A.C.N. SPECIALISTICA AMBULATORIALE ED ALTRE PROFESSIONALITA' GRADUATORIE DOMANDE REQUISITI.

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1 A.C.N. SPECIALISTICA AMBULATORIALE ED ALTRE PROFESSIONALITA' GRADUATORIE DOMANDE REQUISITI. - Il professionista, medico specialista, il medico veterinario e delle altre professionalità sanitarie di cui al presente Accordo, che aspiri a svolgere la propria attività professionale nell'ambito delle strutture del SSN, in qualità di sostituto o incaricato, deve inoltrare, entro e non oltre il 31 gennaio di ciascun anno - a mezzo raccomandata A/R o mediante consegna diretta al competente ufficio del Comitato zonale nel cui territorio di competenza aspiri ad ottenere l'incarico - apposita domanda redatta come da allegati. Sono fatte salve diverse determinazioni definite dalla Regione. - Qualora l azienda comprenda comuni di più province la domanda deve essere inoltrata al Comitato zonale della provincia in cui insiste la sede legale dell'azienda. -La domanda deve contenere le dichiarazioni, rese ai sensi del D.P.R. n.445/00, atte a provare il possesso dei titoli professionali conseguiti fino al 31 dicembre dell anno precedente elencati nella dichiarazione stessa. -Alla scadenza del termine di presentazione della domanda di inserimento nella graduatoria, pena la nullità della domanda stessa e di ogni altro provvedimento conseguente, l'aspirante deve possedere i seguenti requisiti: a) essere iscritto all'albo professionale; a1) possedere il diploma di laurea in medicina e chirurgia, odontoiatria e protesi dentaria, medicina veterinaria, psicologia, scienze biologiche, chimica, ovvero la laurea specialistica della classe corrispondente; b) possedere il titolo per l'inclusione nelle graduatorie delle branche principali della specialità medica, veterinaria o della categoria professionale interessata Il titolo è rappresentato dal diploma di specializzazione in una delle branche principali della specialità. Per la branca di odontostomatologia è titolo valido per l'inclusione in graduatoria anche l'iscrizione all'albo professionale degli Odontoiatri di cui alla legge n. 409/85. Il titolo di specializzazione in psicoterapia,riconosciuto ai sensi degli articoli 3 e 35 della legge 18 febbraio 1989, n. 56, come equipollente al diploma rilasciato dalle corrispondenti scuole di specializzazione universitaria, deve intendersi valido in riferimento allo psicologo per la disciplina di psicologia ed al medico o allo psicologo per la disciplina di psicoterapia.

2 Al Comitato Zonale Specialistica Ambulatoriale Asl1 Imperiese Via Aurelia 97 BUSSANA DI SANREMO (IM) DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA Specialisti Ambulatoriali, Veterinari e altre professionalità (Biologi, Chimici, Psicologi) art. 21 dell'accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici specialisti ambulatoriali, i veterinari e le altre professionalità (Biologi, Chimici, Psicologi) Il sottoscritto Dott... nato a...(prov...) il... M F Codice Fiscale... Comune di residenza...(prov...) Via...n..Cap... telefono... Recapito professionale nel Comune di ( prov ) Via n..cap telefono Chiede di essere incluso nella graduatoria -secondo quanto previsto dall Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici specialisti ambulatoriali, medici veterinari ed altre professionalità (Biologi, Chimici, Psicologi), ex art. 8 del D. L.vo n.502/92 e successive modificazioni di...per i medici specialisti ed odontoiatri di per i medici veterinari AREA A AREA B AREA C (barrare l Area che interessa) di per i biologi di per i chimici di per gli psicologi (disciplina di psicologia o psicoterapia) a valere per l anno 2016 ottenere incarico. relativa alla Provincia di Imperia nel cui ambito territoriale intende A tale fine acclude alla presente la seguente documentazione: a) autocertificazione informativa b) n documenti relativi ai titoli in suo possesso, valutabili ai fini della graduatoria predetta e specificati nel prospetto interno.

3 Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso: la propria residenza il domicilio sottoindicato: c/o..comune Provincia. Via.n.CAP. Data..Firma per esteso. Avvertenze importanti - I documenti comprovanti il possesso dei titoli dichiarati devono essere in regola con le norme sull imposta di bollo e le disposizioni di legge vigenti. -Ai fini dell attribuzione del relativo punteggio, la documentazione allegata deve essere tale da poterne consentire la valutazione e non si terrà conto di quella dalla quale non è possibile dedurre i dati di valutazione o di quella mancante rispetto a quanto dichiarato dall aspirante. -Se la domanda è presentata personalmente al competente ufficio del Comitato Zonale, la firma deve essere apposta all atto della sua presentazione, avanti al dipendente addetto a riceverla. Se, viceversa, la domanda è presentata da un terzo o inviata per posta, deve essere già sottoscritta dall'interessato ed accompagnata dalla fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.

