La valutazione dei bambini di età inferiore a 36 mesi

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1 La febbre nei neonati e nei bambini piccoli JENNIFER L. HAMILTON, SONY P. JOHN Drexler University College of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, USA Nei bambini di età inferiore a 36 mesi le malattie febbrili sono frequenti e possono associarsi a gravi conseguenze cliniche. In seguito alla diffusione delle vaccinazioni contro le infezioni da Streptococcus pneumoniae ed Haemophilus influenzae di tipo b, l epidemiologia delle infezioni batteriche responsabili di febbre in questo gruppo di età è cambiata. Mentre nei neonati viene ancora consigliata un estesa valutazione diagnostica, nei bambini più grandi con febbre ma senza altre indicazioni la radiografia del torace e la rachicentesi non vengono più consigliate. In conseguenza dell aumento dell incidenza delle infezioni delle vie urinarie nei bambini, nei casi di febbre di origine imprecisata l esame delle urine riveste un importante ruolo diagnostico. I segni indicanti una grave infezione batterica comprendono cianosi, segni di insufficienza del circolo periferico, eruzioni cutanee di tipo petecchiale, pianto inconsolabile. Alcuni studi hanno dimostrato che anche i timori da parte del medico o dei genitori possono essere considerati indicatori di gravità della malattia. L esecuzione tempestiva di esami per l influenza e per altre malattie virali riduce la necessità di ricorrere in seguito a valutazioni diagnostiche maggiormente invasive. Quando si sospetta una grave infezione batterica in un neonato o in un bambino piccolo è indicato procedere al ricovero del paziente in ospedale ed alla somministrazione di antibiotici. Gli antibiotici consigliati per un trattamento empirico comprendono: per i neonati, ampicillina e gentamicina; per i bambini più piccoli ceftriaxone e cefotaxime; per i bambini più grandi cefixime, amoxicillina o azitromicina. (Am Fam Physician. 2013: 87 (4): Copyright 2013 American Academy of Family Physicians). La valutazione dei bambini di età inferiore a 36 mesi con febbre è sempre stata impegnativa per il medico. Quest ultimo, infatti, deve essere certo che i bambini con gravi infezioni batteriche ricevano una diagnosi ed un trattamento appropriati, e deve nel contempo ridurre al minimo i rischi derivanti da esami invasivi, ricoveri in ospedale, somministrazione di antibiotici. L epidemiologia delle malattie febbrili nei bambini si è notevolmente modificata in seguito all introduzione di diversi vaccini rivolti ai pazienti di questo ambito di età, nonché della somministrazione profilattica di antibiotici durante il parto. Questi cambiamenti hanno messo in dubbio la validità delle linee-guida che venivano utilizzate in passato. 1-3 Il presente articolo si focalizza su bambini con febbre e di età inferiore a 36 mesi, precedentemente sani. I bambini con condizioni patologiche preesistenti (es. prematurità, difetti immunitari) devono essere valutati caso per caso. Epidemiologia Gli studi condotti su neonati e bambini piccoli con febbre hanno documentato una drammatica diminuzione dell incidenza delle infezioni da Streptococcus pneumoniae e da Haemophilus influenzae di tipo b (Hib), attribuibile alla diffusione delle vaccinazioni contro le infezioni da tali microorganismi. A partire dagli anni 90 del secolo scorso, i tassi di infezioni invasive da Hib, compresa la meningite, sono diminuiti di più del 99% nei bambini di età pari o inferiore a 5 anni. 4 Tra il 1998 ed il 2005 le infezioni pneumococciche invasive dei bambini sono diminuite del 77%; 5 si ritiene che la diminuzione sarà ancora maggiore in seguito all uso del vaccino anti-pneumococcico coniugato 13-valente. 