ISCHEMIA INTESTINALE: RUOLO DEL CHIRURGO VASCOLARE. Dr Diego Cognolato Direttore UOC Chirurgia Vascolare Ospedale San Bassiano

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1 ISCHEMIA INTESTINALE: RUOLO DEL CHIRURGO VASCOLARE Dr Diego Cognolato Direttore UOC Chirurgia Vascolare Ospedale San Bassiano

2 L ostruzione dei vasi mesenterici è considerata una di quelle condizioni impossibili da diagnosticare, con prognosi infausta, per cui il trattamento è praticamente impossibile A. Cokkins 1921

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4 Arcata di Riobranco Arcata pancreatico duodenale superiore Arcata di Riolano Emorroidarie medie ed inferiori con Emorroidarie superiori

5 EPIDEMIOLOGIA - Fascia d età maggiormente colpita: aa Sesso: rapporto uomini/donne = 2/3 - Il fumo è il fattore di rischio maggiormente presente: 75% dei pazienti - Il 50% dei pazienti con ICMC presentano una AOAI associata e/o hanno una storia di pregressi interventi di chirurgia vascolare - Reperti autoptici non selezionati di adulti con età >60 aa., hanno evidenziato la presenza di lesioni critiche del tronco celiaco e dell AMS rispettivamente nel 50% e nel 30% dei casi.

6 EPIDEMIOLOGIA - L incidenza dell ischemia intestinale come complicanza della chirurgiaaorticaricostruttivaèriportatadal1,2%al2%(legatura ocoperturadell AMIe/odelleipogastriche) Fry PD. Colonic ischemia after aortic reconstruction. Can J Surg May 31(3): Brewster DC, Franklin DP, CambriaRP,DarlingRC, MoncureAC,LamuragliaGM, Stone WM, Abbott WM. Intestinal ischemia complicating abdominal aortic surgery. Surgery 1991 Apr; 109 ( 4): L incidenza dell ICM è stimata essere 1/ abitanti all anno - I pazienti sintomatici solitamente hanno una patologia ostruttiva significativa che coinvolge almeno 2 vasi mesenterici

7 EZIOPATOGENESI ISCHEMIA MESENTERICA ACUTA - EMBOLIA - TROMBOSI SU PLACCA ATS - TROMBOSI VENOSA - COMPLICANZA DI CHIRURGIA AORTICA - SU BASE EMODINAMICA CRONICA -PLACCHE ATS -ARTERITI -DISSEZIONI

8 CLINICA ACUTA CRONICA Angina abdominis -dolore addominale -quadro subdolo che può insorgere lentamente e manifestarsi con melena o rettoraggia -sepsi -Dolore sordo crampiforme -Insorgenza tipicamente post prandiale dopo minuti -Si attenua dopo 1-3 ore -Comporta di una riduzione progressiva dell assunzione di cibo -Diarrea da malassorbimento -Perdita di peso progressiva -Talvolta sanguinamento occulto -Spesso è associata a malattia vascolare polidistrettuale

9 DIAGNOSI Clinica Laboratorio evidenzia segni generici di malassorbimento ma non è in grado di orientare la diagnosi Ecodoppler documenta un mancato aumento del flusso splancnico postprandiale (studio dinamico del circolo splancnico) ANGIO-TAC ANGIOGRAFIA (proiezioni laterali)

10 TRATTAMENTO CHIRURGIA TRADIZIONALE -TROMBECTOMIA -BYPASS ( IN VGS O PROTESI) ( ANTEROGRADO O RETROGRADO) ENDOVASCOLARE -STENT -ENDOPROTESI -BRANCH By-pass anterogrado aortoepatico in protesi PTFE Bypass aorto-mesenterico superiore retrogrado.

