Allegato B al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 1/8

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1 giunta regionale Allegato B al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 1/8 Inviata da portale il: Identificativo univoco domanda: MARCA DA BOLLO 16,00 Alla Regione Veneto Direzione Regionale Formazione Fondamenta S. Lucia Cannaregio Venezia OGGETTO: Richiesta di assegnazione di VOUCHER AZIENDALE ai sensi della DGR n del 06/08/2013 per l erogazione di voucher di Alta Formazione per l accesso aziendale alle offerte formative presenti nel Catalogo Interregionale - annualità Denominazione Azienda: Forma giuridica: Legale rappresentante: Codice fiscale : Sede Operativa Provincia: Comune: Località: CAP: Indirizzo: Telefono:

2 Allegato B al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 2/8 Dati Azienda Codice fiscale: Partita IVA: Sito Web: Settore azienda: [verrà visualizzata la voce selezionata dalla lista Ateco 2007] Fatturato azienda: Meno di 7 milioni di Euro Da 7,1 a 12 milioni di Euro Da 12,1 a 17 milioni di Euro Da 17,1 a 27 milioni di Euro Da 27,1 a 40 milioni di Euro Più di 40 milioni di Euro Dimensione azienda: Piccola impresa Media impresa Grande impresa Numero dipendenti: Da 1 a 5 addetti Da 6 a 15 addetti Da 16 a 25 addetti Oltre i 25 addetti Persona da contattare Nome: Cognome: Telefono: Telefono / Cellulare: Fax:

3 Allegato B al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 3/8 Il sottoscritto, in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE dell azienda sopra indicata CHIEDE l'assegnazione di voucher formativi per i propri lavoratori, sotto indicati e di cui sono allegate le singole schede anagrafiche, secondo quanto previsto dalla DGR n del 06/08/2013 Riepilogo voucher richiesti Nome Cognome ID corso Titolo corso Odf Riepilogo domanda Numero voucher: Costo totale corso/i: euro 00,00 Contributo pubblico (voucher): euro 00,00 (corrispondente al %) Cofinanziamento privato: euro 00,00 Cofinanziamento ulteriore: euro 00,00 Cofinanziamento privato totale: euro 00,00 (corrispondente al %) MODALITA DI VERSAMENTO DELLA QUOTA PRIVATA A CARICO DELL AZIENDA: Versamento diretto di somme di denaro all Organismo di Formazione

4 Allegato B al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 4/8 RIEPILOGO DOMANDA ORGANISMO DI FORMAZIONE ID CORSO TOTALE COSTO CORSI Numero totale beneficiari voucher TOTALE VALORE VOUCHER (in cifre) TOTALE COFINANZIAMENTO PRIVATO TOTALE COSTO CORSO TOTALE COFINANZIAMENTO TOTALE VALORE VOUCHER (in cifre) Il sottoscritto, inoltre, consapevole della responsabilità penale cui può incorrere ai sensi della D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazione mendace DICHIARA: - di essere a conoscenza e di accettare integralmente le indicazioni, i criteri e le modalità indicati nella Direttiva All. B della DGR n del 06/08/2013 e negli ulteriori provvedimenti del Dirigente Regionale della Direzione Formazione; - di consentire al trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 10 L. 196/03, in forma cartacea e/o informatica, per esigenze legate alle attività connesse e strumentali all iniziativa; - di aver provveduto ad inoltrare domanda di assegnazione voucher aziendale così come espressamente indicato nell All. B alla DGR n del 06/08/2013; - di presentare richiesta di finanziamento per lavoratori occupati presso unità operative localizzate sul territorio veneto; - di essere a conoscenza che i voucher sono riconosciuti solo se la frequenza dei singoli lavoratori per i quali sono stati richiesti, è pari ad almeno il 70% delle ore previste e che possono essere utilizzati unicamente per frequentare il corso prescelto e inserito nel Catalogo Interregionale dell'alta Formazione 2013; - di non usufruire di ulteriori finanziamenti pubblici per l iscrizione e partecipazione dei propri lavoratori ai corsi di formazione per i quali fa richiesta di voucher; - di essere a conoscenza che per ciascun lavoratore è possibile richiedere un solo voucher formativo nell'ambito della presente direttiva. Nel caso di assegnazione del voucher, il/la sottoscritto LEGALE RAPPRESENTANTE SI IMPEGNA - a dare comunicazione immediata, on-line tramite il sito in caso di rinuncia od interruzione di frequenza all attività formativa in questione; - ad accettare l attività di controllo e vigilanza espletata dalla Regione Veneto, dal Ministero del Lavoro, dalla UE presso la sede formativa del corso;

5 Allegato B al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 5/8 - a dare comunicazione immediata di ogni variazione societaria. Tale comunicazione dovrà essere fatta per iscritto ed inviata telematicamente tramite PEC all indirizzo mail: protocollo.generale@pec.regione.veneto.it specificando nell oggetto del messaggio di posta elettronica Catalogo Interregionale di Alta Formazione - annualità 2013 e all inizio del messaggio, l ufficio destinatario competente per materia, nel caso specifico Direzione Formazione - Ufficio Progetti Speciali - SCHEDE BENEFICIARI VOUCHER ALLEGA - COPIA FOTOSTATICA IN FRONTE/RETRO DEL DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE Le dichiarazioni sono rese sotto la propria personale responsabilità e consapevolezza delle sanzioni previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché delle conseguenze di cui all art. 75, comma 1, del medesimo DPR. Dichiaro inoltre di acconsentire al trattamento dei dati personali, ai sensi dell'art. 10, e di avere preso visione dell informativa di cui all art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n.196 e successive modifiche ed integrazioni. Ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, si allega copia del seguente documento d identità, in corso di validità del sottoscritto: tipo n. emesso il da Luogo e data Firma e timbro del legale rappresentante ( firma per esteso e leggibile)