5 I tassi delle infezioni invasive da Hib o da S. pneumoniae sono diminuiti anche tra i bambini parzialmente vaccinati o non-vaccinati, 6 probabilmente grazie ad una immunità di branco. Le infezioni delle vie urinarie sono le più comuni fonti di gravi infezioni battericche nei bambini di età inferiore a 3 mesi; l Escherichia coli e le speci di Klebsiella rappresentano le eziologie più comuni Secondo una serie di casi clinici la polmonite rappresenta la più comune infezione batterica grave tra i bambini di età compresa tra 3 e 36 mesi, seguita, in ordine di incidenza, dalle infezioni delle vie urinarie. 12 Uno studio di grosse dimensioni ha descritto un notevole aumento dei tassi di ricovero in ospedale per infezioni delle vie urinarie (comprese la pielonefrite e la urosepsi) nei bambini di età inferiore a 12 mesi. 13 Tale aumento è coinciso con un incremento delle infezioni da E. coli e da altri germi resistenti a penicillina e ad ampicillina. 9,14 I motivi alla base di tale cambiamento del pattern di resistenza agli antibiotici non sono chiari. Febbre clinicamente significativa Nei bambini di età inferiore a 36 mesi per febbre clinicamente significativa si intende una temperatura ret maggio Minuti

2 Tabella 1. Segni clinici di allarme per la presenza di gravi infezioni batteriche nei bambini di età superiore a un mese Valutazioni complessive Timori dei genitori Giudizio del medico Comportamento del bambino Modificazioni del pattern del pianto Sonnolenza Pianto inconsolabile Circolatori/respiratori Rantoli all auscultazione del polmone Cianosi Diminuzione dei rumori respiratori Insufficienza del circolo periferico Frequenza respiratoria elevata Dispnea Altri fattori Diminuita elasticità cutanea Ipotensione Irritazione meningea Eruzione cutanea petecchiale Convulsioni Perdita di coscienza Gemiti NOTA: Questi segni clinici di allarme sono associati, nella popolazione in questione, a un rapporto di probabilità positivo superiore a 5 per la presenza di un infezione grave. Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 29 tale pari almeno a 38 C. È dimostrato che le misurazioni della temperatura ascellare, timpanica e dell arteria temporale sono inaffidabili I neonati per i quali i genitori riferiscono una febbre clinicamente significativa possono essere affetti da una grave infezione batterica anche nei casi in cui la febbre non è presente al momento della valutazione medica iniziale. 19 Stratificazione in base all età Tradizionalmente le linee-guida sul trattamento della febbre in età pediatrica si basano sulla suddivisione dei pazienti in gruppi di età: neonati (età inferiore a 30 2 o a 28 7,20 giorni); bambini molto piccoli (età fino a o a 3 11,20,24-26 mesi); bambini piccoli (fino a 36 mesi). I limiti che distinguono questi gruppi di età sono tuttavia in fase di revisione. 27 Le evidenze in favore di una utilizzazione di range di età specifici, in particolare tra i bambini che non seguono i programmi di vaccinazione, risultano in effetti limitate. Anamnesi ed esame obiettivo Nei neonati e nei bambini piccoli con malattia febbrile la raccolta anamnestica e l esame obiettivo iniziali devono essere rivolti al riconoscimento di una malattia grave. I bambini immunodepressi (neoplasie, asplenia, infezione da virus dell immunodeficienza umana) necessitano di una valutazione diagnostica e di un trattamento più complessi. D altro canto, le indicazioni in favore di una causa benigna della febbre, come ad esempio una vaccinazione avvenuta nelle 24 ore precedenti, devono essere considerate rassicuranti. 10 La dentizione è raramente associata ad una febbre superiore a 38 C 28 ; in un bambino piccolo con febbre, pertanto, la presenza di una dentizione in corso non deve impedire una valutazione diagnostica completa. Una meta-analisi di studi condotti su bambini con febbre e di età superiore a un mese ha identificato alcuni segni di allarme per la presenza di gravi infezioni (Tabella 1). 