Informativa rivolta ai pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico per cisti e/o fistola sacro-coccigea

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1 Informativa rivolta ai pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico per cisti e/o fistola sacro-coccigea Il presente documento ha lo scopo di informarla e di fornirle, in maniera il più possibile semplice e comprensibile, tutte le notizie circa la sua patologia e l intervento proposto. Questa informativa dovrà essere da Lei firmata per ricevimento e successivamente consegnata al momento del ricovero e costituirà prova di avvenuta informazione a Lei dovuta.

2 Gentile Sig./Sig.ra......, nato/a il.. in rapporto al suo stato clinico, descritto nel referto della visita specialistica a cui è stato/a sottoposto/a, Le è stato proposto di sottoporsi ad una procedura di.. Scopo del presente modulo è quello di informarla sul tipo di procedura a cui sarà sottoposto/a e sui potenziali rischi o benefici della procedura di, a cui è stata posta indicazione dopo gli accertamenti diagnostici da Lei eseguiti. La invitiamo inoltre dopo aver letto questa informativa a porre ai medici della Struttura presso cui è ricoverato/a tutte le domande che ritiene opportuno per ottenere una spiegazione soddisfacente. Ciò premesso, la invitiamo a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto che corrisponde, peraltro, a quanto ampiamente spiegato a voce. ******************** Informazioni generali La cisti sacro-coccigea (o pilonidale) è dovuta ad anomalie di crescita dei peli con dilatazione dei follicoli piliferi e conseguenti fenomeni di infezione batterica che sono causa della formazione di tragitti fistolosi multipli, con fuoriuscita di pus a distanza dalla cisti. Le cisti e/o fistole pilonidali rappresentano una patologia comune, difficile da trattare in maniera definitiva e gravata da un alta percentuale di ricadute. Informazioni per il Paziente L intervento chirurgico consiste nell escissione (= asportazione chirurgica) della cisti e dei tragitti fistolosi, con ampia asportazione di tessuto circostante (sano), sia sui margini laterali, sia in profondità (fino alla fascia presacrale). In questo modo si viene a creare una vasta cavità residua, i cui margini devono essere suturati a tutto spessore (cute, sottocute e fascia presacrale). In alternativa, può essere utile lasciare aperta la ferita e attendere la guarigione spontanea (cosiddetta per seconda intenzione ), provvedendo a ripetute medicazioni. In presenza di una cisti ascessualizzata (= ripiena di materiale infetto), è necessario in un primo tempo procedere a un incisione di drenaggio (per svuotare la cisti dal suo contenuto), riservando eventualmente, a una fase successiva, l intervento di asportazione radicale. L intervento avverrà in anestesia loco-regionale (mediante iniezione di anestetico in regione lombosacrale) associata, se necessario, a sedativi, ma che in alternativa ed in situazioni particolari, può essere impiegata l anestesia generale. Il ricovero può durare da 24 ore a 2-3 giorni in ragione del tipo di anestesia praticata e della sintomatologia dolorosa che viene in genere controllata con l assunzione dei comuni antidolorifici. Benefici che si intendono raggiungere con la procedura Una chirurgia (spesso in più tappe) che controlli/curi la fistola e/o la cisti. Procedure alternative possibili E estremamente raro che una fistola guarisca senza una chirurgia e al momento non ci sono alternative non chirurgiche a questo trattamento consigliato.

