IL CARCINOMA DEL COLON - RETTO METASTICO TRA RICERCA E PRATICA CLINICA: NUOVI AGGIORNAMENTI

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1 IL CARCINOMA DEL COLON - RETTO METASTICO TRA RICERCA E PRATICA CLINICA: NUOVI AGGIORNAMENTI CAGLIARI CAESAR S HOTEL 10 OTTOBRE 2015 Alessio Cubeddu Manuela Dettori CASO CLINICO N 1 PAZIENTE RAS WT NON RESECABILE ASINTOMATICO

2 ANAMNESI DONNA 62 ANNI CASALINGA COMORBIDITA : Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico Diabete mellito tipo II in trattamento con ipoglicemizzanti orali Dislipidemia

3 DIAGNOSI ONCOLOGICA ESAME ISTOLOGICO: ADENOCARCINOMA

4 LABORATORIO EMOGLOBINA 10,4 g/dl WBC 5,4 x10 3 /µl PLT 344 x10 3 /µ AST 22 UI/l ALT 15 UI/l GAMMA GT 21 UI/l BILIRUBINA TOTALE 0,40 mg/dl LDH 658 UI/L PSEUDOCOLINESTERASI 8237 UI/L CREATININEMIA 0,79 mg/dl AZOTEMIA 39 mg/dl CEA 417 ng/ml CA U/ml

5 STADIAZIONE TC TORACE ADDOME PELVI con mdc: lesione eteroplasica parzialmente stenosante del sigma; a livello epatico lesione in S2 di 32 mm; lesione in S8 di 35 mm, lesione in S7 di 36 mm e lesione in subglissoniana di 13 mm; a livello toracico multiple formazioni nodulari (max 15 mm) di verosimile natura ripetitiva

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9 PROFILO MOLECOLARE Analisi Mutazionale geni RAS esteso e BRAF: RAS Wild Type BRAF Wild type

10 SOMMARIO CLINICO CARATTERISTICHE PAZIENTE 1.Giovane (età <70 anni) 2.Comorbidità ben controllate farmacologicamente 3.PS=0-1 PREFERENZE PAZIENTE Si affida ai medici nella scelta del programma terapeutico CARATTERISTICHE TUMORE 1.RAS Wild Type, BRAF Wild type 2. Tumore in sede, non disturbi di transito 3.Metastasi a livello epatico e polmonare 4.Malattia non resecabile 5.Carico limitato di malattia

11 Quale obiettivo terapeutico si pone per un paziente come quellopresentato? QUESTION 1 Downsizing delle metastasi per consentire chirurgia secondaria con intento curativo Prolungamento della sopravvivenza al fine di cronicizzare la malattia nonostante la non resecabilità Prevenzione della progressione della malattia e prolungamento della sopravvivenza con minimo carico di trattamento

12 LINEE GUIDA ESMO 2014 Van Cutsem E et al, Ann Oncol 2014

13 QUESTION 2 Quale terapia di I a linea scegliereste, tenuto conto delle condizioni generali del paziente e delle caratteristiche del tumore? Doppietta +/- anti-egfr Tripletta +/- Bevacizumab Doppietta +/- Bevacizumab Monoterapia +/- Bevacizumab

14 CALGB SWOG Lenz H et al, Ann Oncol 2014

15 QUESTION 3 In uno schema doppietta + biologico quale ritenete sia il partner migliore da associare al biologico in I a linea (paziente chemo-naive)? FOLFIRI FOLFOX

16 FOLFOX o FOLFIRI Tournigand C et al., J Clin Oncol 2004 e nell epoca dei biologici? CALGB 80405, ASCO-ESMO 2014

17 TERAPIA I a LINEA La paziente viene avviata a chemioterapia di I a linea secondo schema FOLFIRI + BEVACIZUMAB, di cui si programmano 6 cicli e successiva ristadiazione. Markers basali: CEA= 417 ng/ml Ca 19-9= 2021 UI/ml