29 Lo studio non ha peraltro identificato alcun reperto con un rapporto di probabilità negativo inferiore a 0,1, che sarebbe utile per l identificazione dei bambini a basso rischio per gravi infezioni. Esami di laboratorio e di imaging L anamnesi e l esame obiettivo non sono in grado di identificare tutti i bambini affetti da gravi infezioni batteriche; è pertanto utile un uso giudizioso di alcuni esami di laboratorio e di imaging. Esame delle urine ed urinocoltura Dal momento che durante l età neonatale e la prima età pediatrica le infezioni delle vie urinarie rappresentano un importante causa di gravi infezioni batteriche, l esame delle urine assume un importanza fondamentale nella valutazione dei pazienti con febbre in tale ambito di età. Ciò nonostante, l esame spesso non viene condotto, a causa delle difficoltà nell ottenere un campione adeguato; un campione di urina clinicamente valido andrebbe in realtà raccolto in tutti i bambini di età inferiore a 24 mesi con febbre di origine imprecisata. 30 Il campione può essere raccolto mediante cateterismo o aspirazione sovrapubica. Nei bambini che presentano già un controllo volontario dell emissione di urina, la raccolta del campione può avvenire invitando il paziente ad urinare in un contenitore per l esame delle urine, dopo aver proceduto alla pulizia dell area posta attorno all uretra. Esami colturali di campioni ottenuti da una sacca di raccolta delle urine possono presentare tassi di risultati falso-positivi pari fino all 85%, 30 mentre l esame delle urine con stick è associato ad un tasso pari al 12% di risultati falso-negativi. 31 I tassi di infezioni delle vie urinarie variano in 19 - maggio Minuti

3 base all età ed al sesso del paziente. Nei primi 3 mesi di vita le infezioni delle vie urinarie sono più frequenti tra i maschi, e molto più frequenti nei bambini non sottoposti a circoncisione. Dopo i 3 mesi di età le infezioni delle vie urinarie risultano invece più frequenti tra le bambine. 32 Emocromo ed emocoltura La conta leucocitaria e la conta dei neutrofili rappresentano esami classicamente utilizzati per la diagnosi di gravi infezioni batteriche, compresa la batteriemia occulta. Alcuni studi recenti, tuttavia, hanno messo in dubbio l utilità di questi esami dopo la prima infanzia. 6,12,33,34 Diversi valori di cutoff suggeriti per questi esami possiedono un elevata sensibilità ed una ragionevolmente elevata specificità; la rarità della batteriemia in questa popolazione determina tuttavia un basso valore predittivo positivo. Ad esempio, una conta neutrofila pari a /mm 3 (15 x 10 9 /L) possiede un valore predittivo positivo pari solo a 11%. 6 La conta delle cellule ematiche risulta maggiormente utile nei neonati rispetto ai bambini più grandi. 8,22 In uno studio di neonati di età pari fino a 28 giorni, conte leucocitarie inferiori a 5.000/mm 3 (5 x 10 9 /L) o superiori a /mm 3 (15 x 10 9 /L) hanno presentato un valore predittivo positivo di 44% per la presenza di gravi infezioni batteriche; una conta neutrofila superiore a /mm 3 (10 x 10 9 /L) è risultata invece associata ad un valore predittivo positivo del 71%. 8 Le attuali linee-guida consigliano un esame emocromocitometrico completo, con conta leucocitaria differenziale ed esame colturale, nei bambini con febbre e di età inferiore o pari a 3 mesi. 35,36 Alcuni autori consigliano un approccio più selettivo per i bambini più piccoli ma di età superiore a 28 giorni; in questi casi l esecuzione degli esami di laboratorio sarebbe indicata solamente nei pazienti con segni clinici di una grave infezione. 1,2 Esame delle feci Nei neonati e nei bambini più piccoli il riscontro di diarrea e di febbre suggerisce una malattia sistemica; in questi casi è indicato un esame colturale delle feci e la conta leucocitaria fecale. 