3 Rischi seri o frequenti Sono compresi i rischi della chirurgia in generale ed i rischi specifici associati con la chirurgia in questione ed i rischi dell anestesia (questi verranno discussi in maggiori dettagli dagli anestesisti). Rischi generici L' intervento comporta i rischi comuni a tutti gli interventi chirurgici, legati al tipo di anestesia, all'età del Paziente e alle sue condizioni generali. complicanze generiche (a carico di cuore, polmoni, reni, fegato, cervello, trombosi venose profonde, ecc) possono verificarsi, soprattutto in soggetti particolarmente anziani e/o con importanti malattie d organo (coronaropatie, insufficienza renale o epatica o respiratoria) o sistemiche (diabete, dismetabolismi, defedamento), così come in corso o dopo qualunque manovra anestesiologica, chirurgica, farmacologica. Rischi specifici Sia il trattamento chirurgico con sutura sia il trattamento con sutura per seconda intenzione sono gravati dalla possibilità di sanguinamento, infezioni, recidive ed esiti cicatriziali. Il trattamento con guarigione per seconda intenzione è disagevole, poiché richiede numerose medicazioni ambulatoriali, con lunghi tempi di cicatrizzazione della ferita (fino a 2-4 mesi). Altre complicanze possibili sono: È stata/o informata/o sulla incidenza che hanno queste complicanze e che questa può comunque essere aumentata dalla/e malattia/e associata/e da cui è affetta/o ( ). Le è stato anche spiegato come la chirurgia, benché eseguita con tecnica rigorosa, non possa considerarsi esente da rischi. Dato il grado patologico della Sua malattia il trattamento medico, anziché chirurgico, non è risolutivo ma solo paliativo.

4 È stata/o informata/o che, presentandosi la necessità di salvarsi da un pericolo imminente non altrimenti evitabile e/o da un danno grave alla Sua persona, o se si constatassero delle difficoltà ad eseguire l intervento chirurgico con la tecnica propostale, verranno poste in atto tutte le pratiche che i Sanitari curanti riterranno idonee a scongiurare o limitare tale pericolo e, comunque, a portare a termine l intervento chirurgico nella migliore sicurezza, ove necessario anche modificando il programma terapeutico prospettatole. La informiamo del fatto che l Istituto di cura dove sarà eseguito l intervento chirurgico, come previsto dai requisiti regionali di autorizzazione e accreditamento richiesti per trattare le patologie a Lei riscontrate, è dotato di adeguati dispositivi, macchinari, strumenti e strutture per la pronta rianimazione del paziente, ma non è dotato di struttura autonoma di terapia intensiva post operatoria ed è bensì collegato al sistema di risposta all emergenza/urgenza previsto dal Servizio Sanitario Regionale (sistema di allerta 118); pertanto La informiamo del fatto che, in alcune circostanze, l assistenza intensiva potrebbe essere intrapresa presso la Clinica e proseguita presso altre e diverse strutture sanitarie, pubbliche e/o private. ***************** Il presente documento ha lo scopo di informarla e di fornirle, in maniera il più possibile semplice e comprensibile, tutte le notizie circa la sua patologia e circa l intervento da me proposto. Mio dovere è di illustrarlo fornendo ogni più ampia e chiara informazione necessaria alla sua comprensione ed accertarmi che Lei abbia ben compreso quanto viene sottoposto alla Sua attenzione ed alla finale sottoscrizione. E importante che lei ritenga le spiegazioni fornite esaurienti e chiare ed in particolare che abbia ben presente quanto Le viene proposto per ottenere un trattamento terapeutico appropriato, con indicati i benefici ed i possibili rischi, così da consentirle una volontaria e consapevole decisione in merito. Resto comunque a Sua disposizione, anche telefonicamente (0131/29461), per dirimere qualsiasi dubbio o per fornire ulteriori informazioni che si rendessero necessarie dopo una più approfondita rilettura del documento. ALESSANDRIA, lì... Il Chirurgo (Nome Cognome leggibile e firma)... per ricevuta della nota informativa... Io sottoscritto

5 Autorizzo Non Autorizzo l utilizzo dei tessuti e/o organi che mi sono stati eventualmente asportati durante il trattamento al fine di formulare una diagnosi isto-patologica o per procedure finalizzate al miglioramento delle conoscenze in campo scientifico; Acconsento Non Acconsento a che, nel corso di procedure diagnostiche e/o terapeutiche, vengano eseguite riprese filmate e/o fotografiche da poter utilizzare in ambito medico per il miglioramento delle conoscenze scientifiche, nel completo rispetto della legge sulla privacy., lì.

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