Le precauzioni da contatto Razionale, evidenze e lineeguida

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1 Evento formativo Prevenire le infezioni correlate all assistenza sanitaria: un impegno condiviso dei professionisti del Dipartimento POIT Le precauzioni da contatto Razionale, evidenze e lineeguida Federica Ferraro, Gabriella De Carli, Vincenzo Puro I.N.M.I. "L. Spallanzani" I.R.C.C.S. Roma, marzo giugno 2011

2 Ai fini delle misure di isolamento le malattie infettive trasmissibili possono essere tutte ricondotte alle seguenti modalità di trasmissione Contatto Droplet Aerea

3 MMWR 2007

4 Trasmissione per contatto Contatto diretto Contatto indiretto Il patogeno è trasferito da una persona infetta ad un altra direttamente, non mediato da persona od oggetto contaminato PAZIENTE OPERATORE Il patogeno è trasferito da una persona infetta ad un altra mediante una persona o un oggetto contaminato Mani degli operatori Strumentazioni invasive e non (termometri elettronici, glucometri ) utilizzati impropriamente o non adeguatamente puliti Camici, uniformi e DPI se sporchi dopo contatto con pazienti infetti

5 Microrganismi MDRO C. difficile Patogeni sentinella!!! MRSA ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase) producing enterobacteria PRSP (Penicillin resistant Streptococcuspneumoniae) MDRP (Multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa ) Rosolia congenita Difterite cutanea Rotavirus Herpes simplex/zoster disseminati

6 Prevenzione e controllo delle infezioni da Microrganismi Multiresistenti (MDRO) Organismo multiresistente: epidemiologicamente definiti come organismi, soprattutto batteri, resistenti ad una o più classi di antibiotici ma frequentemente resistenti alla maggior parte dei farmaci disponibili Importanza clinica legata a rapida comparsa di resistenza anche a nuovi antibiotici, aumento della durata di degenza, aumento dei costi, aumento della mortalità

7 Precauzioni da contatto Pacchetto (bundle) di misure che si aggiungono a quelle previste dalle precauzioni standard o le intensificano

8 Precauzioni Standard Precauzioni da contatto 8 Uso di misure di barriera/ Dispositivi Protezione Individuale (DPI) Guanti in caso di contatto con sangue, materiale infetto, mucose, cute non integra o integra se potenzialmente contaminata Sovracamice durante procedure o attività che prevedano contatto con sangue, fluidi biologici, secrezioni o escrezioni DPI per naso/bocca/occhi per procedure che generano spruzzi o schizzi da sangue, fluidi biologici, secrezioni o escrezioni Guanti e sovracamice per ogni contatto con cute integra paziente o superfici/oggetti circostanti. indossati all entrata e rimossi all uscita della stanza di isolamento (zona filtro, antistanza). Corretta rimozione per evitare la contaminazione Titolo presentazione Autori Roma, marzo settembre 2011 CDC 2007

9 Precauzioni Standard Precauzioni da contatto 9 Posizionamento del paziente Trasporto del paziente Paziente con sospetto rischio di trasmissione di infezione in stanza singola, altrimenti basarsi su Potenziale via trasmissione Fattori di rischio di trasmissione del paziente Rischio di outcome avversi da ICA in altri pazienti Disponibilità di stanza singola o coorte o separazione spaziale Non indicazioni Paziente in stanza singola. Coorte di pazienti Separazione spaziale (Coorte di operatori) Trasporto del paziente solo se necessario: contenimento/copertura aree infette/colonizzate rimozione DPI contaminati e igiene delle mani prima del trasporto nuovi DPI nel luogo di destinazione Titolo presentazione Autori Roma, marzo settembre 2011 CDC 2007

10 Precauzioni Standard Precauzioni da contatto 10 Corretta gestione delle attrezzature, strumenti e dispositivi per la cura del paziente Corretta gestione degli ambienti Stabilire politiche e procedure per il contenimento, trasporto e manipolazione di attrezzature/strumenti/dispositivi potenzialmente contaminati con sangue o fluidi biologici. Rimuovere, con idonei prodotti, eventuale materiale organico da strumenti/devices critici-semi critici prima della disinfezione ad alto livello e della sterilizzazione Uso DPI indicati se manipolazione di strumenti/devices sporchi o in contatto con sangue e fluidi biologici Stabilire politiche e procedure di pulizia dell ambiente di routine e mirate a specifiche situazioni. Uso di prodotti idonei e controllo dell efficacia nel tempo Gestione di attrezzature, strumenti/devices come da precauzioni standard Attrezzature non critiche devono essere monouso o dedicate al singolo paziente o pulizia e disinfezione prima del riuso Garantire frequente pulizia e disinfezione stanze di isolamento con attenzione a superfici/oggetti/ strumentazioni circostanti il paziente Titolo presentazione Autori Roma, marzo settembre 2011 CDC 2007