27,36,37 Pochi studi suggeriscono la necessità di procedere all esame delle feci anche in assenza di un segno di localizzazione, come ad esempio la diarrea. Marker di infiammazione L utilità clinica della determinazione dei livelli di proteina C reattiva nella diagnosi di gravi infezioni nei neonati e nei bambini più piccoli è attualmente in fase di valutazione. 7,8,11,38 Secondo alcuni studi iniziali, livelli di proteina C reattiva superiori o pari a 2 mg/dl (19 nmol/l) possiedono sensibilità, specificità e valore predittivo positivo più elevati rispetto ad una conta leucocitaria superiore a /mm 3 o inferiore a 5.000/mm È in fase di studio anche un valore di cutoff dei livelli di proteina C reattiva pari a 50 mg/dl (476,2 nmol/l). 39 Livelli elevati di procalcitonina, altro marker di infiammazione e di infezioni batteriche, sembrano possedere sensibilità, specificità e valore predittivo positivo superiori alla conta leucocitaria. 40 Il vantaggio teorico derivante dalla misurazione dei livelli di procalcitonina va valutato in confronto al costo economico più elevato, alla disponibilità limitata dell esame ed ai ritardi nell ottenimento dei risultati. 1 Non è chiaro, inoltre, se i risultati ottenuti con l esame sono in grado o meno di influenzare le decisioni cliniche riguardanti la somministrazione di antibiotici o il ricovero in ospedale del paziente. 41 Il successo della vaccinazione dei bambini piccoli nei confronti delle infezioni da Streptococcus pneumonie e da Hib ha notevolmente ridotto l incidenza di meningite, 4,5 limitando in tal modo le indicazioni all esecuzione della rachicentesi. L esame è indicato in tutti i neonati con febbre, 7,42 ed inoltre nei bambini più piccoli con segni clinici di meningite, come rigidità nucale, petecchie, reperti neurologici abnormi. 2,42 In assenza di segni neurologici la rachicentesi non è indicata nei bambini di età superiore a 3 mesi. 2,42 Le indicazioni alla rachicentesi nei bambini più piccoli (età compresa tra 1 e 3 mesi) sono in fase di studio. I risultati disponibili indicano che l esame non è indicato in tutti i bambini con febbre in questo ambito di età; 12,42 non esiste peraltro un consenso tra i vari autori a riguardo delle indicazioni più appropriate. 2,36,43 Secondo due linee-guida la rachicentesi non è indicata nei bambini più piccoli in buone condizioni generali, precedentemente sani, che non presentano segni focali di infezione, hanno una conta leucocitaria compresa tra e /mm 3 e non presentano piuria o batteriuria all esame delle urine. 35,43 Una bassa conta leucocitaria nel sangue periferico (inferiore a 5.000/mm 3 ) risulta più frequentemente associata a meningite rispetto a batteriemia; 44 la conta leucocitaria da sola, tuttavia, non può essere utilizzata per decidere quali pazienti sottoporre alla rachicentesi. L utilizzazione di una soglia inferiore a 5.000/mm 3 porterebbe a mancare la diagnosi di 2,1 casi di meningite per ogni caso che viene correttamente diagnosticato, mentre l utilizzazione di una soglia superiore a /mm 3 porterebbe a mancare la diagnosi di 2,7 casi per ogni caso diagnosticato. 45 Esami di imaging Una radiografia del torace può essere condotta in tutti i neonati con febbre di origine imprecisata, anche se le 21 - maggio Minuti

