San Salvatore di Cogorno 18 Settembre 2015

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1 Sorveglianza e controllo degli enterobatteri produttori di carbapenemasi Il percorso normativo regionale Roberto Carloni San Salvatore di Cogorno 18 Settembre 2015

2 Alle origini. Piano della Prevenzione: primo atto programmatorio - sottoposto a rendicontazione e a valutazione - in cui si tratta l argomento delle infezioni correlate all assistenza nel corso del 2007 la Regione Liguria attuò un progetto volto a effettuare la rilevazione del tasso di Prevalenza delle Infezioni Correlate all assistenza (ICA) presso le strutture degenziali ospedaliere pubbliche dell intera rete ligure; tale studio fornì un istantanea della epidemiologia della Infezioni correlate all assistenza (ICA) in Liguria, che è stata poi impiegata come punto di partenza per la pianificazione dei programmi di sorveglianza e di controllo la prevalenza di infezioni stimata si aggirava attorno al 9%, con una grande variabilità tra strutture ospedaliere le infezioni del tratto urinario (30,0%) e infezioni delle vie respiratorie (26,1%) presentavano la più alta frequenza relativa; le infezioni del sito chirurgico risultavano pari all 11,6% le Unità di terapia intensiva (42.5%) e le unità di emato-oncologiche (13.3%) mostravano la più alta prevalenza specifica di ICA da successive indagini emergeva una grande variabilità nella composizione dei CIO aziendali e nelle loro attività, segnale di una carente regia regionale

3 Tutto ha inizio così nel mondo si aggira un nuovo spettro: i batteri multiresistenti!!

4 Un triste primato italiano percentuale di ceppi di Klebsiella pn. carbapenemi resistenti isolati da infezioni invasive Italia % 15,2% 26,7% 34.3% ECDC- Antimicrobial resistance surveillance in Europe annual report of the EARS-Net

5 La risposta del Ministero della Salute Circolare del Ministero della Salute del 26 Febbraio 2013 Sorveglianza e controllo delle infezioni da batteri produttori di carbapenemasi Definizione di caso per la notifica delle batteriemie da CPE Istituzione della Sorveglianza nazionale delle batteriemie da Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli produttori di carbapenemasi Modalità di raccolta e trasmissione dei dati per il sistema di sorveglianza nazionale Misure di sorveglianza e controllo della trasmissione delle infezioni da CPE nelle strutture sanitarie A) Sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CPE: al fine di contenere la diffusione dei CPE in ambito ospedaliero, si raccomanda di sottoporre a screening specifico, tramite tampone rettale o copro coltura ove ciò sia fattibile, viene inoltre suggerito di sottoporre.. B) Controllo della trasmissione in ambiente ospedaliero

6 Ad azioni blande corrispondono risposte altrettanto blande RISULTATI NAZIONALI PRELIMINARI Marzo 2013 Giugno casi di batteriemia da CPE di cui 144 in Liguria, pari al 11% sul totale (!!!) Le batteriemie erano sostenute: 1207 da K. Pneumoniae 17 da E. coli 2 in cui erano presenti entrambi i microrganismi 11 non specificati e poi dal Giugno 2014 ad oggi un silenzio assordante nonostante che nel mentre nel Paese il morbo infuria..

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8 Competenze relative alle ICA ad ARS DGR 379 del 4/04/2014 Con la DGR 379/2014 vengono aggiunte le attività in materia di ICA: Politiche di sorveglianza e controllo delle infezioni correlate all assistenza, con compiti d indirizzo e coordinamento delle attività di monitoraggio e delle procedure d intervento mediante collaborazione con i CIO aziendali

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10 Relazione conclusiva della Commissione tecnico scientifica

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12 in seguito formalizzata con Delibera di Giunta Regionale