4 AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA Il sottoscritto Dott..... nato a...(prov...)il... M F Codice Fiscale.. Comune di residenza...(prov...) Via...n..Cap... telefono... Recapito professionale nel Comune di ( prov ) Via...n..Cap telefono Dichiara, ai sensi e agli effetti dell art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n di possedere il diploma di laurea (DL) ovvero la laurea specialistica (LS) della classe corrispondente in... (medicina e chirurgia o odontoiatria e protesi dentaria, o medicina veterinaria, o biologia, o chimica, o psicologia) con voto.../110 (DL)../100 (LS) conseguito/a presso l Università di... in data di essere abilitato all esercizio della professione di... (medico chirurgo o odontoiatra, o medico veterinario, o biologo, o chimico, o psicologo) nella sessione... presso l Università di di essere iscritto all Albo professionale... (dei medici chirurghi o degli odontoiatri, o dei veterinari, o dei biologi, o dei chimici, o degli psicologi) presso l Ordine provinciale /regionale di... dal di essere in possesso delle seguenti specializzazioni: in...conseguita il... presso l Università di... con voto... in... conseguita il... presso l Università di... con voto... in... conseguita il... presso l Università di... con voto... in... conseguita il... presso l Università di... con voto di avere / non avere (1) subito provvedimenti disciplinari da parte delle competenti Commissioni di Disciplina previste dall attuale o dai precedenti Accordi. Di essere / non essere (1) soggetto ad alcun provvedimento restrittivo di natura disciplinare comminato dall Ordine In caso affermativo, specificare il provvedimento disciplinare: di essere nella seguente posizione : a) avere / non avere (1) un rapporto di lavoro subordinato presso qualsiasi ente pubblico o privato con divieto di libero esercizio professionale b) svolgere / non svolgere (1) attività di medico di medicina generale convenzionato c) essere / non essere (1) iscritto negli elenchi dei medici pediatri di libera scelta

5 d) esercitare / non esercitare (1) la professione medica con rapporto di lavoro autonomo retribuito forfetariamente presso enti o strutture sanitarie pubbliche o private non appartenenti al Servizio sanitario nazionale e che non adottino le clausole normative ed economiche dell Accordo Collettivo Nazionale e) operare / non operare (1) a qualsiasi titolo in case di cura convenzionate o accreditate con il S.S.N. ( in caso affermativo, indicare l Azienda..) f) svolgere / non svolgere (1) attività fiscali per conto di Aziende (in caso affermativo indicare l'azienda...) g) essere / non essere (1) titolare di un rapporto convenzionale disciplinato dal D.P.R. n. 119/88 e successive modificazioni o di apposito rapporto instaurato ai sensi dell art. 8, comma 5, del D.Lvo n. 502/92 e successive modificazioni e integrazioni h) essere / non essere (1) proprietario, comproprietario, socio, azionista, gestore, amministratore, direttore, responsabile di strutture convenzionate con il S.S.N., ai sensi del D.P.R. n. 120/88 e successive modificazioni, o accreditate ai sensi dell art. 8 del D.Lvo n. 502/92 e successive modificazioni e integrazioni i) operare / non operare (1) a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti o istituzioni private convenzionate o accreditate con le aziende per l'esecuzione di prestazioni specialistiche effettuate in regime di autorizzazione sanitaria ai sensi dell art. 43 della legge n. 833/78 e dell art. 8-ter del D.L.vo n. 229/99; l) essere / non essere (1) titolare di incarico nei servizi di guardia medica ai sensi del D.P.R. n.292/87 e successive modificazioni o di apposito rapporto instaurato ai sensi dell art. 8 del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni e integrazioni m) percepire / non percepire (1) indennità di rischio in base ad altro rapporto lavorativo (in caso di risposta affermativa indicare il tipo di attività svolta. e la misura dell'indennità percepita...) 7. di avere svolto la seguente attività professionale nella branca o area professionale, come sostituto, incarico provvisorio e a tempo determinato: Branca o area professionale presso (2) ore sett. dal al

6 NOTE (3).. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, afferma che quanto sopra corrisponde al vero. Il sottoscritto dichiara altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del presente procedimento. Data..Firma per esteso (1) cancellare la parte che non interessa (2) Azienda Sanitaria o Istituzione Pubblica che applica le norme del presente accordo (3) spazio utilizzabile qualora non fosse sufficiente quello riservato alle notizie richieste N.B. La presente autocertificazione informativa, con le appropriate modificazioni, è utilizzabile anche per le comunicazioni, ai comitati di cui all art. 24, relative alle modificazioni nel proprio stato di servizio.

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