11 MMWR 2006

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13 Raccomandazioni generali per la prevenzione della trasmissione di MDRO Attuare le precauzioni da contatto per tutti i pazienti sia infetti che colonizzati con MDRO, in particolare: 13 Trasporto del paziente Per pazienti infetti o colonizzati con MDRO senza drenaggi, diarrea o secrezioni non controllabili, regolamentare gli spostamenti autonomi, la socializzazione e l uso di aree comuni in base ai livelli di rischio dei diversi pazienti e alla compliance del paziente infetto/colonizzato all igiene delle mani e alle raccomandazioni per il contenimento di secrezioni ed escrezioni. Posizionamento del paziente Assegnare prioritariamente le stanze singole a pazienti con certa o sospetta infezione o colonizzazione con MDRO, dando la precedenza ai casi che presentano un aumentato rischio di trasmissione Coorte di pazienti con lo stesso MDRO Condivisione della stanza con pazienti a basso rischio di acquisizione di MDRO, non in condizioni di criticità e con breve degenza prevista CDC- Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006 Titolo presentazione Autori Roma, marzo settembre 2011

14 14 Corretta gestione degli ambienti Pulire e disinfettare con maggior frequenza le superfici e le attrezzature potenzialmente contaminate con MDRO così come le superfici circostanti il paziente che sono toccate più spesso. Corretta gestione delle attrezzature, strumenti e dispositivi per la cura del paziente Dare priorità alla pulizia delle stanze di pazienti in Precauzione da Contatto assicurando frequente pulizia e disinfezione delle superfici frequentemente toccate e delle attrezzature nelle immediate vicinanze del paziente. Dedicare le attrezzature non critiche all uso individuale di pazienti con infezione o colonizzazione da MDRO nota. CDC- Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006 Titolo presentazione Autori Roma, marzo settembre 2011

15 CDC- Management of MDRO in Healthcare Settings, 2006 In caso l incidenza o la prevalenza di MDRO non si riduca, si determini un outbreak o a partire dal primo caso di MDRO epidemiologicamente importante (p.es. VRE, MRSA, ) Rinforzare ulteriormente le misure in atto In caso di sorveglianza attiva mantenere le precauzioni da contatto fino alla negativizzazione In caso di insuccesso delle precauzioni correttamente applicate, valutare la sospensione di nuove ammissioni

16 Attuare le precauzioni da contatto per tutti i pazienti sia infetti che colonizzati con Enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi o produttori di carbapenemasi

17 Applicare le precauzioni da contatto per tutti i pazienti sia infetti che colonizzati con Enterobacteriaceae produttori di New Delhi Metallo-Beta-Lattamasi (NDM-1)

18 1. Diagnosi precoce in campioni di feci diarroiche di pazienti ricoverati o all ammissione in ospedale 2. Sorveglianza di routine (determinare prevalenza/incidenza dei casi in ospedale) 3. Educazione e comunicazione (per operatori sanitari, pazienti e visitatori) 4. Isolamento: Stanza singola se possibile altrimenti coorte di pazienti bagno o comoda dedicati Coorte di operatori sanitari Sospensione isolamento dopo 48 dalla risoluzione di CDAD sintomatica e ripristino della normale peristalsi intestinale 5. Igiene delle mani: lavaggio con acqua e detergente antisettico (sfregamento e risciacquo per spore) in caso di contatto con paziente e ambiente circostante, dopo l uso di guanti e camici 6. Uso di DPI: per ogni contatto con paziente sintomatico CDAD 7. Pulizia degli ambienti: pulizia e disinfezione regolare delle stanze con sporicidi a base di cloro 8. Attrezzature: se possibile dedicate, pulizia e disinfezione con agenti sporicidi subito dopo l uso di quelle condivise 9. Uso corretto di antibiotici: in caso di CDAD sospensione delle terapie antibiotiche (non C difficile mirate) il prima possibile

