Reflusso Gastro-Esofageo (RGE)

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1 Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia U.O.C. di Fisiopatologia Chirurgica dell Apparato Digerente (Dir.: Prof. Landino Fei) Malattia da reflusso gastro-esofageo g landino fei Anno accademico 2010 Reflusso Gastro-Esofageo (RGE) Definizione Il RGE è determinato dal passaggio del contenuto gastrico in esofago Acido Pepsina Acidi biliari Enzimi pancreatici Lesioni localizzate dal III inferiore dell esofago fino all ipofaringe i ed all albero lb tracheo-bronchiale scaricato da 1

2 Definizione La Malattia da reflusso gastro-esofageo (mrge) è l insieme dei segni e dei sintomi provocati dal prolungato tempo di contatto tra esofago e materiale refluito Epidemiologia Maggior frequenza nei paesi industrializzati M/F: 2/1 III -V decade di vita scaricato da 2

3 Patogenesi multifattoriale Fattori esofagei Ipotonia del LES Rilasciamenti transitori ed inappropriati del LES Ridotta clearance esofagea Diminuita resistenza della mucosa esofagea Fattori gastrici Ritardato svuotamento gastrico Incoordinazione motoria gastro-duodenale( reflusso duodeno-gastrico) Barriera antireflusso Mantenuta essenzialmente dal corretto funzionamento della muscolatura del LES Tono basale del LES( normale): mmhg Ipotonia basale LES ( <6-8 mmhg): reflusso in conseguenza di aumento della pressione intragastrica Rilasciamenti inappropriati del LES: durano pochi secondi e non sono conseguenti alla deglutizione ( transitori ); ancora oscuri i meccanismi responsabili scaricato da 3

4 LES Lunghezza totale(les-l): L): cm Per i 2/3 in sede sottodiaframmatica e in minima parte (1/3) intratoracica Fattori meccanici di contenzione LES LES addominale con pressione basale maggiore di quella del LES toracico La pressione addominale positiva si somma a quella propria del LES La pressione intratoracica negativa si sottrae a quella propria del LES scaricato da 4

5 Alla fine della sequenza oro-faringo faringo- esofagea della deglutizione, il fondo gastrico si rilascia in modo graduale e prolungato Tale rilasciamento, evidenziato da Code e coll. e definito receptive relaxation, non è altro che l adattamento del fondo gastrico all aumento del contenuto, allo scopo di mantenere la cavità gastrica in condizioni isobariche Ernia Iatale Definizione Risalita dello stomaco in torace attraverso lo iato esofageo con dislocazione toracica dello sfintere esofageo inferiore (I tipo) Non è sinonimo di reflusso gastro-esofageo; esso si verifica solo se il LES è incontinente scaricato da 5

6 Fisiopatologia: attività motoria Peristalsi primaria La peristalsi primaria, indotta dalla deglutizione, costituisce il principale meccanismo di clearance. Nel 50% dei pazienti con reflusso gastro-esofageo vi è una diminuita clearance esofagea Peristalsi secondaria (Clearance esofagea Clearance esofagea) ) Non innescata dalla deglutizione. Attivata dalla presenza di materiale nel lume esofageo. Importante meccanismo accessorio di clearance! Di grande utilità per i reflussi non avvertiti dal paziente, specie durante il sonno Fisiopatologia: fattori protettivi Salivazione:: stimola la deglutizione e la peristalsi primaria; tampona, mediante i bicarbonati, il materiale acido refluito Tipo di decubito: ortostatismo-gravità Barriera mucosa esofagea Fattori pre-epiteliali: : muco e bicarbonati Fattori epiteliali: : membrane cellulari, giunzioni intercellulari, metabolismo cellulare Fattori post-epiteliali ( flusso ematico sottomucoso e meccanismi di equilibrio acido/base) scaricato da 6

7 Fisiopatologia: fattori aggressivi Acido cloridrico i e pepsina Acidi biliari: : in ambiente acido, specie se coniugati, hanno proprietà detergenti con conseguente aumento della permeabilità mucosa ed incremento della retrodiffusione idrogenionica Acidi biliari ed enzimi pancreatici: : da soli sono responsabili di esofagite in pazienti con acloridria o gastrectomia totale Alcune sostanze lesive: : alcool e FANS Sintomi esofagei Tipici Atipici Altri Pirosi Rigurgito Dolore rts Eruttazioni Disfagia Scialorrea Singhiozzo scaricato da 7

