L immigrazione in Italia è un fenomeno

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1 pubblicazioni Nursing e culture altre Tratto dalla Relazione al 5 0 Congresso Nazionale della Società italiana di medicina tropicale e delle migrazioni (SIMET-SIMVIM) settembre Brescia Laura Aletto, Segretario L immigrazione in Italia è un fenomeno relativamente recente, dinamico sia dal punto di vista spaziale che temporale e variegato in quanto a paese di provenienza, status giuridico e progetto migratorio. I fenomeni immigratori appaiono come una costante della società fin dalle origini, l hanno modificata, le hanno dato forti spinte spesso innovatrici sia in campo sociale che culturale. Quotidianamente i mezzi di informazione propongono problematiche sociali più o meno rilevanti correlate agli immigrati, tanto che oggi il fenomeno si accompagna ad un alone di allarmismo specialmente per le migrazioni da paesi non appartenenti all Unione Europea. In poco più di vent anni l Italia è diventata e si è consolidata una meta più o meno definitiva per un notevole flusso di cittadini stranieri. In questi ultimi anni i flussi migratori stanno diventando sempre più protagonisti di una globalizzazione dal basso che incentiva la formazione di una società aperta alla convivenza multiculturale nei paesi di accoglienza. Gli ultimi dati disponibili mostrano una presenza nel nostro paese di soggiornanti nel 2003 di cui minori e di circa nuovi ingressi stabili nel , il 55% degli immigrati regolari ha un età compresa fra i 19 e 40 anni, poco meno del 47% sono donne; quasi il 59% è presente nel nostro paese per motivi di lavoro, circa il 29% per motivi di famiglia, e un altro 7% per vari motivi ma comunque legati ad una presenza protratta. Si viene così a creare una situazione in cui il migrante viene a far parte del tessuto sociale, economico e culturale del nostro paese. Proprio in considerazione dei numeri, in costante aumento, il fenomeno assume una maggiore visibilità e l analisi della realtà mostra che l affluenza degli extracomunitari ai servizi sanitari è ormai da ritenersi una situazione normale. Se fino a qualche anno fa ad essere interessati erano sostanzialmente il Pronto Soccorso e il consultorio, ora, grazie alle politiche sanitarie che prevedono anche per i cittadini non comunitari l iscrizione al SSN, tutti gli ambiti e i professionisti sanitari vengono ad essere coinvolti. In questo panorama il fenomeno immigratorio in Italia mostra alcune caratteristiche che lo rendono peculiare: la dinamicità, l eterogeneità, la costante evoluzione e trasformazione socio-demografica. Questa situazione ci consente di affermare come anche le politiche sanitarie per la popolazione immigrata debbano necessariamente tener conto di queste caratteristiche. Esse non solo devono essere esplicite, chiare ma devono nel contempo permettere una flessibilità, il che significa che dal punto di vista organizza- 1 Fonte: Dossier statistico immigrazione Caritas/Migrantes. Elaborazione su dati Ministero dell Interno e Istat 13

2 tivo deve tradursi in una maggior adesione ai bisogni di questa nuova frangia della popolazione. Infine devono essere eque: non nel senso di dare tutto a tutti allo stesso modo, ma offrire a tutti le stesse opportunità. In alcune situazioni bisogna dare di più ad alcuni rispetto ad altri in rapporto del diverso bisogno percepito ed espresso ma soprattutto oggettivamente determinato. Questo processo che ha coinvolto l ambito sanitario ha quindi consigliato percorsi istituzionali e tragitti alternativi per cercare di adeguare la risposta ad una domanda sempre in continuo mutamento. Ma come spesso accade la prassi, mossa da un bisogno non differibile che è quello di assistenza, ha preceduto i lenti percorsi del diritto dando luogo, in diverse regioni, a esperienze originali di assistenza transculturale ad opera dell associazionismo e del volontariato. In questo senso bisogna fare uno sforzo per iniziare ad elaborare un lessico e una modalità per capire qualcosa in più sulle tematiche dei migranti. Ci si è resi conto come sempre più spesso operatori sanitari e dirigenti di strutture ospedaliere si trovino ad affrontare, senza essere dotati degli strumenti culturali adeguati, problemi sanitari apparentemente insormontabili, ma in realtà facilmente superabili con una opportuna formazione. Da tempo nel lessico infermieristico sono entrati termini quali: multiculturale 2 e interculturale 3. E, in una logica interculturale i processi di socializzazione non