Emocolture RICONOSCERE E GESTIRE LA SEPSI. a brand of SPEDALI CIVILI DI BRESCIA AZIENDA OSPEDALIERA

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1 Emocolture RICONOSCERE E GESTIRE LA SEPSI a brand of SPEDALI CIVILI DI BRESCIA AZIENDA OSPEDALIERA

2 Sommario Le emocolture...3 Emocolture: perché irrinunciabili...3 Emocolture: modalità di esecuzione...4 Altre colture...8 Utilità di altre colture microbiologiche...8 2

3 Le emocolture Emocolture: perché irrinunciabili La ricerca di microrganismi nel sangue fornisce dati importanti per la diagnosi eziologica di batteriemia o di sepsi ed è di aiuto fondamentale per l ottimizzazione della terapia antibiotica, permettendo il passaggio dalla terapia antibiotica empirica a quella mirata. Inoltre, le emocolture forniscono dati epidemiologici importanti per la stesura di protocolli di terapia empirica. La probabilità che un infezione si associ a positività delle emocolture è variabile in rapporto al tipo di infezione: maggiore nel caso di tromboflebiti e di endocarditi in quanto infezioni direttamente aggettanti nel torrente circolatorio, minore nel caso di altri tipi di infezioni. L emocoltura può essere definita come un indagine life saving importante per il miglioramento della prognosi del paziente settico e strumento fondamentale per la scelta dell antibiotico più efficace. Nel caso infatti di emocoltura vera positiva sarà possibile iniziare una terapia antibiotica mirata con impatto significativo sulla mortalità. Differenza di mortalità tra terapia antibiotica adeguata e inadeguata 2 anni pazienti con batteriemia ricoverati in ICU: ABT adeguata e tempestiva è il fattore che correla con la minore mortalità (P<0,001) Come illustrato nel grafico qui riportato, dati di letteratura mostrano che esiste una stretta correlazione fra sopravvivenza e somministrazione di terapia antibiotica appropriata: 3

4 Emocolture: modalità di esecuzione Le emocolture devono essere eseguite in ogni caso di sepsi grave o shock settico e possono risultare positive in una discreta percentuale di infezioni se eseguite prima della somministrazione della terapia antibiotica. È importante conoscere e applicare una corretta tecnica di esecuzione dell esame emocolturale (fase pre-analitica dell emocoltura) onde poter ottenere risultati attendibili. I principali elementi da tenere ben presenti al fine di una corretta esecuzione delle emocolture (fase preanalitica) sono: 1. timing del prelievo; 2. quantità di prelievi da eseguire; 3. qualità dei terreni da utilizzare; 4. volume di sangue da prelevare; 5. modalità di prelievo e antisepsi della cute; 6. conservazione e trasporto. Analizziamoli nel dettaglio. 1) Il TIMING DEL PRELIEVO: le emocolture devono essere eseguite immediatamente, al riconoscimento del paziente settico, senza aspettare l elevazione febbrile, né il brivido. 2) La QUANTITÀ DI PRELIEVI DA ESEGUIRE: il numero dei set di emocoltura eseguiti è importante per la corretta interpretazione dei risultati. Regola generale vuole che non sia mai eseguito un solo set di emocolture. Bisogna eseguire non meno di 2 e non più di 3 prelievi (2-3 set di emocolture). 3) QUALI TERRENI UTILIZZARE: per ogni set viene utilizzato solitamente un contenitore con terreno per aerobi ed uno per anaerobi. Il flacone per aerobi deve essere riempito per primo. In casi particolari, su prescrizione del medico, può essere aggiunto un terreno specifico per isolamento di miceti (se vi sono fattori di rischio specifici per infezioni da funghi), o per isolamento di micobatteri (nel caso si sospetti questa infezione), oppure possono essere utilizzati specifici terreni contenenti degli inibitori degli antibiotici (se il paziente ha già in corso una terapia antibiotica al momento dell emocoltura). Nel caso di infezioni da cateteri vascolari, nell esecuzione dell emocoltura dal catetere, può essere tralasciata l utilizzazione del terreno per anaerobi, essendo del tutto improbabile una batteriemia catetere correlata ad etiologia anaerobica. 4) VOLUME DI SANGUE DA PRELEVARE: complessivamente per procedura standard devono essere prelevati almeno 40 ml, così suddivisi: minimo 2 venipunture da 20 ml ciascuna da siti diversi, 10 ml per il flacone aerobi e 10 per quello anaerobi. La raccolta di volumi scorretti (inferiori ai 10 ml per flacone) è la prima causa dei risultati falsi negativi. 4

