LETTERA DI PRESENTAZIONE E MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL ESPLETAMENTO DEL SERVIZIO SOPRA ELENCATO. Il sottoscritto nato a il

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2 SCHEMA DI MANIFESTAZIONE D INTERESSE Spett.le COMUNE DI SANTA LUCIA DI PIAVE Ufficio Lavori Pubblici Piazza 28 ottobre 1918, n Santa Lucia di Piave (TV) PROCEDURA PRESELETTIVA, PER L ESECUZIONE COTTIMO FIDUCIARIO PER LA MANUTENZIONE DELLE STRADE ASFALTATE COMUNALI E LAVORI DI NATURA EDILE PER IL MANTENIMENTO DEL PATRIMONIO COMUNALE: PERIODO DAL AL LETTERA DI PRESENTAZIONE E MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL ESPLETAMENTO DEL SERVIZIO SOPRA ELENCATO Il sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale) dell impresa (nome società) con sede legale in Via sede operativa in Via Partita Iva Telefono Fax Recapito per la corrispondenza INAIL Codice Ditta Posizioni assicurative territoriali INPS - matricola azienda INPS - Sede competente CASSA EDILE - codice ditta CASSA EDILE. Sede competente C.C.N.L. applicato (barrare con una X): O Edile Industria O Edile Piccola media Impresa O Edile Cooperazione O Edile Artigianato O Altro non edile Numero dipendenti assunti: CHIEDE Che l impresa dal medesimo rappresentata venga inserita nell elenco delle imprese che l Amministrazione inviterà alla gare d appalto avente ad oggetto l esecuzione del Cottimo fiduciario relativo alla MANUTENZIONE DELLE STRADE ASFALTATE COMUNALI E LAVORI DI NATURA EDILE PER IL MANTENIMENTO DEL PATRIMONIO COMUNALE: PERIODO DAL AL , da affidarsi mediante il sistema della procedura negoziata ai sensi del Decreto Legislativo n. 163/2006. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR N. 445/2000, per le ipotesi di dichiarazioni mendaci

3 (scegliere e barrare con una X la voce di propria competenza:) DICHIARA 1) di essere adeguatamente qualificato e a tal fine allega copia conforme, ai sensi delle vigenti legge, dell attestazione SOA (CATEGORIA PREVALENTE OG3) o in alternativa la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui al d.p.r , n. 445 e successive modificazioni contenente gli elementi di cui all art. 90 del d.p.r. 207/2010 ; 2) che l impresa è iscritta al n. del Registro delle Imprese della competente C.C.I.A.A. sede di ; 3) che i legali rappresentanti, soci, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, ed i direttori tecnici dell impresa sono: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza e carica ricoperta all interno dell impresa) 4) (scegliere e barrare con una X e ove richiesto, compilare la voce di propria competenza:) che non vi sono soggetti sostituiti e/o cessati nel triennio precedente la presente istanza; che i soggetti sostituiti e/o cessati nel triennio precedente la presente istanza, sono i seguenti: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza e carica ricoperta all interno dell impresa) 5) l inesistenza delle situazioni indicate al comma 1 lettere a), d), e), f), g), h), i), m) dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006; 6) l inesistenza nei propri confronti e nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto 3) delle situazioni di cui al comma 1, lettere b) e c) dell.art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006; 7) che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto 3), negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; 8) che l impresa non ha in corso una procedura di emersione di cui all art. 1-bis comma 14, della Legge

4 n. 383/2001 e successive modifiche; 9) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, assistenziali ed assicurativi a favore dei lavoratori, ovvero per sé medesimo se trattasi di impresa artigiana senza dipendenti, secondo la legislazione vigente; 10) che l impresa (scegliere e barrare con una X e ove richiesto, compilare la voce di propria competenza:) non si trova con nessuna impresa in situazione di controllo diretto come controllante o come controllato, ai sensi dell art del codice civile; si trova in situazione di controllo diretto come controllante o come controllato ai sensi dell art del codice civile con le seguenti imprese: (specificare denominazione, ragione sociale e sede - eventualmente allegare elenco a parte): 11) che l impresa (scegliere e barrare con una X la voce di propria competenza) ha ottemperato al disposto della Legge 12 marzo 1999 n. 68 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla Legge 12 marzo 1999 n.68 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio ) di aderire ai seguenti Consorzi Stabili di cui all art. 34, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 (indicare ragione sociale, sede legale e partita IVA - eventualmente allegare elenco a parte): 13) di essere componente dei seguenti Consorzi ordinari di concorrenti di cui all.art. 34, comma 1, lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006 (indicare ragione sociale, sede legale e partita IVA - eventualmente allegare elenco a parte): 14) (in caso di richiesta da parte di Consorzi Stabili di cui all art. 34, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006) elenca gli aderenti al consorzio (indicare ragione sociale, sede legale e partita IVA - eventualmente allegare elenco a parte): 15) (in caso di richiesta da parte di Consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006) elenca i componenti del consorzio (indicare ragione sociale, sede legale e partita IVA. eventualmente allegare elenco a parte):

5 16) di possedere la capacità tecnica e professionale da dimostrare secondo la tabella sotto riportata; Capacità tecnica e professionale (Art. 41 e 42 del codice dei contratti) La capacità tecnica e professionale dovrà essere dimostrata mediante dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui al d.p.r , n. 445 e successive modificazioni contenente gli elementi di cui agli artt. 41 e 42 del D.lgs. 163/2006, ed in particolare: o ATTESTAZIONE SOA PER LA CATEGORIA OG3 IN CORSO DI VALIDITA ; In alternativa (ART. 90 d.p.r. n.207/2010): o Dichiarazione concernente il fatturato globale d impresa e l importo relativo ai servizi nel settore della gara realizzati negli ultimi CINQUE esercizi; o Elenco dei principali lavori negli ultimi CINQUE anni antecedenti la data della lettera di invito con importo degli stessi (possibilmente non inferiori all importo del contratto da stipulare), con l indicazione inoltre delle date, dei destinatari, pubblici o privati, dei servizi: se trattasi di lavori eseguiti a favore di Amministrazioni o enti pubblici esse sono provate da certificati rilasciati e vistati dalle amministrazioni. Se trattasi di lavori prestati a privati, quest ultimi dovranno dichiarare l effettiva e corretta prestazione eseguita con allegata copia della relativa fattura commerciale; o Dichiarazione del costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al quindici per cento dell importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando; o Indicazione dell attrezzatura, il materiale e l equipaggiamento tecnico di cui la ditta disporrà per eseguire i lavori in appalto; SE CI SONO PARTI DELLO SCHEMA CHE NON RIGUARDANO L IMPRESA RICHIEDENTE, POSSONO ESSERE CANCELLATE CON UNA RIGA OBLIQUA. Si allegano i seguenti documenti: 1) ATTESTATO SOA PER LA CATEGORIA OG3, o in alternativa la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui al d.p.r , n. 445 e successive modificazioni contenente gli elementi di cui all art. 90 del d.p.r. n. 207/2010, come precisato al precedente punto n 16); Data Timbro e Firma

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