19 Rapida identificazione del caso Diagnosi tempestiva Sorveglianza Igiene delle mani Isolamento e precauzione da contatto Disinfezione ambientale Politica antibiotica Educazione Formazione Informazione

20 Tutti coloro che in ambito assistenziale sono coinvolti nella gestione dei pazienti con diarrea,in particolare medici e infermieri, dovrebbero applicare il protocollo mnemonico SIDIT

21 1. Isolamento: Stanza singola con servizio igienico (specie per incontinenti/bassa compliance norme igieniche) Porre Segnaletica idonea all ingresso delle stanze che indichi l isolamento da contatto e le precauzioni da adottare Stanza multipla ma servizio igienico riservato a pz con CDAD Comoda dedicata (padella monouso o pannoloni da smaltire come rifiuti infetti per pz allettati) Coorte di pazienti con CDAD e coorte di operatori sanitari Sospensione isolamento dopo 48 dalla risoluzione di CDAD sintomatica e ripristino della normale peristalsi intestinale 2. Uso di DPI: per ogni contatto con paziente/ambiente corretta svestizione e idoneo smaltimento dei DPI dopo l uso 3. Attrezzature: se possibile dedicate, pulizia e disinfezione subito dopo l uso di quelle condivise 4. Pulizia degli ambienti: pulizia e disinfezione regolare delle stanze con sporicidi a base di cloro Precauzioni da contatto e isolamento fino a 48 ore dall ultima scarica diarroica

22 Designing a protocol that eliminates Clostridium difficile: A collaborative venture Whitaker et el. Am J Infect Control 2007

23 FORMAZIONE Education (information on epidemiology, risk factors, clinical findings, control measures) IDENTIFICAZIONE E TRATTAMENTO Increased and early case-finding methodologies and rapid initiation of appropriate therapy RINFORZO MISURE PREVENZIONE Expanded infection-control measures: environmental cleaning, electronic flags and alerts, hand hygiene with soap water, prolonged duration of isolation, and infectioncontrol audits. le precauzioni da contatto sono state prolungate per tutta la durata della ospedalizzazione anziché della malattia Clin Infect Dis Nov 15;45(10):

24 Isolamento da contatto: le evidenze Difficile condurre studi clinici randomizzati ed impossibile in doppio-cieco La maggioranza degli studi sono di tipo prima-dopo Specifici e non generalizzabili (ICU vs Chir vs Oncol vs Ped vs RSA,.) Dipendenti dal baseline e dal livello di rispetto Confusi da differenze logistiche, organizzative e qualiquantitative di staff difficilmente controllabili In pacchetto : Il ruolo di ogni singola misura è difficile da definire Multimodali: Molto spesso associate ad altre misure (p.es. screening e isolamento +/- trattamento; VAP, SSI, o CAI bundles )

25 4382 abstracts 245 pubblicazioni 46 studi selezionati nessuno randomizzato, 4 prospettici 6 studi con chiare conclusioni

26 BMJ 2004; 329:

27 Gastmeier et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: In Germania, il tasso di infezione da MRSA significativamente inferiore (OR, 0.36 ) nelle ICU (66% di 164 sorvegliate tramite questionario) che utilizzano le precauzioni da contatto nei pazienti colonizzati/infetti, incluso il cohorting. Nijs en et al. Clin Infect Dis 2005; 40(3): Nessun caso di MRSA in 10 settimane in ICU con 6% di portatori in ingresso: appropriata compliance con il cohorting (77%), igiene delle mani (53%), e uso di guanti (68%).