6 Allegato B al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 6/8 SCHEDA BENEFICIARI VOUCHER DATI RELATIVI AL LAVORATORE Lavoratore Nome: Cognome: Genere: Data di nascita: Codice fiscale: Cittadinanza: Residenza: Domicilio: Titolo di studio: Diploma di scuola superiore di 4-5- anni che consente l'iscrizione all'università Accademia di Belle Arti, Istituto Superiore Industrie Artistiche, Accademia di Arte Drammatica, Perfezionamento Accademia di Danza,Perfezionamento Conservatorio, Perfezionamento Istituto di Musica Pareggiato, Scuola di Interpreti e Traduttori, Scuola di Archivistica, Paleografia e Diplomatica Diploma universitario o di scuola diretta fini speciali (vecchio ordinamento) Master post laurea triennale (o master di I livello) Laurea triennale (nuovo ordinamento) Laurea di durata superiore ai tre anni (Diploma di laurea vecchio ordinamento ovvero laurea specialistica nuovo ordinamento) Master post laurea specialistica o post laurea vecchio ordinamento (o master di II livello) Specializzazione post laurea (specialistica) Dottorato di ricerca Condizione professionale Tipo di contratto: Lavoratore in CIGO Lavoratore in CIGS Lavoratore in CIG in deroga Soggetto interessato da provvedimenti in materia di ammortizzatori sociali Titolare di impresa Lavoratore autonomo /possessore di Partita IVA/libero professionista Lavoratore sospeso Lavoratore con contratto a tempo determinato - a tempo pieno (full time) Lavoratore con contratto a tempo determinato - a tempo parziale (part time) Lavoratore con contratto a tempo determinato - a carattere stagionale - a tempo pieno (full time) Lavoratore con contratto a tempo determinato - a carattere stagionale - a tempo parziale (part time) Lavoratore con contratto a tempo indeterminato - a tempo pieno (full time) Lavoratore con contratto a tempo indeterminato - a tempo parziale (part

7 Allegato B al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 7/8 time) Lavoratore a progetto o a collaborazione coordinata continuativa Lavoratore occasionale Lavoratore con contratto di somministrazione (interinale) - a tempo determinato Lavoratore con contratto di somministrazione (interinale) - a tempo indeterminato Lavoratore con contratto di apprendistato per acquisizione diploma o percorsi di alta formazione Lavoratore con contratto di apprendistato professionalizzante Lavoratore con contratto di inserimento Lavoratore con contratto di lavoro intermittente - a tempo determinato Lavoratore con contratto di lavoro intermittente - a tempo indeterminato Lavoratore con contratto di lavoro ripartito - a tempo determinato Lavoratore con contratto di lavoro ripartito - a tempo indeterminato Lavoratore con contratto di lavoro accessorio Lavoratore associato in partecipazione - a tempo determinato Lavoratore associato in partecipazione - a tempo indeterminato Lavoratore con CFL Lavoratore a domicilio - a tempo determinato Lavoratore a domicilio - a tempo indeterminato Contratto di agenzia (agente di commercio) - a tempo determinato Contratto di agenzia (agente di commercio) - a tempo indeterminato Coadiuvante di impresa familiare Socio lavoratore di cooperativa Socio lavoratore di cooperativa non a busta paga Socio di cooperativa iscritto a busta paga Socio di cooperativa non a busta paga Altre tipologie di rapporto di lavoro (occupati) Tipo inquadramento: Dirigente Direttivo - quadro (compresi segretario comunale, docente di scuola secondaria, ufficiali delle ff.aa.: da sottotenente a tenente colonnello) Tecnico specializzato (anche: programmatore-analista edp,geometra,disegnatore, progettista fotografo, tecnico di laboratorio) Operaio comune(anche: addetto sorveglianza, portiere, autista, manovale edile) Operaio qualificato (anche: magazziniere,conduttore di macchine attrezzate,muratore,commesso,parrucchiere,estetista,cuoco) Impiegato esecutivo (addetto alla segreteria, dattilografo, operatore edp, contabile) Impiegato qualificato (anche: impiegato di concetto, agente di commercio-finanziario/assicurativo, insegnante) Lavorante presso il proprio domicilio per conto di imprese Apprendista

8 Allegato B al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 8/8 Area funzione: Marketing e Comunicazione Gestione delle Risorse Umane Produzione e Logistica Qualità Sistemi Informativi Approvvigionamenti Direzione Generale Commerciale e Vendite Amministrazione, Finanza e Controllo Legale Ricerca e sviluppo Motivazioni/Prospettive professionali: Esperienze lavorative maturate: Voucher richiesto per il corso Id corso: Tipologia corso: Titolo: Durata ore: Odf (Ragione Sociale): Costo totale corso: euro 00,00 Contributo pubblico: euro 00,00 (corrispondente al %) Cofinanziamento privato: euro 00,00 Cofinanziamento ulteriore: euro 00,00 Cofinanziamento privato totale: euro 00,00 (corrispondente al %) Le dichiarazioni sono rese sotto la propria personale responsabilità e consapevolezza delle sanzioni previste dall art.76 del DPR 445/2000 e s.m.i. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché delle conseguenze di cui all art. 75, comma 1, del medesimo DPR. Dichiaro inoltre di acconsentire al trattamento dei dati personali, ai sensi dell'art. 10, e di avere preso visione dell informativa di cui all art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n.196 e successive modifiche ed integrazioni. Luogo e data Firma e timbro del legale rappresentante (firma per esteso e leggibile)