13 Protocollo regionale GESTIONE DI ENTEROBACTERIACEAE RESISTENTI AI CARBAPENEMI NELLE STRUTTURE SANITARIE 1. SORVEGLIANZA E CONTROLLO: screening, follow-up e sorveglianza attiva dei contatti 2. MODALITA TRASFERIMENTO E DIMISSIONE 3. DIAGNOSI DI LABORATORIO 4. MISURE DI CONTENIMENTO DELLA TRASMISSIONE 5. TERAPIA DELLE INFEZIONI DA CPE 6. MONITORAGGIO REGIONALE DELLE ATTIVITA DI SORVEGLIANZA (Reporting e Indicatori)

14 1. SORVEGLIANZA E CONTROLLO DEFINIZIONI (definizione di caso, distinzione tra colonizzati e infetti, ecc.) SCREENING ALL INGRESSO Sorveglianza attiva per l identificazione precoce dei soggetti colonizzati (presenza di enterobatteri resistenti ai carbapenemi su tampone rettale) Reparti a rischio (Terapia Intensiva, Cardiochirurgia/Cardiologia riabilitativa, Chirurgia dei Trapianti, Unità Spinale/Neuroriabilitazione, Oncologia/Ematologia/Trapianti di midollo) Fattori di rischio individuali Frequenza dello screening e notifica (all ingresso-isolamento preventivo in attesa dei risultati, successivamente settimanale) SORVEGLIANZA ATTIVA DEI CONTATTI - Contatti: assistiti dalla stessa equipe assistenziale, soggetti che abbiano condiviso la stessa stanza di degenza e/o servizi igienici). Frequenza: almeno 1 volta a settimana finché nessun nuovo caso di infezione/colonizzazione si sia manifestato nelle ultime 3 settimane

15 2. MODALITA TRASFERIMENTO E DIMISSIONE Comunicazione dello stato di portatore (cartella clinica/lettera di dimissione, contatto telefonico diretto, personale del servizio di trasporto, struttura/reparto accettante ) Nel caso di dimissione a domicilio opuscolo informativo al paziente e ai suoi familiari Sistema di alert in caso di re-ricovero nella stessa Struttura 3. DIAGNOSI DI LABORATORIO Modalità di prelievo Ruolo del Laboratorio nello screening dei pazienti colonizzati da CPE Tempi di refertazione il laboratorio deve provvedere ad eseguire il test e a notificare al reparto la negatività o la sospetta positività il più presto possibile e comunque entro 48 ore dal prelievo

16 4. MISURE DI PREVENZIONE E CONTENIMENTO DELLA TRASMISSIONE COMUNICAZIONE (segnale codificato in prossimità del paziente) COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE COMPORTAMENTI ASSISTENZIALI (igiene delle mani, personalizzazione strumenti e materiali ad uso dedicato staff dedicato o staff-cohorting IGIENE DELL'AMBIENTE 5. TERAPIA DELLE INFEZIONI DA CPE VIE URINARIE SEPSI INTRA-ADDOMINALI VIE RESPIRATORIE

17 6. MONITORAGGIO REGIONALE DELLE ATTIVITA DI SORVEGLIANZA numero di pazienti positivi alla ricerca di CPE sul totale dei test di screening effettuati numero di CPE isolati da altre sedi ed il numero di casi secondari eventualmente generati I dati devono essere forniti entro il trentesimo giorno del mese successivo per Azienda per tipo di struttura (se ospedale, strutture residenziali territoriali, ecc) per stabilimento ospedaliero per specie di microrganismo isolata La reportistica deve essere rispettata anche in assenza di casi rilevati ( zeroreporting ) Ciascuna Azienda deve inoltre individuare un responsabile della trasmissione dei dati mensili, il cui nominativo deve essere preventivamente comunicato ad ARS Liguria

18 414 notifiche dal 26/2/2013 al 14/07/2015 (88 nel 2013, 169 nel 2014 e 156 nel 2015) AZIENDA n. Perc. ASL ,2% ASL ,8% ASL ,0% ASL ,9% ASL ,0% E.O. GALLIERA 40 9,7% EVANGELICO 3 0,7% GASLINI 3 0,7% SAN MARTINO/IST ,0% Totale ,0%