28 Mangini et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28: L incidenza di MRSA in ICU è diminuita da 10/1000 gd a 4.3 dopo la introduzione di precauzioni da droplet e da contatto e successivamente a 2.5 con le sole precauzioni da contatto. Nessun effetto in ICU a bassa incidenza baseline. L incidenza in non-icu è scesa da 1.3 a 0.9 l introduzione delle precauzioni da contatto Raineri et al. J Hosp Infect 2007; 67: Studio prima-dopo in ICU. L incidenza/1000 gd di MRSA è diminuita da 3.5 a 1.7 dopo l introduzione di strategia cerca e distruggi + contatto e ulteriormente a 0.7 aggiungendo l isolamento in stanza singola o coorting

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30 1508 studi identificati; 33 adeguati per HTA; limitata qualità Screening, precauzioni da contatto, training, politica antibiotici: ciascuno apparentemente efficace Impossibile stabilire l efficacia relativa di ogni singola misura o dei suoi componenti L insieme = effetto sinergico

31 829 studi; 8 selezionati ma di limitata qualità, non comparabili tra loro Aspetto non definito

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33 CDC Livello delle evidenze e forza delle raccomandazioni IA Fortemente raccomandata. Supportata da studi sperimentali, clinici ed epidemiologici ben disegnati IB Fortemente raccomandata. Supportata da alcuni studi sperimentali, clinici ed epidemiologici e da un forte razionale teorico. IC Raccomandata da leggi. II Suggerita. Supportata da studi clinici ed epidemiologici suggestivi e da un razionale teorico

34 Solo Precauzioni Standard vs Precauzioni Standard + Precauzioni da Contatto.

35 Sistema di rating delle raccomandazioni: French National Agency for Accreditation and Evaluation in Health (ANAES) Consensus degli esperti con Metodo Delphi PRIMO ROUND Accordo fortemente negativo (1-3) Accordo fortemente positivo (7-9) Incerto (4-6) SECONDO ROUND

36 Secondo round Accordo Moderatamente negativo (1-3) Accordo Moderatamente positivo (7-9) Non consenso (4-6)

37 326 proposte valutate 118 raccomandazioni finali di cui R84 - R118 relative a precauzioni da contatto 55 aspetti non risolti (no consensus)

38 Attuazione delle precauzioni da contatto Uso di Dispositivi Protezione Individuale (DPI) Guanti CDC 2007 Indossare i guanti ogni volta che c è un contatto con la cute integra del paziente o con le superfici e gli oggetti in prossimità del paziente. I guanti vanno indossati all entrata della stanza di isolamento (IB) SFHH 2009 Non è di per sé raccomandato indossare sistematicamente i guanti fin dall ingresso nella stanza (SA), prima di toccare cute integra (SA) o l ambiente circostante (MA)

39 Clin Infect Dis Mar 1;32(5): Elevata contaminazione con VRE sui guanti (17/44) e sulle mani dopo aver tolto i guanti (6/44)

40 Infect Control Hosp Epidemiol Sep;28(9): Bassa aderenza all Igiene delle mani negli ospedali Italiani e uso dei guanti percepito come pratica per proteggere se stessi

41 Attuazione delle precauzioni da contatto Uso di Dispositivi Protezione Individuale (DPI) Sovracamice CDC 2007 Indossare i sovracamici ogni volta che sia possibile un contatto diretto con il paziente o con le superfici e gli oggetti in prossimità del paziente. I sovracamici vanno indossati all entrata della stanza di isolamento, quindi rimossi e osservata l igiene delle mani prima di uscire. Dopo la rimozione assicurare che non ci sia ulteriore contatto con superfici o ambiente contaminato(ib) SFHH 2009 E fortemente raccomandato non indossare sistematicamente specifici indumenti protettivi all ingresso nella stanza di isolamento (SA) E raccomandato indossare sistematicamente un sovracamice impermeabile all inizio della assistenza diretta (MA)

42 Attuazione delle precauzioni da contatto Collocazione del paziente Collocare il paziente in stanza singola Creare una coorte di pazienti (isolamento a coorte) CDC (IB) SFHH (MA)

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45 Nel passare da una stanza all altra gli operatori sanitari sono maggiormente incoraggiati al rispetto dell igiene delle mani è più difficile/scomodo utilizzare dispositivi non critici per più pazienti

46 Nessuna differenza nella incidenza (10%) né su igiene mani (21%) NON EFFICACE POTENZIALMENTE CONTROPRODUCENTE per il paziente

47 Attuazione delle precauzioni da contatto Corretta gestione delle attrezzature, strumenti e devices per la cura del paziente CDC 2007 Utilizzare attrezzature non critiche monouso o dedicate per singolo paziente (ad esempio fonendoscopi). Se non è possibile, pulizia e disinfezione prima dell uso su un altro paziente (IB) SFHH 2009 Individualizzare il materiale di assistenza riutilizzabile (SA)