4 Trattamento della febbre in bambini di età inferiore a 36 mesi Età inferiore a 29 giorni? Sì No Segni di gravi patologie (es. cianosi, insufficiente circolazione periferica, segni di irritazione meningea, alterazioni neurologiche, eruzione cutanea petecchiale)? Sì No Opzione: quando ci si trova in una stagione influenzale, nei bambini di età superiore a 3 mesi eseguire test rapidi per la diagnosi di influenza. In presenza di risultati positivi iniziare il trattamento appropriato e uscire dall algoritmo Ricovero del paziente Ricovero del paziente Esami ematici Emocromo completo, formula leucocitaria, emocoltura in tutti i neonati Esami urinari Esame delle urine e urinocoltura in tutti i neonati In tutti i neonati Esame delle feci Se è presente diarrea coprocoltura e leucociti fecali Radiografia del torace In tutti i neonati Esami ematici 1-36 mesi: emocromo completo, formula leucocitaria ed emocoltura Esami urinari 1-3 mesi: esame delle urine e urinocoltura 3-24 mesi: esame delle urine e urinocoltura; esami da prendere in considerazione anche in bambini più grandi 1-3 mesi: in tutti i bambini più piccoli con aspetto clinico sofferente 3-36 mesi: in presenza di segni neurologici o meningei Esame delle feci Coprocoltura, leucociti fecali in presenza di diarrea Radiografia del torace 1-36 mesi: in presenza di febbre ( 39 C) e conta leucocitaria 20000/mm3 (20 x 109/L) o di sintomi respiratori Esami ematici 1-3 mesi: emocromo e formula leucocitaria per valutare la necessità di una 3-36 mesi: in genere non consigliata Esame delle urine 1-3 mesi: esame delle urine e urinocoltura 3-24 mesi: esame delle urine e urinocoltura 1-3 mesi: può non essere necessaria se conta leucocitaria >5.000/mm3 (5 x 109/L) o <15.000/mm3 (15 x 109/L) e in assenza di batteriuria e piuria 3-36 mesi: non consigliata Esame delle feci Coprocoltura e conta leucocitaria fecale in presenza di diarrea Radiografia del torace 1-36 mesi: in presenza di febbre ( 39 C) e conta leucocitaria /mm3, oppure in presenza di segni respiratori Iniziare un trattamento antibiotico empirico dopo aver ottenuto i risultati degli esami emocolturali: ampicillina e gentamicina, oppure ampicillina e cefotaxime Iniziare un trattamento antibiotico empirico dopo aver ottenuto i risultati degli esami emocolturali: ceftriaxone (infezioni generali) o cefotaxime (infezioni urinarie) Prendere in considerazione un trattamento antibiotico empirico: ceftriaxone (infezioni generali), cefixime (infezioni urinarie), amoxicillina (infezioni respiratorie) o azitromicina (infezioni respiratorie) No Ricoverare per monitoraggio È possibile un buon follow-up a livello ambulatoriale? Sì Prendere in considerazione uno stretto monitoraggio extraospedaliero Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 7-9, 11, 12, 22, 34, 35, 38, 42, 43, 45, 47, 52, 56 evidenze in supporto di questa indicazione sono limitate. 46,47 La radiografia del torace è consigliata, in presenza di sintomi respiratori, anche nei bambini più piccoli, di età superiore ad un mese, 36 nonché nei bambini con febbre superiore a 39 C ed una conta leucocitaria 24 - maggio Minuti superiore a /mm 3 (20 x 10 9 /L). 47 Esami per l infezione da herpes simplex Nei neonati l infezione con il virus herpes simplex è infrequente (negli Stati Uniti casi ogni nati

5 Tabella 2. Trattamento antibiotico empirico consigliato in bambini di età inferiore a 36 mesi con febbre Età/reperti Età inferiore a un mese Terapia Ampicillina * ( mg/kg/giorno per EV o IM in dosi suddivise ogni 6 ore) più gentamicina (2,5 mg/kg per EV o IM ogni 8 ore, con aggiustamenti successivi in base ai livelli sierici) Terapia alternativa: ampicillina * ( mg/kg/giorno per EV o IM, in dosi suddivise ogni 6 ore) più cefotaxime (50 mg/kg per EV ogni 8 ore) 27 Età superiore a un mese, reperti urinari Cefotaxime * (50 mg/kg per EV ogni 8 ore) Terapia alternativa: cefixime # (8 mg/kg per 2 volte il primo giorno, e successivamente 8 mg/kg al giorno) 30 Età 1-3 mesi, senza sospetti di meningite Ceftriaxone (50 mg/kg/giorno per EV o IM, in dosi suddivise ogni ore) 27 Età 1-3 mesi, sospetto di meningite Ceftriaxone (100 mg/kg/giorno per EV o IM, in dosi suddivise ogni ore) 27 Età 1-3 mesi, sospetto di infezione Aggiungere ampicillina * ( mg/kg/giorno per EV o IM, in dosi suddivise ogni 6 ore) ad altri antibiotici 36 da Listeria o Enterococcus Età 1-3 mesi, sospetto di polmonite Amoxicillina (80 mg/kg/giorno in dosi suddivise ogni 8-12 ore) Terapia alternativa: azitromicina (10 mg/kg per via orale il primo giorno, e successivamente 5 mg/kg/giorno per 4 giorni) 27 EV = via endovenosa; IM = via intramuscolare. * Dosaggio indicato in bambini di età superiore a 7 giorni e di peso superiore a g. Dosaggio indicato in bambini di età superiore a 7 giorni. # In bambini di età inferiore a 6 mesi la terapia con cefixime è off-label. Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 27, 30, 36 e 57 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenze La valutazione di neonati di età inferiore a 29 giorni deve comprendere un emocromo completo con conta leucocitaria, rachicentesi, emocoltura, esame delle urine, radiografia del torace, urinocoltura. L esame delle feci è indicato in presenza di diarrea La valutazione di bambini con febbre e di età superiore a 28 giorni ma inferiore a 3 mesi deve comprendere esame delle urine e urinocoltura, emocromo completo e conta leucocitaria. La rachicentesi può non essere condotta in bambini di aspetto clinico non sofferente, precedentemente sani, indenni da segni focali di infezione, conta leucocitaria compresa tra 5.000/mm3 (5 x 109/L) e /mm3 (15 x 109/L), assenza di piuria e di batteriuria all esame delle urine. L esame delle feci è indicato in presenza di diarrea evidenza bibliografiche C 2,7,36 C 2,22,35, 36,43 Nei bambini con febbre e di età compresa tra 3 e 36 mesi, in assenza di segni neurologici non è C 2,36 indicata la rachicentesi Nei bambini con febbre e di età superiore a 28 giorni, la necessità di eseguire una radiografia del C 36,47 torace dipende dai reperti clinici all esame obiettivo e dai risultati degli esami di laboratorio In tutti i bambini con febbre di origine imprecisata e di età inferiore a 24 mesi sono indicati l esame C 30 delle urine e l urinocoltura A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito vivi 48,49 ); la prevalenza dell infezione nei neonati con febbre, d altro canto, è simile a quella descritta per la meningite batterica. 48 I fattori di rischio comprendono l utilizzazione di sistemi di monitoraggio invasivi durante il parto, 49 convulsioni, pleiocitosi del liquido cerebrospinale, la presenza di lesioni. 27 Il parto cesareo risulta in qualche modo protettivo nei confronti della trasmissione dell infezione con il virus herpes simplex. 49 L individuazione del DNA del virus nel liquido cerebrospinale, condotta mediante reazione a catena polimerasica, risulta 25 - maggio Minuti

6 diagnostica. 50 Miglioramenti degli outcome dei pazienti sono stati descritti in seguito alla somministrazione di alte dosi di acyclovir per via endovenosa (60 mg/kg/giorno in 3 dosi suddivise). 51 Esami virali rapidi Gli esami rapidi per la ricerca del virus dell influenza e di altri virus si stanno sempre più diffondendo. Nei bambini positivi per il virus dell influenza le probabilità di una grave infezione batterica coesistente sono basse. 52,53 I pazienti che risultano positivi per il virus respiratorio sinciziale possono essere comunque esposti ad un rischio elevato di infezioni delle vie urinarie. 3,54 Alcuni studi iniziali, che hanno valutato l utilizzazione di test virali rapidi per l influenza nel corso di epidemie della malattia, indicano che i pazienti positivi per l influenza non devono essere sottoposti ad ulteriori esami, più invasivi. In uno studio riguardante una serie di casi clinici, condotto su bambini di età inferiore a 36 mesi che si erano rivolti, durante un epidemia influenzale, ad un reparto di terapia d urgenza lamentando febbre (100 casi ogni soggetti), il 40% dei pazienti è risultato positivo per l influenza al test rapido. 52 Secondo una review dell organizzazione Cochrane, tuttavia, secondo un algoritmo per l approccio alla febbre in bambini di età inferiore a 36 mesi, non esisterebbero sufficienti evidenze per consigliare in maniera uniforme gli esami virali rapidi. 