19 Origine presunta dell infezione: 99,7% acquisita in Italia 63% maschi Età media: 68 aa All esordio dei sintomi il paziente si trovava: a domicilio 34 8,3% in ospedale ,9% in struttura residenziale territoriale 20 4,9% missing 2 0,5 REPARTO DI DEGENZA Frequency Percent IC 95% Chirurgia dei trapianti 5 1,4% 0,5 3,4 Chirurgia generale o specialistica 43 11,9% 8,9 15,9 Ematologia 12 3,3% 1,8 5,9 Lungodegenza/Geriatria 6 1,7% 0,7 3,8 Medicina Generale 46 12,8% 9,6 16,8 Neuroriab/Unità spinale 10 2,8% 1,4 5,2 Oncologia 4 1,1% 0,4 3,0 Terapia intensiva ,6% 35,5 45,8 Altro 88 24,4% 20,2 29,3 Origine presunta della batteriemia Klebsiellapneumoniae 98,6% n. % ALTRO 14 3,6% CVC/CVP ,4% Infezione addominale 41 10,5% Infezione cute e tessuti molli 11 2,8% ISC 18 4,6% IVU 61 15,6% Polmonite 40 10,2% Primitiva 66 16,9% VAP 21 5,4% Totale ,0%

20 ESITO ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5 E.O. GALLIERA EVANGELICO GASLINI SAN MARTINO/IST TOTAL ANCORA RICOVERATO Col % 25 80, , , , , ,0 2 66,7 2 66, , ,4 DECEDUTO Col % 5 16,1 6 12,5 1 1,7 3 18,8 5 20, ,0 0 0,0 1 33, , ,9 DIMESSO Col % 0 0,0 1 2,1 4 6,9 1 6,3 0 0,0 1 2,5 1 33,3 0 0,0 6 3,4 17 4,2 TRASFERITO Col % 1 3,2 2 4,2 4 6,9 2 12,5 1 4,0 1 2,5 0 0,0 0 0,0 6 3,4 17 4,2 Età media deceduti = 73 aa (+ 14,1; range 8-90) vs 67 aa (+15,6; range 2-94) p-value = 0,0034

21 MONITORAGGIO ATTIVITA DI SCREENING (DGR 529/2015) ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5 GALLIERA GASLINI SAN MARTINO-IST OEI GENNAIO x x x x x x x x FEBBRAIO x x x x x x x x MARZO x x x x x x x x APRILE x x x x x x x x x MAGGIO x x x x x x x x x GIUGNO x x x x x x x x x LUGLIO x x x x x x x x x

22 Screening eseguiti Gennaio-Giugno 2015 (n=13.717) ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5 GALLIERA GASLINI SAN MARTINO OEI GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE MAGGIO GIUGNO

23 Screening eseguiti/1000 gg degenza 80,0 70,0 60,0 50,0 GASLINI 40,0 30,0 SAN MARTINO/IST OEI ASL 4 ASL 5 20,0 10,0 0,0 ASL 3 ASL 1 GALLIERA ASL 2 GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE

24 Tasso positività screening screening eseguiti in Liguria da gennaio a giugno positivi (6%) 16 E.coli 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,2 5,4 5,0 5,7 6,6 6,1 5,0 0,0 GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE MAGGIO GIUGNO ASL 1 ASL 2 ASL 3 ASL 4 ASL 5 GALLIERA GASLINI SAN MARTINO OEI TOTALE

