MODULO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE D'INTERESSE. (Allegato 1 all invito)

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1 INVITO A PRESENTARE MANIFESTAZIONI DI INTERESSE PER LA PROMOZIONE DELLE CAPACITÀ INNOVATIVE E IMPRENDITORIALI DEGLI STARTUPPER PIACENTINI NELL'AMBITO DELLE AZIONI DI ANIMAZIONE DI PIAZZETTA PIACENZA PRESSO L ESPOSIZIONE UNIVERSALE EXPO MILANO 2015 MODULO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE D'INTERESSE (Allegato 1 all invito) 1

2 MODULO DI DOMANDA ALLEGATO 1 Spett.le PIACENZA EXPO S.p.A. Via Medardo Tirotti Piacenza OGGETTO: Invito a presentare manifestazioni di interesse per la promozione delle capacità innovative e imprenditoriali degli startupper piacentini nell'ambito delle azioni di animazione di Piazzetta Piacenza presso l esposizione universale Expo Milano 2015 Con la presente domanda, il sottoscritto CHIEDE La disponibilità a partecipare all animazione di Piazzetta Piacenza a EXPO Milano 2015 compilando il modulo di candidatura. DICHIARA - Di accettare le disposizioni indicate nell invito; - Di essere disponibile ad accettare tutte le istruzioni, adempimenti e circolari che saranno via via resi disponibili da Piacenza Expo 2015 e Expo SPA per regolamentare la partecipazione all Esposizione; Luogo e Data... Firma del legale rappresentante o referente dell idea d impresa... (La domanda deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, del documento di identità valido del sottoscrittore) Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi dell articolo 23 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, si esprime il libero ed informato consenso al trattamento dei dati personali della predetta azienda. Luogo e Data... Firma del legale rappresentante o referente dell idea d impresa... Titolare e Responsabili del trattamento Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è Piacenza EXPO S.p.A., con sede legale in via Medardo Tirotti Piacenza. 2

3 Modulo di candidatura Il presente modulo è rivolto a tutti coloro che intendano rispondere all invito per la presentazione di manifestazioni di interesse per la promozione delle capacità innovative e imprenditoriali degli startupper piacentini nell'ambito delle azioni di animazione di Piazzetta Piacenza presso l esposizione universale Expo Milano L'invio del presente modulo implica la candidatura al bando. Con la candidatura all'iniziativa il partecipante si impegna ad accettare senza riserve il Regolamento della competizione e le relative integrazioni e/o modifiche che verranno pubblicate sul sito La data di scadenza per la presentazione della candidatura, secondo le modalità stabilite dal Regolamento all art 7, è prevista per le ore 12:00 del 25 agosto Il modulo si compone di 2 sezioni: 1. anagrafica e contatti 2. descrizione dell idea imprenditoriale Modulo (I campi contrassegnati con * sono obbligatori) Referente dell idea d impresa/start up *Nome/ Cognome *Indirizzo di residenza *Domicilio Numero civico, via, codice postale, città, nazione. Numero civico, via, codice postale, città, nazione *Telefono * Cittadinanza *Data di nascita *Sesso *Codice Fiscale 3

4 Dati della startup (in caso di impresa costituita) (I campi contrassegnati con * sono obbligatori) *Ragione sociale *Natura giuridica dell impresa *Data di costituzione Capitale sociale Camera di Commercio di iscrizione al registro delle imprese Data di iscrizione Numero di iscrizione Codice Istat riferito all attività principale *Indirizzo sede legale Numero civico, via, codice postale, città, nazione *C.F. / P.IVA *Telefono Sito web * PEC (Posta Elettronica Certificata) o indirizzo * Nome e cognome del legale rappresentante dell impresa * C.F. del Legale Rappresentante NOME DEL PROGETTO DESCRIZIONE DELL IDEA IMPRENDITORIALE EVIDENZIANDONE L ASPETTO INNOVATIVO E QUALI BISOGNI SODDISFA. (max 1000 caratteri) 4

5 INTENDE USUFRUIRE DI MATERIALE MULTIMEDIALE E/O PROMOZIONALE? (v. art. 1 e 5 dell Invito) SI NO In caso di risposta affermativa, compilare i seguenti campi: 1. MATERIALI MULTIMEDIALI Tipologia Argomento Durata N. Periodo di proiezione (indicativo) 2. MATERIALI PROMOZIONALI Tipologia Argomento Formato N. Periodo di distribuzione (indicativo) Particolari tipologie di attività che si intendono realizzare nell ambito della presenza presso Piazzetta Piacenza devono essere comunicate e concordate preventivamente con l organizzazione. Luogo e Data... Firma del legale rappresentante o referente dell idea d impresa... 5