mirano all integrazione delle diversità (non si può rendere integro, cioè uno, ciò che è costitutivamente diverso) ma è meglio dire che si valorizza la diversità senza tentare di cancellarla 4. Anche in Italia, nasce in ambito infermieristico, la necessità di una nuova coscienza culturale che presuppone il superamento di atteggiamenti di etnocentrismo e di chiusura, e la presa di coscienza delle differenze culturali. Per l infermiere, che spesso è il primo contatto che il soggetto migrante ha con una struttura sanitaria, significa affinare le sue conoscenze antropologiche, le capacità di ascolto e un impegno in termini di comprensione e traduzione culturale. Si rischia altrimenti la totale incomunicabilità e l impossibilità di prestare assistenza alle persone. Questa considerazione ha portato alla scelta di introdurre nell ordinamento didattico della Laurea per Infermiere le discipline etnoantropologiche, in sintonia anche a ciò che era previsto già dal Piano Sanitario Nazionale 98/00, laddove tra le azioni a tutela dei soggetti deboli menziona: la formazione degli operatori sanitari è finalizzata ad approcci interculturali nella tutela della salute. L infermiere, riconosciuto come specialista nella relazione d aiuto e nella realizzazione del processo assistenziale, deve essere in grado di prendersi cura delle persone di cultura differente ma, a volte perseguire questo obiettivo può sembrare pura teoria in quanto non vi è una sufficiente formazione nel nursing transculturale. In campo infermieristico questa tematica è riscontrabile nel lavoro della americana M. Leininger che afferma che, per poter erogare un assistenza efficace, l infermiere deve considerare quali elementi che entrano nel processo di cura quelli etnococulturali, relazionali, linguistici, valoriali di ogni cultura. Viene quindi da chiedersi che tipo di competenze o responsabilità professionali abbia l infermiere di fronte alle specifiche necessità assistenziali di un paziente straniero. In questo senso non è certo superfluo ripensare alle nor- 2 Il concetto descrive la fattuale compresenza di culture diverse all interno di una società 3 descrive un progetto specifico di interazione entro una società multiculturale 4 A.Bossi, La corte dei miracoli, Battei,Parma, 1998,p.35,36 14 IO INFERMIERE - N4 /2005

3 mative vigenti che delineano l esercizio professionale dalle quale si evince come la risposta alle dimensioni socio-culturali rientra sotto la responsabilità dell infermiere. L infermieristica ha come oggetto di studio l uomo (che rappresenta anche il tema della ricerca antropologica) e i suoi bisogni di assistenza infermieristica; l uomo è quindi un essere nel bisogno, e come tale è un essere unico, irripetibile, inconoscibile e fine a se stesso 5 i cui bisogni riflettono tutte le dimensioni che lo costituiscono: bio-fisiologica, psicologica e socio-culturale. L approccio multiculturale è in linea con la visione olistica che prevede un assistenza attenta e rispettosa della persona, pronta a comprendere ed accettare le risposte individuali in relazione alla cultura di appartenenza. I migranti sono spesso considerati diversi, l approccio di questi con gli operatori mette talvolta quest ultimi in una disposizione d animo negativa suscitando, nonostante il mandato deontologico 6, delle paure inconsce, pregiudizi, rabbia, fraintendimenti, imbarazzo e rifiuto perché ancora viviamo in una società poco orientata alla cultura del diverso: questo fa sì che trattiamo tutti i pazienti allo stesso modo agendo senza considerare la matrice culturale. Le differenze culturali non devono essere sopravalutate e soprattutto non devono essere usate per giustificare la nostra incapacità relazionale o, ancora peggio, i nostri pregiudizi; spesso accade che la differenza culturale sia un modo per dar voce e corpo ad un disagio, occultando ragioni di altro tipo. Viene da sé l etnocentrismo professionale, ovvero una sorta di imposizione ad altri dei propri valori, abitudini perché ritenuti superiori. Ma l incontro infermiere-paziente è molto più di un incontro tra due persone, è il concretizzarsi di un incontro tra diverse visioni del mondo; infermiere e utente devono trovare uno spazio da dedicare alla comprensione reciproca, per socializzare ed esaminare i fattori che influenzano i loro modi di dare e ricevere assistenza. Infatti le differenze culturali se non rispettate, osteggiate e non comprese limitano lo svolgersi del processo terapeutico, rendendo inefficaci gli interventi assistenziali