Allegato A al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 1/7

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1 giunta regionale Allegato A al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 1/7 Inviata da portale il: Identificativo univoco domanda: Alla Regione Veneto Direzione Formazione Fondamenta S. Lucia Cannaregio Venezia MARCA DA BOLLO 16,00 OGGETTO: Richiesta di assegnazione di VOUCHER INDIVIDUALE ai sensi della Direttiva All. B della DGR n del 06/08/2013 per l erogazione di Voucher di Alta Formazione per l accesso individuale alle offerte formative presenti nel Catalogo Interregionale annualità Il/la sottoscritto/a Nato/a il Nazione cittadinanza Codice fiscale a Prov. ( ) Genere Residente in: Località ( ) Cap Comune: Prov. ( ) Domiciliato/a in Località ( ) Cap Comune Prov. ( ) Telefono / Cellulare Altro recapito CHIEDE l'assegnazione di un voucher formativo individuale per la frequenza al corso del Catalogo Interregionale di Alta Formazione 2013 ID corso Titolo corso Tipologia corso Edizione

2 Allegato A al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 2/7 Organismo di formazione [Ragione Sociale, Indirizzo, CAP, Comune, Provincia] Sede di svolgimento [Denominazione Sede, Indirizzo, CAP, Comune, Provincia] Durata totale Costo del corso euro 00,00 Cofinanziamento privato minimo previsto da avviso euro 00,00 Cofinanziamento privato ulteriore immesso euro 00,00 Cofinanziamento privato totale euro 00,00 Importo spese accessorie riconoscibili euro 00,00 Contributo pubblico euro 00,00 Contributo a carico del voucherista euro 00,00 (L importo delle spese accessorie è riportato nella Tabella 3 dell Allegato C alla DGR n del 06/08/2013 e saranno erogate come previsto all Art.5 della Direttiva Allegato B alla DGR n del 06/08/2013)

3 Allegato A al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 3/7 DICHIARA - di non usufruire di ulteriori finanziamenti pubblici per l iscrizione e partecipazione al corso per il quale fa richiesta di voucher; - di essere a conoscenza e di impegnarsi a rispettare quanto previsto dalla DGR n del 06/08/2013, scaricabile dal sito - di aver provveduto ad inoltrare la richiesta di assegnazione voucher secondo le modalità previste dall art. 7 All.B alla DGR n del 06/08/2013; solo per lavoratori occupati: DICHIARA INOLTRE di operare in unità produttive localizzate sul territorio regionale solo per gli apprendisti: che la partecipazione alle attività formative non si sovrappone alle attività obbligatorie per legge o previste dal proprio contratto di lavoro ed è aggiuntiva rispetto alle stesse solo per i lavoratori dipendenti: di sostenere in proprio la quota di finanziamento privato di NON appartenere alle seguenti categorie di lavoratori: soggetti che abbiano rapporti di lavoro dipendente (a tempo indeterminato, determinato, parziale) con gli Organismi di diritto pubblico 1 soggetti che abbiano rapporti di lavoro di qualsiasi tipo, anche di tipo occasionale, con Organismi di formazione Nel caso di assegnazione del voucher, il/la sottoscritto/a [Nome e Cognome] SI IMPEGNA - a frequentare l attività formativa prescelta per almeno il 70% delle ore previste; - a dare comunicazione immediata, on-line tramite il sito in caso di rinuncia od interruzione di frequenza all attività formativa in questione; - a versare, ove prevista, la quota di cofinanziamento; - ad effettuare l autodiagnosi ex ante delle competenze del corso prescelto e l autovalutazione ex post sulle competenze del corso frequentato, obbligatorie ai fini della liquidazione del voucher e compilare il questionario di gradimento sul corso frequentato; - ad inviare la documentazione richiesta, per consentire il saldo del voucher in base a quanto riportato all art. 12 dell All. B alla DGR n del 06/08/2013. RICHIEDE 1 (rif. Art. 4 All. B alla DGR n del 06/08/2013. Gli organismi di diritto pubblico sono le amministrazioni dello Stato, le Regioni, le province autonome, gli enti territoriali e locali, gli altri enti pubblici non economici; gli organismi di diritto pubblico comunque denominati e le loro associazioni, cioè qualsiasi organismo istituito per soddisfare specificamente bisogni di interesse generale aventi carattere non industriale o commerciale, avente personalità giuridica, la cui attività è finanziata in modo maggioritario dallo Stato, dagli enti locali o da altri organismi di diritto pubblico, oppure la cui gestione è soggetta al controllo di quest ultimi, oppure il cui organismo di amministrazione, di direzione o di vigilanza è costituito per più della metà dei membri designati dallo Stato, dagli enti locali o da altri organismi di diritto pubblico)