8 Sintomi extraesofagei ORL Disfonia Faringite Laringite Raucedine Tosse stizzosa Vellichio faringo- laringeo Pneumologici Tosse cronica Asma Polmonite da aspirazione Endoscopia Valutazione del danno mucoso (esofagite) Identificazione del giunto esofago-gastrico gastrico rispetto allo iato Esclusione di patologie associate esofago-gastriche gastriche Follow up di esofagiti di grado severo ed Esofago di Barrett Valutazione stenosi Prelievi bioptici (istologia) scaricato da 8

9 Endoscopia Classificazione di Los Angeles Esofagite di grado A: una o più erosioni di lunghezza < 0,5 mm Esofagite di grado B: presenza di almeno una erosione di lunghezza > 0,5 mm Esofagite di grado C: presenza di almeno un erosione continua tra le estremità di due o più pliche mucose, ma non in modo circonferenziale Esofagite di grado D: erosioni mucose circonferenziali Endoscopia scaricato da 9

10 Endoscopia Endoscopia scaricato da 10

11 Endoscopia Limiti iti della metodica Fornisce informazioni solo di carattere anatomo-istologico della malattia ma non ci dà informazioni sullo stato funzionale Ernia Iatale:tipologia Radiologia Alterazioni del disegno mucoso: erosioni, ulcerazioni, nodularità della mucosa, deformazione delle pliche Stenosi Rapporti anatomici i giunzione i n E-G: malposizione cardiotuberositaria, esofago corto RGE? Studio post-operatorio scaricato da 11

12 Radiologia Radiologia scaricato da 12

13 Radiologia Radiologia scaricato da 13

14 Radiologia Manometria Anomalie del LES Rilasciamenti sfinteriali transitori ed inappropriati Ipotonia Anomalie del corpo Alterazioni attività peristaltica Ridotta ampiezza delle onde propulsive Aumento peristalsi inefficace Alterazione peristalsi secondaria scaricato da 14

15 Indicazioni limitate: Manometria Determinazione i distanza LES dalle narici i (posizionamento elettrodi ph-metria) Escludere altri disturbi funzionali nei pazienti candidati alla terapia chirurgica (aperistalsi) Nelle forme croniche documenta la severità delle alterazioni motorie Pressione del LES < 5-6 mm Hg Grave deficit peristalsi Cattivi risultati con terapia medica Terapia Chirurgica ph-metria esofagea di 24 ore. Come? Stile di vita abituale Diario Analisi dati scaricato da 15

16 Perché la ph-metria esofagea? Discrimina il reflusso fisiologico (valori normalità ) da quello patologico Test dinamico (monitoraggio di 24 ore) Sensibilità - Specificità Variazioni del ph esofageo durante l intero ciclo circadiano scaricato da 16

17 ph-metria esofagea di 24 ore AUTORE SENSIBILITA SPECIFICITA Johnson(1974) 84% 100% Stanciu(1977) 90% 100% DeMeester(1980) 88% 73% Galmiche(1980) 86% 100% Euler(1981) 96% 100% Jamieson(1982) 96% 100% Schlesinger(1985) 47% 53% Johnsson(1987) 87% 97% Pujol(1988) 94% 100% Klauser(1989) 71% 59% Ghillebert(1995) 95% 88% ph-metria esofagea di 24 ore RGE acido: definizione Caduta del valore del ph endoesofageo al di sotto di 4 scaricato da 17

18 ph-metria esofagea di 24 ore Parametri % tempo con ph<4 nelle 24 ore %tempo con ph<4 in ortostatismo %tempo con ph<4 in clinostatismo N totale reflussi nelle 24 ore N reflussi > 5 min Durata del reflusso più lungo (min) Durata media reflusso (durata/n reflussi) Clearing Indice reflusso (reflussi/ora) scaricato da 18

19 ph-metria esofagea di 24 ore Patterns reflusso patologico Reflussori ortostatici Reflussori clinostatici Reflussori biposizionali i i (orto-clinostatismo) Tracciato esofageo normale (% tempo totale ph<4=1.3) scaricato da 19

20 Tracciato esofageo patologico (% tempo totale ph<4=5.8) Tracciato esofageo patologico (% tempo totale ph<4=28) scaricato da 20

21 Correlazione sintomo-reflusso EGDS normale e ph-metria normale:symptom Index(SI) > 50% ph-metria esofagea di 24 ore. Quando? Indicazioni (1) Nei pazienti con sintomi tipici di RGE con esame endoscopico negativo Dopo sospensione terapia antisecretiva (wash-out > 7 gg) ph-metria negativa Ricercare altre cause! scaricato da 21