e problematica la convivenza con la struttura ospedaliera. Il momento dell accoglienza nella struttura sanitaria è cruciale ed influenza la qualità delle prestazioni, perché è il momento in cui il bisogno di cura viene preso in carico e decodificato. Capacità propositive, disponibilità di ascolto, consapevolezza dell incertezza delle nostre conoscenze e della non assolutezza dei nostri modelli assistenziali sono la base per l elasticità e l apertura necessaria all osservazione e all interpretazione degli altri. Nell approccio con un paziente extracomunitario dobbiamo chiederci: chi è la persona di fronte a me, quali sono i suoi problemi, e come professionista, con gli strumenti che possiedo, come posso rispondere? È indispensabile tener conto che la cultura altra porta con sé una espressione diversa della percezione della salute, della malattia, della morte, del dolore. Ogni condizione di malattia costituisce, in una determinata cultura, una rete di significati peculiare ed è associata ad un insieme di stress individuali e di risposte sociali con specifici legami con i valori di dignità e di benessere. Variano culturalmente i modi con cui vengono percepiti i sintomi, le ragioni dell ansia circa il significato del futuro, le scelte e le risposte riguardo alle strategie 5 Manara, Verso una teoria dei bisogni dell assistenza infermieristica,lauri,milano,2000,p art.2.3,2.4,2.5 Codice Deontologico dell Infermiere,

4 terapeutiche. coltà nel trovare Inoltre occorre rivolgere attenzione ai problemi operatori sanitari che insorgono con l ospedalizzazione, per- ché anch essa rappresenta un processo di passaggio in cui l individuo con una sua storia personale diventa persona oggetto di cura. L ospedalizzazione rappresenta la massima estraniazione del paziente dal proprio contesto sociale e culturale con la possibilità che il suo modo di vivere venga totalmente organizzato sulla base dei ritmi dell istituzione e dei valori che in essa operano. Per l infermiere è fondamentale porre attenzione alle pratiche etnoassistenziali dell altro, cioè sforzarsi di conoscere le sue richieste, coscienti che l immigrazione è causa di una crisi profonda, porre attenzione al suo mondo di vita: ai comportamenti rituali che normalmente vengono vissuti nel privato o all interno della comunità di appartenenza e che si evidenziano durante il ricovero (le abitudini e i divieti, i digiuni religiosi, i momenti di preghiera). Un ulteriore fattore di problematicità nell ambito infermieristico è quello che si può definire conflitto di valori e che si verifica nei casi assistenziali nei quali, proprio perché esiste una diversa cornice di riferimento, infermiereutente si scontrano sul significato morale che un atto assistenziale ha per uno o per entrambi di loro (rifiuto di pratiche terapeutiche, infibulazione..). Le differenze di valori nelle pratiche assistenziali trovano un ulteriore esempio nella difficoltà rappresentata dalla soglia del pudore, relativa alla esposizione del proprio corpo alle cure specie se di sesso opposto a quello del paziente. Altro esempio di conflitto di valori è la differente percezione dei rituali di accompagnamento al morente. I migranti provengono da comunità nelle quali c è una stretta correlazione tra vita-morte, vivere e morire fanno parte di un ciclo ininterrotto, sono considerati uno stesso passaggio effettuato però in senso inverso, in quanto l uno è un andare, l altro un ritornare. A proposito di questo problema alcuni immigrati hanno sostenuto di aver avuto diffi- disposti ad ascoltare, conoscere e, nei limiti del possibile, permettere di conservare le loro pratiche rituali. Ed è partendo dal conflitto di valori che si chi può iniziare un confronto fra le logiche e i modelli assistenziali presenti nelle nostre realtà. Altro esempio classico è quello relativo al bisogno di alimentazione e al vitto ospedaliero, ove è possibile è bene consentire ai familiari del migrante di portare i cibi tradizionali, questo ridona al cibo il suo carattere simbolico che rinforza la cura e lenisce la solitudine. Appare chiaro che il porre in risalto gli aspetti socio-culturali dell utente implica, quindi la messa in discussione della tecnologia di coloro che assistono, non tanto come insieme di tecniche infermieristiche, ma come conoscenza degli strumenti, consapevolezza del potere di costrizione delle proprie classificazioni e che i protocolli in uso sono solo dei punti di partenza: essi devono tener conto della incognita che è l elemento umano. Parlare