55 Strategie di trattamento La Figura 1 presenta un algoritmo per il trattamento di una febbre di origine imprecisata in bambini di età inferiore a 36 mesi. 1,7-9,11,12,22,34,35,38,42,43,45,47,52,56 Nei pazienti seguiti a livello intraospedaliero è indicato un trattamento empirico con antibiotici, da intraprendere dopo l ottenimento dei campioni da sottoporre all esame colturale. La scelta dell antibiotico dipende dai pattern di resistenza. I microorganismi infettivi più comuni nei neonati comprendono lo streptococco di gruppo B, E. coli, Listeria, Enterococcus. Per il trattamento delle infezioni da questi germi sono consigliati ampicillina e gentamicina per via endovenosa. 36,57 I timori riguardanti la resistenza all ampicillina di E. coli hanno indotto alcuni autori a consigliare una cefalosporina di terza generazione, come cefotaxime. 9,14,36 Per le infezioni batteriche più gravi nei bambini più piccoli è efficace il ceftriaxone per via parenterale; se si sospetta un infezione da Listeria o da Enterococcus può essere aggiunta ampicillina. 36 Nei piccoli bambini di età pari o superiore ad un mese, per il trattamento di infezioni delle vie urinarie sono consigliati cefixime o cefotaxime; mentre nel trattamento della polmonite possono essere somministrate amoxicillina o azitromicina. 36 La Tabella 2 riassume le indicazioni al trattamento empirico dei pazienti di età inferiore a 36 mesi con febbre. 27,30,36,57 Nei casi in cui è possibile uno stretto follow-up dei pazienti, e non sono presenti segni indicanti una malattia grave, si può prendere in considerazione un trattamento a livello ambulatoriale, con la somministrazione di antibiotici per via orale. Nei bambini piccoli di età superiore a 28 giorni, indenni da segni di malattia grave o di localizzazione della patologia (all esame obiettivo ed alla valutazione di laboratorio), al posto di un trattamento empirico iniziale può essere intrapreso un monitoraggio ambulatoriale comprendente uno stretto follow-up. 26,27 Fonti dei dati: È stata condotta una ricerca della letteratura utilizzando i database Medline/Ovid, Cochrane, Essential Evidence Plus, Web of Knowledge. Le parole chiave hanno compreso le seguenti: neonatal fever, childhood fever, bacterial illness children, bacterial infection children, axillary thermometer, temporal thermometer, thermometer accuracy. Sono stati inoltre identificati gli articoli che riportavano le indicazioni precedenti all introduzione della vaccinazione anti-hib e anti-pneumococcica, nonché studi ed articoli recenti che citano tali lavori. Date della ricerca bibliografica: luglio e dicembre Gli autori La Dr.ssa Jennifer L. Hamilton e la Dr.ssa Sony P. John sono, rispettivamente, Assistant Professor e Clinical Instructor presso il Department of Family, Community and Preventive Medicine, Drexel University College of Medicine, di Philadelphia, Pennsylvania (Stati Uniti). Gli autori non riferiscono rilevanti affiliazioni finanziarie Note bibliografiche 1. Jhaveri R, Byington CL, Klein JO, Shapiro ED. Management of the nontoxic-appearing acutely febrile child: a 21st century approach. J Pediatr. 2011;159(2): Chancey RJ, Jhaveri R. Fever without localizing signs in children: a review in the post-hib and postpneumococcal era. Minerva Pediatr. 2009;61(5): Vega R. Rapid viral testing in the evaluation of the febrile infant and child. Curr Opin Pediatr. 2005;17(3): Centers for Disease Control and Prevention. Progress toward elimination of Haemophilus influenzae type b invasive disease among infants and children United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(11): Centers for Disease Control and Prevention. 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