25 CPE ISOLATI FUORI SCREENING (%) GENNAIO FEBBRAIO MARZO APRILE MAGGIO GIUGNO ASL 1 5 (83,0) 5 (18,9) 0 (0,0) 15 (36,6) 12 (28,6) 16 (42,0) ASL 2 23 (65,7) 18 (47,4) 30 (60,0) 35 (68,6) 31 (53,4) 11 (26,8) ASL 3 12 (50,0) 10 (55,6) 16 (55,2) 17 (48,6) 15 (50,0) 22 (53,7) ASL 4 1 (9,1) 1 (8,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (11,1) 2 (20,0) ASL 5 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) GALLIERA 21 (84,0) 3 (50,0) 9 (81,8) 4 (57,1) 6 (28,6) 7 (24,1) GASLINI 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) SAN MARTINO- IST (15,6) 24 (31,2) 17 (26,6) OEI 0 (0,0) 1 (50,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) TOTALE 62 (44,3) 38 (24,0) 55 (38,5) 81 (34,2) 89 (32,7) 75 (28,2)

26 SORVEGLIANZA DELL ANTIBIOTICO RESISTENZA: NETWORK REGIONALE Periodo di riferimento: 1 gennaio-31 dicembre Aziende su 9 hanno inviato i dati (5 ASL e 4 Aziende ospedaliere) Dati di sensibilità relativi a isolamenti, da campioni invasivi (8,1%), ceppi resistenti (16,8%)

27 Microrganismi resistenti invasivi e non invasivi: classe di resistenza Classe di resistenza Patogeni invasivi (n=1587) Microrganismi non invasivi (n=10042) ND Totale (n=11629) N (%) 95% CI N (%) 95% CI N (%) 95% CI (14,9) 13,2-16, (13,3) 12,6-13, (13,1) 12,5-13, (0,4) 0,2-0,9 57 (0,6) 0,4-0,7-63 (0,5) 0,4-0, (0,1) 0,0-0,5 1(0,0) 0,0-0,1-3 (0,0) 0,0-0, (2,6) 1,9-3,5 371 (3,7) 3,3-4,1-412 (3,4) 3,1-3, (1,9) 1,3-2,7 484 (4,8) 4,4-5, (4,4) 4,0-4, (23,4) 21,3-25, (48,2) 47,2-49, (43,5) 42,6-44, (12,3) 10,7-14, (13,8) 13,1-14, (14,0) 13,4-14, (35,7) 33,4-38,1 745 (7,4) 6,9-8, (10,9) 10,4-11, (8,7) 37,4-610,2 831 (8,3) 7,7-8, (10,1) 9,6-10,6 RESISTENZA TOTALE 16,8%

28 Proporzione di ceppi resistenti tra i microrganismi invasivi e non invasivi (dall elaborazione è stato escluso il campione dell OEI che non ha fornito i denominatori per tipologia di campione biologico) Specie microbica Patogeni invasivi: tasso di resistenza (%) IC 95% Microrganismi non invasivi: tasso di resistenza (%) IC 95% Tasso di resistenza totale (%) IC 95% Gram negativi 717/3368 (21,3) 19,9-22,7 7475/51947 (14,4) 14,1-14,7 8520/55643(15,3) 15,0-15,6 Acinetobacter spp 47/100 (47,0) 36,9-57,2 208/638 (32,6) 29,0-36,4 256/739 (34,6) 31,2-38,2 Escherichia coli 251/1320 (19,0) 17,0-21,3 3313/27153 (12,2) 11,8-12,6 3569/28478 (12,5) 12,2-12,9 Klebsiella spp 274/978 (28,0) 25,2-31,0 1823/8542 (21,3) 20,5-22,2 2404/9827 (24,5) 23,6-25,3 Proteus spp 32/182 (17,6) 12,3-23,9 648/5205 (12,4) 11,6-13,4 680/5387 (12,6) 11,8-13,5 Pseudomonas spp 59/289(20,4) 15,9-25,5 709/4524 (15,7) 14,6-16,8 778/4823 (16,1) 15,1-17,2 Altri Gram negativi 54/499 (10,8) 8,3-14,0 774/5885 (13,2) 12,3-14,0 833/6389 (13,0) 12,2-13,9 Gram positivi 870/2390 (36,4) 34,5-38,4 2565/13481 (19,0) 18,4-19,7 3475/15911 (21,8) 21,2-22,5 Enterococci spp 41/712 (5,8) 4,2-7,8 383/7508 (5,1) 4,6-5,6 424/8220 (5,2) 4,7-5,7 Streptococcus pneumoniae 2/80(2,5) 0,3-8,7 2/282 (0,7) 0,1-2,5 4/362 (1,1) 0,4-3,0 Staphylococcus aureus 323/1094 (29,5) 26,9-32,3 1759/5270 (33,4) 32,1-34,7 2084/6366 (32,7) 31,6-33,9