di infermieristica interculturale significa anche porre attenzione alla qualità della relazione, alla comprensione degli atteggiamenti verbali e non verbali con i quali si esprimono le differenze e che a volte possono rappresentare un problema. Ecco che diventa importante trovare uno spazio da dedicare alla comprensione reciproca, usare un linguaggio semplice evitando giudizi ed espressioni stereotipate. Nella relazione con gli utenti extracomunitari talvolta gli operatori si trovano in una disposizione d animo negativa nei loro confronti. Ad esempio, gli immigrati dall Africa che vivono all interno di gruppi formati esclusivamente da connazionali ed hanno scarsi e sporadici con- 7 Manara, Infermieristica interculturale, Carocci Faber,Roma, 2005 pag IO INFERMIERE - N4 /2005

5 tatti con le strutture, gli abitanti e quindi la lingua del paese ospitante hanno un approccio, quando conoscono un po di italiano, molto diretto, usano il tu anziché il lei, ed è totalmente scevro da scusi, per favore e grazie, il tono della voce è forte e apparentemente autoritario; questo modo crea problemi di relazione ed è vissuto dagli operatori come una forte mancanza di educazione e rispetto. Nonostante le disposizioni normative il rapporto fra lo stato giuridico e l istituzione ospedaliera in parte interferisce ancora nella relazione con l utente extracomunitario. Il loro primo approccio con l istituzione ospedaliera è mediato dal timore di essere trattato in modo diverso e di non ricevere le cure necessarie perché straniero e dalla paura di essere denunciato nel caso in cui non sia regolare e tale timore interferisce inizialmente sulla comunicazione. Una professione sanitaria, quando è in sintonia con i tempi, deve tener conto di ciò che cambia nel tessuto sociale per il quale lavora. Tutti i professionisti sanitari hanno una posizione di impegno nel cambiamento del rapporto con chi si rivolge al Servizio Sanitario Nazionale, anche con le persone di cultura altra. L impegno è vincolato dal tipo di professione, dalla natura relazionale ed educativa della funzione assistenziale. L infermiere è il professionista che ha contatti più frequenti con il malato, gli è affidata la qualità della vita della persona assistita ed ha il privilegio di avere la maggiore diversificazione del livello relazionale con la persona che assiste. Tuttavia finora si è data scarsa importanza agli aspetti culturali nell assistenza alla persona compromettendo la natura relazionaleeducativa della funzione assistenziale come emerge dal DM739/94. L approccio alle differenze permette di acquistare la capacità di comprendere e rispettare un modo diverso di essere, delle diverse abitudini, diversi modi di interpretare un sintomo, un malessere. L incontro con la persona di diversa cultura dovrà modificare i nostri comportamenti professionali, gli atteggiamenti, il linguaggio, modificherà il nostro modo di lavorare. Un assistenza culturale rende possibile garantire alla persona il rispetto della cultura di appartenenza, comprendendone similitudini e differenze. In conclusione, quello che gli infermieri devono saper offrire sono delle Cure Culturalmente Specifiche, solo così si potrà declinare il concetto di personalizzazione dell assistenza. I flussi migratori, oltre a farci conoscere altri pazienti, mettono al nostro fianco anche altri infermieri, giovani provenienti dai paesi balcanici, sudamericani e altri ancora richiamati dalla possibilità di trovare lavoro. Anche in questo contesto non si vuole negare la consapevolezza identitaria di questi colleghi né tanto meno volere l uguaglianza ma riconoscere la differenza senza che questa degeneri in superiorità/inferiorità, è pur vero che quanto più manca in noi una forte consapevolezza della nostra identità maggiore è la paura nel lavorare con colleghi con cultura e formazione diversa. L assistenza diventa così una sorta di transazione, uno scambio del Care, per socializzare e conoscere i fattori che influenzano i modi di fornire e ricevere assistenza: avremo qualcosa da insegnare e qualcosa da imparare con vantaggio reciproco. Il prendersi cura dei bisogni di salute del cittadino è la manifestazione più alta di una cultura perché espressione diretta del proprio patrimonio culturale quindi dobbiamo leggere l inserimento dei colleghi non comunitari come un arricchimento come input per la professione per superare la crisi dell assistenza che è sempre più presente nella nostra società. 17

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