CIN 2 3: CHE FARE? P Cattani. Centro Ginecologia Oncologica Preventiva ULSS 20 - Verona

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1 CIN 2 3: CHE FARE? P Cattani Centro Ginecologia Oncologica Preventiva ULSS 20 - Verona

2 Istologia: diagnosi e gradi della CIN biopsia cervicale o escissione maturazione cell stratificazione cell anormalità nucleari CIN mitosi proporzione dello spessore di epitelio che mostra alterazioni GRADO CIN

3 CIN1 Buona maturazione con anormalità nucleari minime. Cellule indifferenziate limitate agli strati più profondi (terzo strato) dell epitelio epitelio Figure mitotiche presenti, ma non molto numerose,, e limitate al terzo inferiore dell epitelio epitelio. Modificazioni citopatiche dovute all infezione da HPV possono essere osservate in tutto lo strato dell epitelio epitelio

4 CIN2 modificazioni displastiche ristrette soprattutto alla metà più bassa o ai 2/3 più profondi dell epitelio epitelio anormalità nucleari più marcate rispetto al CIN1 figure mitotiche possono essere presenti su tutta la metà più profonda dell epitelio epitelio

5 CIN3 la differenziazione e la stratificazione possono essere totalmente assenti o presenti solo nel terzo superficiale dell epitelio epitelio anormalità nucleari estese a tutto lo spessore dell epitelio epitelio molte figure mitotiche con forme anomale e per tutto lo spessore dell epitelio epitelio

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7 HPV : STORIA NATURALE Modificazioni epiteliali diverse modalità di comportamento del virus

8 HPV : STORIA NATURALE Infezione latente Il virus persiste nelle cellule basali Si mantiene in poche copie e si divide con la cellula

9 HPV : STORIA NATURALE Infezione produttiva Quando la cellula basale inizia la maturazione e risale negli strati superficiali La regione URR del virus attiva E1 e E2 L hpv si replica in assenza di replicazione cellulare Viene rilasciato in superficie alla morte della cellula

10 Condiloma Clinicamente evidente Biologicamente benigno Infezione produttiva

11 HPV : STORIA NATURALE Infezione non produttiva o persistente Comporta l integrazione del DNAvirale nel genoma della cellula

12 Infezione non produttiva o persistente Comporta l integrazione del DNA virale nel genoma della cellula DNA HPV integrato (distribuito random in siti fragili) L1 URR E6 E7 L integrazione avviene DNA umano DNA umano - Perdita della maggior parte del genoma virale: L2 deputato alla sintesi del capside e alla regolazione di L1 E1 E2 regolatori della riproduzione proteica - Iperfunzione L1: stimolo alla sintesi proteica - Iperproduzione proteine oncogene E6 e E7

13 Infezione non produttiva Clinicamente non evidente Markers molecolari Ruolo nella carcinogenesi

14 HPV E CARCINOGENESI CERVICALE LSIL (CIN1) HSIL (CIN2, CIN3)

15 When to treat? WE HAVE TO TREAT when there is a reasonable expectation that untreated the patient will run the risk of the subsequent development of cancer. Patrick Walker, Viareggio 2006

16 TRATTARE LA CIN 3?

17 NELLA DONNA NON GRAVIDA LA CIN3 VA SEMPRE TRATTATA E L EVIDENZA?

18 LO SFORTUNATO ESPERIMENTO Prof. Herbert Green National Women s Hospital Auckland - Nuova Zelanda South Otago High Scool Cervical Cancer Clinical Team 1966: Approvazione dalla Commissione Medica Ospedaliera to follow adequately diagnosed but untreated lesions indefinitely. to settle the question as to what happens to carcinoma in situ

19 LO SFORTUNATO ESPERIMENTO 127 donne con CIS accertato - 29 cervicocarcinomi (22,8%) (10 su 10 se solo biopsia) - 8 decessi (6,3%) Untreated a minimum of 30% and in reality 80% of women will progress on 10 years to invasive cancer Obstet Gynecol 1984 Lancet Oncol 2008

20 E LA CIN 2?

21 STORIA NATURALE DELLA CIN LESIONE CASI REGRES- PERSIS- PROGRESSIONE SIONE STENZA a CIN 3 a CA Invas. CIN % 32 % 11 % 1 % CIN % 35 % 22 % 5 % CIN % 56 % -- > 12 % Östor, Int J Gynecol Path, 1993

22 ANCHE LA CIN2 DI REGOLA VA SEMPRE TRATTATA CASI PARTICOLARI: -GRAVIDANZA -ADOLESCENTI

23 CHE TRATTAMENTO?

24 CIN 2/3 TRATTAMENTO ESCISSIONALE - PER RICONOSCERE EVENTUALI - CARCINOMI MICROINVASIVI (6-12% DEI CIN 3) - CARCINOMI INVASIVI (2% DEI CIN 3) - PER CONFERMA ISTOLOGICA DELLA RADICALITA DELL ESCISSIONE CONSERVATIVO QUINDI SENZA ALTRI MOTIVI NON SI GIUSTIFICA L ISTERECTOMIA NEL TRATTAMENTO DELLA CIN DI QUALSIASI GRADO COLPOSCOPICAMENTE GUIDATO PER ESSERE RADICALE SULLA LESIONE E CONSERVATIVO SUI TESSUTI SANI