29 Proporzione di ceppi resistenti in setting differenti: esterno/ambulatoriale, lungodegenza/rsa e ospedale Specie microbica Esterno (%) IC 95% Lungodegenza (%) IC 95% Ospedale (%) IC 95% Gram negativi 2963/32526 (9,1) 8,8-9,4 633/2627 (24,1) 22,5-25,8 4923/20407 (24,1) 23,5-24,7 Acinetobacter spp 25/248 (10,1) 6,6-14,5 16/52 (30,8) 18,7-45,1 215/439 (49,0) 44,2-53,8 Escherichia coli 1712/19836 (8,6) 8,2-9,0 309/1049 (29,5) 26,7-32,3 1548/7570 (20,4) 19,5-21,4 Klebsiella spp 416/4189 (9,9) 9,1-10,9 127/425 (29,9) 25,6-34,5 1861/5185 (35,9) 34,6-37,2 Proteus spp 248/2864 (8,7) 7,7-9,8 100/499 (20,0) 16,7-23,9 332/2012 (16,5) 14,9-18,2 Pseudomonas spp 244/1784 (13,7) 12,1-15,4 54/218 (24,8) 19,2-31,1 480/2805 (17,1) 15,7-18,6 Altri Gram negativi 318/3605 (8,8) 7,9-9,8 27/384 (7,0) 4,8-10,2 487/2396 (20,3) 18,7-22,0 Gram positivi 1149/7592 (15,1) 14,3-16,0 146/405 (36,0) 31,4-41,0 2180/7853 (27,8) 26,8-28,8 Enterococci spp 153/4678 (3,3) 2,8-3,8 36/227 (15,9) 11,4-21,3 235/3306 (7,1) 6,3-8,1 Streptococcus pneumoniae 3/82 (3,7) 0,8-10,3 0/16 (0,0) 0,0-20,6 1/264 (0,4) 0,0-2,1 Staphylococcus aureus 758/2597 (29,2) 27,5-31,0 75/127 (59,1) 50,0-67,7 1251/3590 (34,8) 33,3-36,4 TOTALE 4112/40118 (10,2) 10,0-10,6 779/3032 (25,7) 24,2-27,3 7105/28262 (25,1) 24,6-25,7

30 Profili di sensibilità dei ceppi isolati nel 2014 (n di microrganismi che presentano il profilo di sensibilità/n di isolamenti per specie microbica) - Acinetobacter 20% pan-resistente - Acinetobacter 20% pan-resistente - E. coli 12,4% ESBL - Klebsiella 13% carbapenemasiproduttrice - Stafilococco aureo resistenza del 33%

31 INTERVENTI PROGRAMMATI 1. Produzione di linee di indirizzo per la gestione del rischio infettivo e per un uso responsabile degli antibiotici. 2. Produzione di linee di indirizzo per la gestione del rischio infettivo nell ambito della chirurgia addominale 3. Campagne di comunicazione/informazione della comunità per un uso consapevole degli antibiotici 4. Definizione di criteri condivisi per la raccolta di informazioni sull andamento delle infezioni all interno delle Aziende sanitarie regionali Si prevede di effettuare almeno una indagine di prevalenza regionale ogni anno, nei mesi di febbraiomarzo (durata massima del periodo di rilevazione: 3 settimane), su tutti i pazienti ricoverati presso le strutture sanitarie pubbliche

32 Vi ringrazio per l ascolto