Allergie alimentari: quali latti utilizzare in caso di anafilassi? Giovanna De Castro

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1 Allergie alimentari: quali latti utilizzare in caso di anafilassi? Giovanna De Castro Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile Allergologia ed Immunologia Pediatrica -

2 ADVERSE REACTIONS TO FOOD TOXIC NON TOXIC NON ALLERGIC ALLERGY Pharmacologic Enzymatic Irritant Other IgE-Mediated Non IgE-Mediated GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF FOOD ALLERGY 2010 The European Academy of Allergy and Clinical Immunology

3 ALLERGIA ALLE PROTEINE LATTE DI MUCCA IgE-Mediated NON IgE-Mediated Immediate (< 1 h) Volumes Systemic symptoms Respiratory Skin Digestive, Severity Late (> 2 h.) Volumes Digestive symptoms Severity SPT e/o IgEspec+ SPT e/o IgEspec Ø

4 Food Allergy Gastrointestinal Cutaneous Respiratory Generalized IgE mediated Oral allergy syndrome, gastrointestinal anaphylaxis Urticaria, angioedema, morbilliform rashes and flushing Acute rhinoconjunctivitis, bronchospasm (wheezing) Anaphylactic shock Mixed IgE and cell mediated Gastrointestinal Cutaneous Respiratory Allergic eosinophilic esophagitis Allergic eosinophilic gastroenteritis Atopic dermatitis Asthma Cell mediated Gastrointestinal Cutaneous Respiratory Food protein-induced enterocolitis Food-protein-induced proctocolitis Food-protein-induced enteropathy syndromes, Celiac disease Contact dermatitis, dermatitis herpetiformis Food-induced pulmonary hemosiderosis (Heiner syndrome)

5 Anafilassi L anafilassi è una reazione sistemica acuta, potenzialmente mortale, caratterizzata da una rapida evoluzione di alterazioni a carico delle vie aeree e del sistema cardiopolmonare, spesso associate ad alterazioni a carico di cute e mucose si instaura con vari meccanismi e può avere diverse presentazioni cliniche e severità è causata dall improvviso rilascio sistemico di mediatori dalle mastcellule e dai basofili Estelle R Simos Word Allergy Organization (WAO) Anaphylaxis Guidelines Allergy clinical Immunology 2011 World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis WAO Journal 2014; 4:13 37

6 Criteri clinici per la diagnosi di anafilassi WAO guidelines 2011

7 BENEDETTA 6 MESI la bambina allattata al seno, mamma a dieta libera All età di 2 mesi vomito dopo assunzione di latte di formula Continua latte materno con mamma a dieta libera Alvo regolare Non ecema Buon accrescimento (75 centile) Inizio svezzamento 6 mese

8 BENEDETTA 6 MESI Dopo aver assunto 4 cucchiaini di pappa con formaggino la bambina presenta: Orticaria e angioedema labiale Vomito ipotonia difficoltà respiratoria e broncospasmo Pronto soccorso

9 Terapia: Antistaminico Diagnosi Pronto Soccorso Episodio di Anafilassi Corticosteroide per os Adrenalina i.m. Dieta stretta priva latte e derivati Visita allergologica

10 ITER DIAGNOSTICO ANAFILASSI CONFERMA o PRESCRIVERE ADRENALINA PIANO DI CRISI IDENTIFICARE ALLERGENE ELIMINARE ALLERGENE INDURRE TOLLERANZA DESENSIBILIZZA secondo le WAO guidelines 2011

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14 CONFORMATIONAL EPITOPES SEQUENTIAL EPITOPES

15 GENERAL TREATMENT PRINCIPLES Apply strict avoidance of all cow s milk protein in food Consider a maternal elimination diet in breast-fed infants Use a replacement formula in formula-fed children <2 years of age It is often possible to switch to a milk-free diet in children >2 years of age Continue elimination diet until tolerance has developed Provide intramuscular adrenaline autoinjector to children at risk of anaphylaxis

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18 Può non essere necessario trovare un latte di formula sostitutivo bambino allattato al seno eta superiore ai 2 anni È OBBLIGATORIO trovare un latte di formula sostitutivo nei bambini in cui allattamento al seno è deficitario eta inferiore ai 2 anni

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20 GRADO DI IDROLISI DELL E PROTEINE Secondo il grado di idrolisi : Idrolisi parziale (phf o HA)( lowdegree ) Idrolisi estensiva (ehf)( extensive or high degree ) Secondo le proteine utilizzate: Idrolisati di caseina (ehf-c) Idrolisati di sieroproteine (ehf-w) Formule a base di AA: costruite dal basso con l aggiunta di AA

21 Latti in formula Aminoacidi (AAF) Proteine latte di mucca altamente idrolizzate(ehf) Soia(SF) Proteine di riso altamente idrolizzate (RHF) Proteine della soia altamente idrolizzate(she) Latti altri mammiferi QUALE FORMULA E A CHI?