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49 The impact of isolation precaution

50 Impatto psicologico Aumentata ansia, depressione, rabbia, ostilità, paura, solitudine, noia Aumento disagio psicologico proporzionale con la durata dell isolamento Ansia aumentata in precedenti storie di malattie mentali

51 Impatto psicologico G Catalano South Med J 2003;96 : Score HAM-D e HAM-A (sintomi di depressione ed ansia) maggiori nei pazienti sottoposti a Precauzione da Contatto rispetto ai controlli (P <0.0001); nei pazienti in Precauzione da Contatto gli score tendono ad aumentare con la lunghezza dell isolamento

52 Impatto sulla gestione del paziente Contatto con il paziente Minor numero di visite Minor tempo dedicato al paziente Soddisfazione del paziente Minore soddisfazione se non informati del motivo dell isolamento

53 S Saint Am J Infect Control 2003;31 :354-6 Ridotto numero di visite (<50% P < 0.001) dei medici curanti dei pazienti in Precauzione da Contatto rispetto a quelli in Precauzioni Standard

54 H L Evans Surgery 2003;134 : Minor tempo dedicato ai pazienti in Isolamento da Contatto rispetto a quelli non in Isolamento

55 Impatto sulla sicurezza del paziente Maggiori errori nella gestione del paziente Maggior incompletezza/mancanza registrazione parametri vitali Maggior incompletezza cartella infermieristica e cartella clinica Rischio di eventi avversi maggiore Aumentato rischio di cadute e formazione di ulcere

56 H T Stelfox JAMA 2003;290: I casi presentano maggior incompletezza/mancanza di registrazione dei parametri vitali e maggior incompletezza della cartella infermieristica e della cartella clinica rispetto ai controlli

57 H T Stelfox JAMA 2003;290: I casi presentano maggior rischio di eventi avversi rispetto ai controlli

58 M R Spence Am J Infect Control 2011;39 :154-5 Maggiore Incidenza di Eventi avversi (P = < 0.005) nei pazienti in Precauzione da Contatto rispetto ai controlli

59 A McLemore Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(3): All accettazione tempi di attesa per la collocazione più lunghi : differenza media di 54 minuti (P = 0.045) tra chi deve ricevere precauzioni da contatto e chi no Prolungato tempo per la prima somministrazione di antibiotici Prolungato tempo per la prima somministrazione di antidolorifici Gestione del paziente in ambiente non ottimale

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61 Trasmissione da droplet o aerea

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64 A Quantitative Assessment of the Efficacy of Surgical and N95 Masks to Filter Influenza Virus in Patients with Acute Influenza Infection Participants coughed 5 times onto a 90-mm diameter (14-mm deep) Petri dish held 20 cm directly in front of the participant s mouth.

65 Surgical Mask vs N95 Respirator for Preventing Influenza Among Health Care Workers A Randomized Trial In a randomized trial in Canada of 446 individual nurses working in acute care institutions randomized to fit tested N95 respirators versus masks during the influenza season, medical masks were found to be noninferior to the respirators. JAMA 2009;302(17):

66 The first randomized, controlled clinical trial of surgical masks compared to fit-tested and non-fit-tested N95 masks in prevention of respiratory virus infection in hospital health care workers in Beijing, China. In 1,936 healthcare workers in China. N95 respirators were found to have statistically significant efficacy of 60 percent against clinical respiratory illness, 75 percent against influenza-like illness, 56 percent against laboratory-confirmed respiratory viral infection, 75 percent against confirmed influenza. Medical masks showed no efficacy. Fit testing made no differences.

67 Reanalysis The first randomized, controlled clinical trial of surgical masks compared to fit-tested and non-fit-tested N95 masks in prevention of respiratory virus infection in hospital health care workers in Beijing, China. The differences between N95 and surgical masks lost statistical significance, although the attack rate was still higher Fit testing made no differences

68 PATOLOGIE A TRASMISSIONE AEREA Infezione 1. Herpes zoster, localizzato in paziente immunocompromesso, o disseminato 2. Morbillo 3. Varicella Durata delle precauzioni In associazione alle precauzioni da contatto. Mantenere le precauzioni per tutta la durata della malattia. Per tutta la durata della malattia In associazione alle precauzioni da contatto. Mantenere le precauzioni finché tutte le lesioni non hanno formato croste. 4. Tubercolosi Negatività ricerca AAR/bK (3 campioni); efficacia terapeutica (miglioramento clinico dopo 2 settimane di terapia)