22 ph-metria esofagea di 24 ore Indicazioni (2) Nei pazienti con sintomi tipici di RGE, endoscopia positiva, non responders agli inibitori di pompa protonica (PPI) In corso di terapia con PPI per adeguare il dosaggio del farmaco Associare ph-metria gastrica di 24 ore ph-metria esofagea di 24 ore Indicazioni (3) Nei pazienti con sintomi atipici : dolore toracico non cardiogeno, sintomi o segni ORL (raucedine, disfonia, laringite posteriore), sintomi respiratori (asma, tosse cronica, etc.) scaricato da 22

23 ph-metria esofagea di 24 ore Indicazioni (4) Valutazione preoperatoria nei pazienti con indicazioni alla terapia chirurgica antireflusso (dopo sospensione terapia medica per un periodo > 7 gg) ph-metria esofagea di 24 ore Indicazioni (5) Valutazione post-operatoriaoperatoria (chirurgia antireflusso) nei pazienti in cui è presente sintomatologia e/o esofagite recidivante scaricato da 23

24 Nei pz con sintomi i tipici i i (pirosi, i rigurgito), giovani, senza segni di allarme, si preferisce un trial empirico con PPI in prima istanza (PPI-Test) Severity of heartburn is not diagnostic of esophagitis Smout et al, 1996 Holtmann, 2001 scaricato da 24

25 Cosa fare? Trattamento Norme igienico comportamentali Norme dietetiche Terapia medica Terapia chirurgica scaricato da 25

26 Trattamento: norme comportamentali Sollevare la testa del letto di almeno cm Non assumere la posizione supina appena dopo i pasti Non sollevare oggetti pesanti Non esercitare brusche flessioni del tronco Non indossare abiti e cinture strette in vita Eliminare il fumo Trattamento: norme dietetiche Assunzione dei pasti frazionata nelle 24 ore Pasti non copiosi, specie nelle ore serali Evitare Cioccolata, menta, liquirizia,cipolla, aglio, alcoolici (azione ipotonizzante sul LES) Succhi di agrumi e di pomodoro (effetto irritante-ph acido) Grassi (ritardato svuotamento gastrico) scaricato da 26

27 Trattamento medico Neutralizzazione della secrezione acida gastrica (antiacidi) Inibizione della secrezione acida ( antisecretori ) Correzione delle alterazioni motorie dell esofago e dello stomaco (procinetici) Trattamento medico: Antiacidi Idrossido di alluminio Idrossido di magnesio Neutralizzano l HCl secreto dallo stomaco Possono provocare alterazioni dell alvo (diarrea o stipsi ) e ritenzione idrosalina scaricato da 27

28 Trattamento medico: Antisecretivi Famotidina Nizatidina Roxatidina Ranitidina Inibiscono la secrezione acida gastrica attraverso il blocco competitivo dei recettori istaminici H2 posti sulla membrana delle cellule parietali Trattamento medico: Inibitori della pompa protonica Omeprazolo Pantoprazolo Esomeprazolo Si legano alla H+ K+ ATPasi, enzima localizzato sulle membrane secretorie all interno delle cellule parietali e responsabile bl della tappa finale della screzione acida gastrica in modo costante nelle 24 ore, in assenza di effetti collaterali di rilievo scaricato da 28

29 Trattamento medico: Procinetici Farmaci con meccanismo anti-dopaminergico (metoclopramide, L-sulpiride, Domperidone) Aumentano il tono basale del LES Incrementano l ampiezza delle onde peristaltiche esofagee Diminuiscono il tempo di svuotamento gastrico TRATTAMENTO CHIRURGICO INDICAZIONI Circa % dei pazienti sintomatici con reflusso ph-metrico FINALITA Ristabilire la competenza del LES mediante la creazione di una nuova zona di alta pressione(nhpz) e posizionando un segmento di 3-4 cm di esofago in sede sottodiaframmatica scaricato da 29

30 TRATTAMENTO CHIRURGICO Tipi di intervento: Fundoplicatio anteriore di 180 (Dor) Fundoplicatio posteriore di 180 (Toupet) Fundoplicatio parziale di 370 (Belsey) Fundoplicatio totale di 360 (Nissen) TRATTAMENTO CHIRURGICO Nissen(360 ) Toupet(180 ) scaricato da 30

31 TRATTAMENTO CHIRURGICO Nissen-Rossetti ERNIA IATALE Preparazione dell esofago scaricato da 31

32 ERNIA IATALE Iatoplastica posteriore ERNIA IATALE Fundoplicatio sec. Nissen scaricato da 32