5 5) MODALITÀ DI PRELIEVO ED ANTISEPSI: 1. prima di intraprendere la procedura è necessario eseguire l igiene delle mani e indossare guanti puliti e sterili, insieme ad adeguati strumenti di barriera (cuffie, mascherina), 2. è necessario procedere alla antisepsi della cute del paziente. Ci sono due diverse possibilità: - utilizzare due diversi prodotti in successione: clorexidina 0.5% in soluzione alcolica 70%, asciugare e poi usare lo iodopovidone 10% per 2 minuti - oppure utilizzare un unica sostanza con due passaggi successivi: Clorexidina 2% in soluzione alcolica 70%, lasciando in sede per 30 sec e poi fatta asciugare. Per praticare l antisepsi della cute occorre disinfettare in modo circolare, dall interno all esterno per un area di almeno 5-6 cm. Le cause più frequenti di una antisepsi non ottimale della cute sono: - zona di puntura diversa da quella disinfettata - tempo di contatto troppo corto disinfettante-cute: l errore più frequente - manipolazioni con guanto non sterile sul luogo di puntura. 6) CONSERVAZIONE E TRASPORTO: i set raccolti vanno inviati immediatamente presso il laboratorio per l incubazione. La consegna immediata permette di iniziare l incubazione dei campioni immediatamente, anticipando, pertanto, i tempi di risposta; inoltre, alle consegne tardive possono essere associati risultati non attendibili. Il tempo di incubazione è di 5 giorni, ma le positività di solito si sviluppano entro le prime ore. Successivamente si procede alla tipizzazione del germe e all antibiogramma. È importante seguire i tempi di esposizione evidenziati. Una scorretta antisepsi della cute è alla base del ritrovamento di una alta percentuale di falsi positivi (crescita in emocoltura di germi contaminanti della cute) con conseguenti possibili problematiche interpretative. 5

6 Quindi, PER RIASSUMERE: nel caso di sepsi severa, dovendo procedere velocemente all esecuzione delle emocolture per poter somministrare l antibiotico il più precocemente possibile, converrà prelevare simultaneamente, o nel più breve tempo possibile, al momento del riconoscimento del paziente gravemente settico, non meno di due emocolture (2 set) da siti venosi differenti (per esempio braccio destro e braccio sinistro) preferendo vene periferiche; se possibile, non eseguire prelievi da cateteri vascolari, a meno che non vi sia il ragionevole sospetto di una infezione a partenza dal catetere stesso. Sono eventualmente da considerare a tal fine i cateteri posizionati da almeno 48 ore. Le emocolture da Catetere Venoso Centrale sono sconsigliate per facilità di contaminazione. In caso vengano eseguite è importante eseguire un accurata disinfezione del raccordo. Sono ammesse solo in particolari casi come: - sospetta infezione catetere - sospetta batteriemia catetere correlata - assoluta inagibilità degli accessi venosi periferici (l antisepsi è cruciale) In caso di sospetta infezione catetere correlata è possibile utilizzare una metodologia particolare di esecuzione delle emocolture, utile al fine di confermare o meno l origine dell infezione dal catetere. In questo caso bisognerà: - eseguire due set di emocolture (aerobi-anaerobi) ciascuno composto da un prelievo da vena periferica e un altro (in questo caso il solo prelievo per aerobi, come già precedentemente specificato) dal catetere centrale. È opportuno eseguire un prelievo per aerobi da ciascun lume o, se vi sono controindicazioni, dal solo lume distale del catetere - prelevare la stessa quantità di sangue per ciascun flacone, senza scartare la prima parte di liquido prelevato dal lume del catetere centrale (è la componente più significativa per l esito dell esame in corso) - il laboratorio, in caso di positività per lo stesso germe dei campioni, andrà a calcolare il delta temporale di crescita (la differenza di tempo di crescita): una crescita più rapida dei germi di almeno 2 ore nell emocoltura da catetere rispetto all emocoltura da vena periferica suggerisce un ipotesi di sepsi catetere correlata. 6