4 Allegato A al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 4/7 che il valore del voucher sia erogato all Organismo di Formazione secondo le modalità previste all art.12 dell All. B alla DGR n del 06/08/2013 SI IMPEGNA INOLTRE - ad accettare l attività di controllo e vigilanza espletata dalla Regione Veneto, dal Ministero del Lavoro, dalla UE presso la sede formativa del corso; - ad utilizzare il voucher unicamente per frequentare il corso prescelto e inserito all interno del Catalogo Interregionale di Alta Formazione; - ad accettare di beneficiare di un solo voucher per una sola volta nell ambito della presente iniziativa ALLEGA - SCHEDA BENEFICIARIO VOUCHER - FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA Le dichiarazioni sono rese sotto la propria personale responsabilità e consapevolezza delle sanzioni previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché delle conseguenze di cui all art. 75, comma 1, del medesimo DPR. Dichiaro inoltre di acconsentire al trattamento dei dati personali, ai sensi dell'art. 10, e di avere preso visione dell informativa di cui all art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n.196 e successive modifiche ed integrazioni. Ai sensi dell art.38 del DPR 445/2000, allega copia del seguente documento d identità 2, in corso di validità del/la sottoscritto/a: tipo n. emesso il da Luogo e data Firma per esteso e leggibile del richiedente 2 Nel caso di cittadini extracomunitari si richiede copia fotostatica leggibile del permesso di soggiorno in corso di validità; se scaduto, deve essere allegata copia fotostatica leggibile della raccomandata/assicurata inviata alla Questura per la richiesta di rinnovo.

5 Allegato A al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 5/7 SCHEDA BENEFICIARIO DATI RELATIVI AL BENEFICIARIO Cognome e nome Genere Data di nascita Codice fiscale Nazione cittadinanza Residenza Domicilio Telefono / Cellulare Altro recapito Titolo di studio Laurea in Gruppo di corsi di laurea Votazione laurea Lode Istituto/Università che ha rilasciato titolo di studio [se titolo di studio laurea conseguito all estero ] Estremi dell atto di riconoscimento del titolo di studio Condizione occupazionale 3 : Disoccupato Inoccupato lavoratore in CIGO lavoratore in CIGS lavoratore in CIG in deroga soggetto in mobilità soggetto in mobilità in deroga soggetto interessato da provvedimenti in materia di ammortizzatori sociali lavoratore sospeso socio lavoratore di cooperativa non a busta paga socio lavoratore di cooperativa lavoratore con contratto a tempo determinato - a tempo pieno (full time) lavoratore con contratto a tempo determinato - a tempo parziale (part time) lavoratore con contratto a tempo determinato - a carattere stagionale - a tempo pieno (full time) lavoratore con contratto a tempo determinato - a carattere stagionale - a tempo parziale (part time) 3 Lo stato di disoccupazione, qui dichiarato ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dalla Legge in caso di dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici conseguiti in base alle stesse, è riconosciuto dai Centri per l Impiego competenti territorialmente ai soggetti privi di lavoro e disponibili a svolgere attività lavorativa. Lo stato si acquisisce presentandosi personalmente presso il Centro per l'impiego e firmando una dichiarazione di immediata disponibilità allo svolgimento di una attività lavorativa. Lo stato di disoccupazione è conservato in presenza di attività lavorativa i cui redditi derivanti siano al di sotto di specifiche soglie (D.Lgs 297/02).

6 Allegato A al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 6/7 lavoratore con contratto a tempo indeterminato - a tempo pieno (full time) lavoratore con contratto a tempo indeterminato - a tempo parziale (part time) lavoratore a progetto o a collaborazione coordinata continuativa lavoratore occasionale lavoratore con contratto di somministrazione (interinale) - a tempo determinato lavoratore con contratto di somministrazione (interinale) - a tempo indeterminato lavoratore con contratto di apprendistato per acquisizione diploma o percorsi di alta form. lavoratore con contratto di apprendistato professionalizzante lavoratore con contratto di inserimento lavoratore con contratto di lavoro intermittente - a tempo determinato lavoratore con contratto di lavoro intermittente - a tempo indeterminato lavoratore con contratto di lavoro ripartito - a tempo determinato lavoratore con contratto di lavoro ripartito - a tempo indeterminato lavoratore con contratto di lavoro accessorio lavoratore associato in partecipazione - a tempo determinato lavoratore associato in partecipazione - a tempo indeterminato lavoratore con CFL lavoratore a domicilio - a tempo determinato lavoratore a domicilio - a tempo indeterminato contratto di agenzia (agente di commercio) - a tempo determinato contratto di agenzia (agente di commercio) - a tempo indeterminato Coadiuvante di impresa familiare Altre tipologie di rapporto di lavoro (occupati) Motivazioni / prospettive professionali: Esperienze lavorative maturate: Congruenza scelta corso e curriculum: [se disoccupato/inoccupato] Durata stato disoccupazione / inoccupazione: La dichiarazione di immediata disponibilità è stata rilasciata in data al Centro per l impiego di [se lavoratore occupato] Numero matricola: Tipo inquadramento: Area funzione:

7 Allegato A al Decreto n. 822 del 07/08/2013 pag. 7/7 [se lavoratore occupato] DATI RELATIVI ALL AZIENDA DI APPARTENENZA DEL BENEFICIARIO Denominazione Azienda: Forma giuridica: Natura giuridica: Regione: Provincia: Comune: Località: CAP: Indirizzo: Codice fiscale: Partita IVA: Settore azienda: Dimensione azienda: Numero addetti: Posizione INPS (azienda): Le dichiarazioni sono rese sotto la propria personale responsabilità e consapevolezza delle sanzioni previste dall art.76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché delle conseguenze di cui all art. 75, comma 1, del medesimo DPR. Dichiaro inoltre di acconsentire al trattamento dei dati personali, ai sensi dell'art. 10, e di avere preso visione dell informativa di cui all art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n.196 e successive modifiche ed integrazioni. Luogo e data Firma per esteso e leggibile del richiedente