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70 Cambi d'aria per ora CDC 1993 Minuti richiesti per la rimozione contaminanti 99% 99,9%

71 Mascherina chirurgica e Filtrante respiratorio FFP Trasmissione da droplet Trasmissione aerea

72 Cosa stai respirando?

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75 Attuazione delle precauzioni da contatto Collocazione del paziente Collocare il paziente in stanza singola (Category IB) In caso di necessità dare la priorità a pazienti con condizioni che facilitano la trasmissione (p.e. incontinenza fecale) Creare una coorte di pazienti (isolamento a coorte) Pazienti infetti o colonizzati con lo stesso patogeno e analoghi fattori di rischio Se impossibili le due precedenti soluzioni Evitare di collocare nella stessa stanza un paziente in isolamento da contatto e uno in condizioni di criticità o con lunga degenza prevista Assicurare una distanza di almeno un 1 metro Separare fisicamente i letti con tende per ridurre la possibilità di contatto diretto Cambiare i DPI e attuare l igiene delle mani tra un paziente e l altro nella stessa stanza

76 Attuazione delle precauzioni da contatto Trasporto del paziente (Category II ) Limitare il trasporto del paziente fuori dalla stanza alle attività strettamente necessarie In caso di spostamento: Durante il trasporto assicurare il contenimento e la copertura delle aree infette o colonizzate Rimuovere e gettare i DPI contaminati ed effettuare l'igiene delle mani prima di trasportare i pazienti in precauzione da contatto Una volta giunti al luogo di destinazione indossare dei nuovi DPI per la gestione del paziente

77 Attuazione delle precauzioni da contatto Corretta gestione delle attrezzature, strumenti e devices per la cura del paziente Gestire le attrezzature per la cura del paziente e strumenti/devices secondo le indicazioni delle precauzioni standard (Category IB/C) Utilizzare attrezzature non critiche monouso o dedicate per singolo paziente (ad esempio fonendoscopi). Se non è possibile, pulizia e disinfezione prima dell uso su un altro paziente (Category IB)

78 Attuazione delle precauzioni da contatto Corretta gestione degli ambienti (Category IB) Assicurarsi che le stanze di pazienti in isolamento da contatto siano pulite e disinfettate frequentemente ( p.e. almeno 1 volta al giorno), con particolare attenzione alle superfici più manipolate (sbarre del letto, tavolino, comodino, superfici del bagno,maniglie) e per le attrezzature nelle vicinanze del paziente

79 Sospensione delle precauzioni da contatto (Category IB) Si possono sospendere le precauzioni da contatto dopo la risoluzione di segni e sintomi di infezione o secondo le raccomandazioni specifiche per ciascun caso.

80 Precauzioni per goccioline (droplets) Utilizzare le precauzioni per goccioline per pazienti con infezione sospetta o accertata da patogeni che vengono trasmessi tramite goccioline (>5 micron di diametro) prodotte da un paziente che tossisca, starnutisca o parli (Allegato 5) (CDC 2007, IB) SISTEMAZIONE DEL PAZIENTE Collocare nella stessa stanza (cohorting) i pazienti che hanno una infezione sostenuta dallo stesso microrganismo (Canada 1999, BII; CDC 2007, IB) Se fosse necessario mettere nella stessa stanza un paziente che richiede precauzioni per goccioline e uno che NON ha la stessa infezione, assicurarsi che i due pazienti siano posti ad una distanza superiore a 1 metro l uno dall altro; separare con una tenda un letto dall altro in modo da ridurre al minimo le probabilità di contatto stretto. (Canada 1999, BIII ;CDC 2007, IB) Cambiare l abbigliamento protettivo e procedere all igiene delle mani nel passare da un paziente ad un altro collocato nella stessa stanza, indipendentemente dal fatto che uno o entrambi richiedano precauzioni per goccioline (CDC 2007, IB)