7 Ricapitolando I prelievi da vene periferiche e da catetere venoso centrale vengono effettuati seguendo alcune precise regole: - prelievi in rapida successione da vena periferica e raccordo del CVC (HUB) - cruciale la disinfezione dell HUB (almeno 3 passaggi) - prelievo CVC: solo terreno per aerobi - non scartare la prima quantità di sangue prelevato - se i cateteri sono a più lumi effettuare un prelievo da ciascuna linea (o almeno dal lume distale) - prelevare la stessa quantità di sangue in ciascun flacone Quando ripetere e come interpretare QUANDO È NECESSARIO RIPETERE L EMOCOLTURA NEI GIORNI SUCCESSIVI AL PRIMO? Si sconsiglia la ripetizione routinaria dell emocoltura nei giorni successivi, tranne in particolari situazioni, quali: - sospetta endocardite; - sepsi da stafilococco aureo in questo caso è opportuno ripetere il prelievo dopo 2 e 4 giorni, essendo molto frequente la metastatizzazione dell infezione a siti diversi da quello originario; - fungemie le ultime linee guida ESCMID prevedono l esecuzione di un emocoltura quotidiana sino a negativizzazione; in caso di controindicazioni al prelievo di ml di sangue/die si ritiene opportuno procedere a controlli cadenzati ogni ore, fino a esame negativo. L interpretazione di un emocoltura positiva non è sempre agevole: infatti, se è vero che una buona parte di batteri ritrovati sono o sicuramente contaminanti (micrococco, difteroidi, bacillus spp, corynebacterium) o sicuramente patogeni, la presenza di alcuni germi (es. stafilococco coagulasi neg.) deve essere di volta in volta interpretata in base al quadro clinico del paziente ed ai dati di laboratorio. 7

8 Sarà dubbia nel caso di stafilococchi coagulasi negativa e certa nel caso di stafilocco aureus, stafilococco pneumoniae, enterobacteriaceae, pseudomonas aeruginosa. In questo caso alcuni elementi possono orientare l interpretazione, ad esempio il ritrovamento di una sola emocoltura positiva, di un patogeno di solito colonizzante la cute con crescita lenta e tardiva e non ripetuta nelle colture eseguite in momenti successivi, orientano verso una colonizzazione piuttosto che un infezione. Altre colture Utilità di altre colture microbiologiche In rapporto all origine supposta della sede di infezione, possono essere prelevati altri campioni biologici per esame microbiologico. Un concetto prioritario è che l esecuzione di altre colture, pur importanti, non deve ritardare la somministrazione dell antibiotico. Questo è particolarmente vero in alcune specifiche infezioni per cui la somministrazione antibiotica presenta i caratteri di un provvedimento di assoluta urgenza. Ci riferiamo in primo luogo alla meningite. In questo caso la somministrazione dell antibiotico non deve essere ritardata dall esecuzione della puntura lombare, che andrà eseguita quando possibile. Nel caso specifico di sospetta meningite, la somministrazione antibiotica potrebbe essere addirittura eseguita dal personale di soccorso prima dell arrivo del paziente in Pronto Soccorso, come provvedimento da eseguire in assoluta emergenza. 8

9 In caso di peritoniti e ascessi addominali si possono raccogliere pus ed essudati preferibilmente con l utilizzo di punture (spesso eco o TAC guidate) con siringa ed agoaspirazione di liquidi peritoneali, utilizzando contenitori piccoli e pieni piuttosto che grandi e mezzi vuoti, ciò per evitare l esposizione all aria. È sconsigliato effettuare i prelievi da drenaggi posizionati da oltre 24 ore. Importantissimo, in caso di intervento chirurgico a cielo aperto, è il prelievo di materiale sospetto per infezione e la rapida semina del materiale stesso. Le vie urinarie sono un altra comune sede di infezione, in particolare nei pazienti portatori di catetere urinario e in pazienti diabetici, soggetti ad elevato rischio di infezioni urinarie causanti sepsi. Come si possono raccogliere i campioni di urine? - recuperando il mitto intermedio (se assente la cateterizzazione), - effettuando o usando la cateterizzazione già presente per recuperare un campione di urina, - con la raccolta in cistoscopia o con la puntura sovrapubica (ma queste tecniche sono usate raramente). Come si trasportano e conservano i campioni? I campioni di urine vanno consegnati quanto prima in laboratorio, la semina dovrebbe avvenire entro 2 ore dalla consegna. Per le infezioni da ferita si procede con il prelievo del campione e coltura della biopsia del tessuto o aspirato con ago dal margine di avanzamento della lesione. Occorre evitare di usare i tamponi preferendo una biopsia o un aspirato, i tamponi vanno fatti solo quando non si può prelevare tessuto. Come si procede? Prima di tutto si prepara la sede: - cruentando e rimuovendo le zone superficiali, - sciacquando con abbondante fisiologica, - rimuovendo la fibrina. Poi si preleva una biopsia o un campione da curettage : - partendo dalla base della ferita o dal margine di avanzamento della lesione, - prelevando tessuto infetto ma non fibrina superficiale. 9