18 RISTADIAZIONE Dopo 6 cicli: TC TORACE-ADDOME-PELVI con mdc: SD RECIST (millimetrica riduzione dimensionale delle note lesioni epatiche e polmonari) Progressivo calo dei markers

19 CEA ng/ml giorni

20 Ca U/ml giorni

21 DECISIONE La paziente ha ben tollerato il trattamento e mantiene un buon ECOG PS. Viene eseguita valutazione multidisciplinare con parere contrario su debulking del tumore primitivo per cui prosegue trattamento secondo medesimo schema per 6 ulteriori cicli.

22 RISTADIAZIONE Dopo 12 cicli totali: TC TORACE-ADDOME-PELVI con mdc: rispetto al controllo precedente il quadro clinico appare sostanzialmente sovrapponibile Markers in lieve ulteriorecalo: CEA= 220 ng/ml Ca 19-9= 715 U/ml

23 DECISIONE Considerata la stabilità di malattia e il numero di cicli eseguiti, si depotenzia il trattamento chemioterapico: viene sospeso l irinotecan e la paziente prosegue la chemioterapia di mantenimento con Fluorofolati e Bevacizumab. Si programma rivalutazione strumentale a 3 mesi.

24 RISTADIAZIONE Dopo 6 cicli di mantenimento: TC TORACE-ADDOME-PELVI con mdc: incremento dimensionale delle note metastasi epatiche (in S2 mm 37 vs 32, in S8 mm 41 vs 29, in S5 subglissoniana mm 30 vs 13, in S7 mm 49,5 vs 35). Comparsa di nuove lesioni polmonari. PD

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26 SCENARIO CLINICO TERAPIA DI I a LINEA FOLFIRI + Bevacizumab: 6 mesi TERAPIA DI MANTENIMENTO 5FU/Leucovorin + Bevacizumab: 3 mesi Pz WT ECOG PS= 0-1 PFS = 9 MESI

27 QUESTION 4 Quale schema terapeutico adottereste in considerazione della progressione di malattia, della precedente linea di trattamento eseguita e delle invariate condizioni cliniche della paziente? FOLFOX +/- Bevacizumab Doppietta +/- anti-egfr

28 CONTINUUM OF CARE Van Cutsem E et al, Ann Oncol 2014

29 TML TRIAL Bennouna J et al, Lancet Oncol 2013

30 TERAPIA II a LINEA La paziente viene avviata a trattamento di II a linea secondo schema mfolfox + Bevacizumab di cui pratica 4 soli cicli Per quadro occlusivo intestinale da compressione estrinseca la paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico di resezione rettocolica anteriore

31 RISTADIAZIONE TC TORACE-ADDOME-PELVI con mdc post operatoria: incremento dimensionale del 20% di pressoché tutte le lesioni epatiche. Presenza di alcune tumefazioni linfonodali in sede paracavale dx. Stabili le lesioni polmonari. PD

32 SCENARIO CLINICO TERAPIA DI I a LINEA FOLFIRI + Bevacizumab: 6 mesi TERAPIA DI MANTENIMENTO 5FU/Leucovorin + Bevacizumab: 3 mesi Pz WT ECOG PS= 1 Piastrinopenia G1 Anemia G1 Preferenze della pz TERAPIA DI II a LINEA FOLFOX + Bevacizumab: 2 mesi

33 TERAPIA III a LINEA La paziente viene avviata a trattamento di III a linea con Panitumumab in monoterapia. A novembre in programma TC di ristadiazione.

34 TAKE-HOME MESSAGES La scelta della I a linea di trattamento è fondamentale nel determinare l intera strategia terapeutica. La caratterizzazione molecolare RAS e BRAF influenza le nostre scelte ma la valutazione clinica globale resta un punto fisso da cui non si può prescindere.

35 GRAZIE PER L ATTENZIONE