22 Breast milk Mother diet without dairy products (calcium supplement: 1 gr/day) Alternative formula Extensively hydrolyzed Cow s milk protein based formula

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26 SIERO PROTEINE & CASEINA E SIERO EHF Comercial Name Molecular Weight of Peptides (Da) Alfare (Nestlé) (W) <1200: 94,7% : 5% : 0,3% Almirón Pepti (Nutricia) (W) <1500: 86% <3000: 96% >3000: 4% Blemil Plus FH (Ordesa) (C+W) <1000: 88,6% : 9,2% Damira (Novartis) (C+W) <300: 13,5% <1500: 68,5% <5000: 100% Nieda Plus (Abbot) (W) <1200: 77,8% <3400: 99% <5000: 99,5% <9000: 100% Peptinaut Jr (Nutricia) (W) <1500: 84% <3500: 95% >3500: 4%

27 CASEINA- EHF Comercial Name Nutramigen 1 & 2 (Mead Johnson) Nutriben Hidrolizado (Alter) Pregestimil (Mead Johnson) Molecular Weight of Peptides (Da) <500: 60,4% <1000: 95,4% <3000: 100% <500: 46% : 35% : 17% : 2% <500 60,4% < ,4% < %

28 Palatability Cost Osmolarity Solute renal load Delay in the intestinal enzymatic maturation? Palatability may influence formula choice

29 Breast milk Mother diet without dairy products (calcium supplement: 1 gr/day) Alternative formula Extensively hydrolyzed Cow s milk protein based formula Elemental formulas (free Amino-acids)

30 e p p e d p i t Aminoacids p e e p p i t t i d o p e e Protein

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32 An amino acid rather than an extensively hydrolyzed formula is recommended for infants with IgEmediated CMA at high risk of anaphylactic reactions

33 Palatability Cost Osmolarity Solute renal load Delay in the intestinal enzymatic maturation?

34 Breast milk Mother diet without dairy products (calcium supplement: 1 gr/day) Alternative formula Extensively hydrolyzed Cow s milk protein based formula Elemental formulas (free Amino-acids) Formula based in an alternative proteic source Soy-based formula

35 Limiting AAs (Methionin, L-Carnitin, Taurin) Fe, Zn, Ca, P Al Mn Phytates

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37 Linee guida DRACMA Quale latte deve essere consigliato? Il latte di soja non deve essere usato prima dei 6 mesi per la presenza di rischi nutrizionali Dopo i 6 mesi può essere usato, ma è presente un rischio di sensibilizzazione alla soia Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action against Cows s Milk Allergy. The DRACMA guideline.wao Journal 2010

38 Breast milk Mother diet without dairy products (calcium supplement: 1 gr/day) Alternative formula Extensively hydrolyzed Cow s milk protein based formula Elemental formulas (free Amino-aminoacids) Formula based in an alternative proteic source Soy-based formula Rice-based formula

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40 92 children (46 boys) Average age 4,3 months (range ) All IgE-mediated CMA Open, Randomized, paralel groups Rice-hydrolyzed vs. CM-EHF Follow-up at 3, 6, 12 and 24 months No nutritional, neither immunological differences 1 child immediate adverse reaction to CM-EHF All on Rice-Hydrolyzed F. well tolerated

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42 LE PROTEINE IDROLIZATE DI RISO FORNISCONO UN SUPPORTO NUTRIZIONALE E UNA BUONA IPOALLEGENICITA

43 Latti in formula Aminoacidi (AAF) Proteine latte di mucca altamente idrolizzate(ehf) Soia(SF) Proteine di riso altamente idrolizzate (RHF) Proteine della soia altamente idrolizzate(she) Latti altri mammiferi QUALE FORMULA E A CHI?

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46 Quale latte deve essere consigliato? Si raccomanda nei bambini con reazioni IgE mediate con basso rischio di reazioni anafilattiche, la somministrazione di idrolasati di latte con idrolisi estensiva Il latte di soja non deve essere usato prima dei 6 mesi per la presenza di rischi nutrizionali Dopo i 6 mesi può essere usato, ma è presente un rischio di sensibilizzazione alla soia Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action against Cows s Milk Allergy. The DRACMA guideline.wao Journal 2010

47 Quale latte deve essere consigliato? Terapia sostitutiva nella anafilassi Si raccomanda nei bambini con reazioni IgE mediate con pregressa reazione anafilattica o ad alto rischio di reazioni anafilattiche, la somministrazione di formule a base di aminoacidi o idrolisati di riso Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action against Cows s Milk Allergy. The DRACMA guideline.wao Journal 2010

48 Allergie alimentari: quali latti utilizzare in caso di anafilassi? Terapia sostitutiva nella anafilassi <6 mesi >6 mesi

49 Cosa prevede l iter diagnostico nel trattamento del follow up? valutare periodicamente la tolleranza con test provocazione gli intervalli e la decisione di ripetere il test di provocazione dipende dal tipo di allergia, la severità dei sintomi, dall allergene Skin prick test/ige specifiche possono rimanere positive, ma la diminuzione può indicare la tolleranza

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