25 ESCISSIONALE

26 CIN 2/3 TRATTAMENTO Notevoli cambiamenti nel tempo Trattamenti demolitivi: Isterectomia Amputazione del collo Trattamenti conservativi: Conizzazione a lama fredda Trattamenti ultraconservativi: Ansa diatermica Laser Radiofrequenza

27 CIN 2/3 TRATTAMENTO Terapia chirurgica ultraconservativa: perché? Aumento della patologia preneoplastica cervicale Diminuzione dell età delle pazienti Innalzamento dell età riproduttiva Diagnosi più precoci Affinamento della tecnica colposcopica Maggiore accuratezza diagnostica (biopsia mirata) Miglioramento della conoscenza della fisiopatologia cervicale

28 CIN 2/3 TRATTAMENTO TRATTAMENTO IDEALE Facilità di esecuzione Efficacia del risultato Qualità del risultato

29 CIN 2/3 TRATTAMENTO FACILITA D ESECUZIONE: Ambulatoriale Anestesia locale Tempi di esecuzione Guida colposcopica Basso costo

30 CIN 2/3 TRATTAMENTO Parametri di valutazione Facilità di esecuzione Crio terapia Radio vaporizz Laser vaporizz Lama fredda Radio chirurgia Laser esciss Ambulatoriale SI SI SI NO SI SI Anestesia locale SI SI SI NO SI SI Rapidità SI/NO SI SI NO SI SI Guida colposcopica NO SI SI NO SI SI Basso costo SI SI NO NO SI NO

31 CIN 2/3 TRATTAMENTO EFFICACIA DEL RISULTATO: Guarire la CIN Eradicare l infezione Interrompere la trasmissione

32 STUDIO SICPCV 2004: TRATTAMENTO DELLA CIN 1293 CIN di tutti i gradi Guarigione a 12 mesi: 1227 = 94,8% Vap. Radiofrequenze 142/145 97,9% Laservaporizzazione: 102/117 87,2% Leep: 784/824 95,1% Laserconizzazione: 199/207 96,1%

33 STUDIO SICPCV 2004: TRATTAMENTO DELLA CIN 921 CIN di alto grado Guarigione a 12 mesi: 884/921 = 95,6% LEEP Laser conizzazione Interventi distruttivi Interventi 738 (80,1%) 168 (18,3%) 15 (1,6%) Guarigioni 717 (97,1%) 159 (94,6%) 8 (53,4%)

34 CIN 2/3 TRATTAMENTO QUALITA DEL RISULTATO: Buona accettabilità Scarse complicanze Preservare la fertilità Facilitare il follow-up Qualità del campione istologico

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37 2 trattamenti escissionali

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39 ISTERECTOMIA

40 CIN 2/3 TRATTAMENTO L ISTERECTOMIA NON GIUSTIFICATA NEL TRATTAMENTO DELLA CIN DI QUALSIASI GRADO SE NON COESISTENTE CON ALTRA PATOLOGIA UTERINA SONO COMUNQUE RICHIESTE - CERTEZZA DIAGNOSTICA PRE INTERVENTO - CONFERMA ISTOLOGICA DELLA RADICALITA DELL INTERVENTO

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42 LA GUIDA COLPOSCOPICA

43 M. R. 29aa CIN2

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45 A. B. 58aa Esiti tratt. CIN3

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51 NON TRATTAMENTO?

52 CIN 2/3 NON TRATTAMENTO IN GRAVIDANZA - aumento del rischio di complicanze intraoperatorie ed ostetriche, - aumentata incidenza di persistenza e ricorrenza della malattia pertanto il trattamento della CIN viene raccomandato solo in caso di sospetto di invasività. IN CORSO DI INFEZIONI GENITALI

53 TRATTAMENTO CON PARTICOLARE CAUTELA

54 CIN 2/3 TRATTAMENTO CON CAUTELA RISCHIO DI STENOSI DEL CANALE CERVICALE: Menopausa Terapia ormonale topica PCO COC

55 CIN 2/3 TRATTAMENTO CON CAUTELA SEE AND TREAT IL SEE AND TREAT NON VIENE RACCOMANDATO PER L ALTA PERCENTUALE DI SOVRA-SOTTO TRATTAMENTI SE NON IN DONNE CON BASSA COMPLIANCE AI PROTOCOLLI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI

56 PER CONCLUDERE

57 CIN 2/3 CONCLUSIONI LA CIN DI ALTO GRADO : - VA TRATTATA IN MODO ESCISSIONALE MA CONSERVATIVO - VA TRATTATA SOTTO GUIDA COLPOSCOPICA - LA CONIZZAZIONE A LAMA FREDDA TROVA OGGI SEMPRE PIU RARA INDICAZIONE - IL SEE AND TREAT DEVE ESSERE IMPIEGATO SOLO IN CASI BEN SELEZIONATI - IN GRAVIDANZA E CONSIGLIABILE IL FOLLOW UP - PARTICOLARE CAUTELA VA POSTA NELLE ADOLESCENTI CON CIN2

58 E PER IL FUTURO? PREVENZIONE NON CHIRURGICA MA MEDICA VACCINO TERAPIA NON CHIRURGICA MA MEDICA VACCINO TERAPEUTICO

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