81 Precauzioni per goccioline (droplets) DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE Indossare la mascherina all ingresso della stanza o del box del paziente se ci si avvicina a meno di un metro (Canada 1999, BIII ; CDC 2007, IB). TRASPORTO DEL PAZIENTE Se è necessario trasportare o spostare il paziente, insegnargli a indossare la mascherina (Canada 1999, BIII ; CDC 2007, IB) e a osservare le norme di igiene respiratoria che riducono la trasmissione (CDC 2007, IB) Sospendere le precauzioni per goccioline alla scomparsa dei segni e sintomi di infezione o in accordo con le raccomandazioni patogenospecifiche (CDC 2007, IB)

82 Trasmissione aerea - 3 Misure di isolamento Stanza singola, a pressione negativa rispetto le aree esterne (2.5 Pa), monitorata giornalmente con indicatori visibili, 6-12 ricambi d'aria/ora, eliminata all'esterno o attraverso filtri ad alta efficienza, porta chiusa. Uguale patologia se non sconsigliata Limitare ingresso nella stanza a soggetti immuni (varicella, morbillo, vaiolo) Indossare dispositivi di protezione respiratoria Limitare i trasporti del paziente, pianificarli e quando necessari fare indossare mascherina chirurgica

83 Precauzioni per via aerea Utilizzare le precauzioni per via aerea per i pazienti con infezione sospetta o accertata da patogeni trasmessi per via aerea (M.tuberculosis, morbillo, varicella e zoster disseminato) (CDC 2007, IA/IC) SISTEMAZIONE DEL PAZIENTE Stanza per l isolamento respiratorio: pressione negativa; prevedere almeno 6-12 ricambi d aria all ora; eliminare l aria direttamente all esterno e lontano da ingressi di aria oppure, se questo non è possibile e se l aria è fatta ricircolare,filtrarla attraverso filtri HEPA. Le porte devono essere tenute chiuse; dopo la dimissione le porte devono essere tenute chiuse per il tempo sufficiente alla rimozione di microrganismi a trasmissione aerea (Canada 1999, AII ; CDC2007, IA). Il paziente deve rimanere confinato nella propria stanza, che deve disporre di bagno proprio (Canada 1999, AII).

84 Precauzioni per via aerea RESTRIZIONI PER IL PERSONALE Nelle strutture per acuti, il personale suscettibile al morbillo, varicella, zoster diffuso o vaiolo non dovrebbe mai entrare nella stanza di un paziente con una di queste infezioni se è disponibile personale immune (Canada 1999, AIII; CDC 2007, IB). Tutto il personale dovrebbe essere immune per morbillo (Canada 1999, AIII)13 UTILIZZO DEI DPI Utilizzare filtranti facciali FFP2 o FFP3 quando si entra nella stanza o in casa di pazienti con tubercolosi in isolamento e quando le procedure da attuare possono determinare la produzione di aerosol (irrigazione, incisioni, drenaggi, ) (CDC 2007, IB) o quando persone non immuni debbano necessariamente entrare nella stanza di pazienti con varicella o zoster disseminato (Canada 1999, BIII)

85 Precauzioni per via aerea TRASPORTO DEL PAZIENTE Nei pazienti con lesioni cutanee da varicella, vaiolo o da Mycobacterium tuberculosis, coprire le aree colpite in modo da prevenire la produzione di aerosol o il contatto con l agenteinfettivo delle lesioni (CDC 2007, IB) GESTIONE DELL ESPOSIZIONE Vaccinare o somministrare immunoglobuline ai soggetti suscettibili immediatamente dopo un contatto non protetto con pazienti affetti da morbillo, varicella o vaiolo (CDC 2007, IA) Sospendere le precauzioni per le malattie trasmesse per via aerea in accordo con le raccomandazioni patogenospecifiche (Allegato 5) (CDC 2007, IB)

86 67. Mettere in atto le precauzioni per via aerea per i pazienti che necessitano di un ambiente protetto affetti da una patologia a trasmissione per via aerea (tubercolosi, varicella-zoster)(cdc 2007, IA) a) assicurare che l ambiente per isolamento protettivo sia strutturato in modo da mantenere all interno una pressione positiva (CDC 2007, IB); b) utilizzare un antistanza per garantire un appropriato bilanciamento dell aria tra il corridoio e l ambiente di isolamento protettivo; c) garantire un uscita separata dell aria contaminata all esterno oppure collocare un filtro HEPA nel dotto di uscita se l aria deve essere ricircolata (CDC 2007, IB)