11 -SU BASE EMBOLICA: -presentazione improvvisa e dolorosa secondaria alla rapida occlusione del vaso e quindi all impossibilità di formazione di circoli collaterali -eziologia: -fibrillazione atriale -cardiopatia ischemica ( IMA, aneurisma ventricolare) -cardiopatia reumatica -mixoma atriale -protesi valvolare -patologia aneurismatica -tumori primitivi o metastatici (polmone) -discoagulopatie

12 -SU BASE EMBOLICA: ETA MEDIA FONTE DELL EMBOLO CARDIOPATIA ATEROSCLEROTICA CARDIOPATIA REUMATICA 38% 46% 51% 66% 84% 87% 86% 36% 20% NON CARDIACA 3% 6% 9% SCONOSCIUTA 13% 7% 5% Esperienza del Massachusetts General Hospital 1982: 773 pz. 974 episodi embolici, escluse le embolie cerebrali

13 CASO CLINICO : EMBOLIA AMS -femmina di 73 anni -comparsa improvvisa di dolore addominale -recente TVP

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15 INSUFFICIENZA CELIACO-MESENTERICA Trombectomia con catetere di Fogarty dell AMS

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17 -TROMBOSI SU PLACCA: - evento che si verifica su arterie già stenotiche che vanno incontro ad occlusione - l ischemia acuta può essere preceduto da una storia di angina abdominis - la trombosi su placca può essere determinata dai seguenti eventi: Calo della gittata cardiaca( scompenso cardiaco o IMA) Evoluzione della placca aterosclerotica ( emorragia in seno alla placca o trombosi parietale) Inspissatio secondaria a disidratazione( vomito, diarrea..)

18 -TROMBOSI SU PLACCA: CASO CLINICO: ANGINA ABDOMIS IN PAZIENTE CON TROMBOSI ASCENDENTE DELL AORTA ADDOMINALE PORTATORE DI BYPASS AORTO-TRIPODE CELIACO E AMS -maschio di 74 anni -fumatore -sottoposto in altra sede a confezionamento di bypass aorto sottorenale -tripode celiaco e ams -viene ricoverato presso il nostro reparto per angina abdominis

19 Trombosi ascendente dell aorta addominale a raso delle arterie renali Occlusione dei pregressi bypass mesenterici

20 Paziente trattato con confezionamento di bypass aortobifemorale + bypass protesico -AMS e AMI con pantaloon in VGS

21 AAAA A

22 -CONSEGUENTE A CHIRURGIA AORTICA Nel 20-25% della patologia aneurismatica dell aorta addominale vi è un coinvolgimento delle arterie iliache comuni con necessità di estendere la sostituzione protesica o endoprotesica al distretto ipogastrico. L interruzione bilaterale dell arteria ipogastrica, durante la chirurgia degli aneurismi aorto-iliaci, si associa a complicanze ischemiche sul circolo pelvico come ischemia intestinale 1, deficit neurologici agli arti inferiori, 2-3 impotenzaeclaudicatio glutea 5.

23 Per limitare il rischio di ischemia pelvica da embolizzazione dell arteria ipogastrica, e quindi per preservare la circolazione ipogastrica nell approccio endovascolare, l industria ha recentemente sviluppato le endoprotesi biforcate branched.

24 -CONSEGUENTE A CHIRURGIA AORTICA ENDOVASCOLARE CASO CLINICO: ANEURISMA AORTICO ADDOMINALE + ANEURISMA IPOGASTRICO DESTRO -maschio di 83 anni -affetto da cardiopatia ischemica -pregressa PTCA coronarica -pregressa colecistectomia in VLS

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26 BRANCA ILIACA COMUNE BRANCH IPOGASTRICO ESTENSIONE ILIACA ESTERNA

27 STUDIO ANGIOGRAFICO PRE-OPERATORIO

28 INCANNULAZIONE IPOGASTRICA

29 ANGIOTC POST-OPERATORIA

30 -CONSEGUENTE A CHIRURGIA AORTICA CHIRURGICA: CASO CLINICO: VOLUMINOSO AAA + ANEURISMA ILIACO-IPOGASTRICO BILATERALE -femmina, 74 anni -artrite reumatoide -cardiopatia ipertensiva -pregressa EP in TAO -aneurismi poplitei bilaterali -BPCO Viene ricoverata in urgenza per riscontro di voluminoso aneurisma dell aorta addominale

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32 TRATTAMENTO MEDIANTE MESSA A PIATTO DI AAA+ CONFEZIONAMENTO DI INNESTO AORTO- BISILIACO + BYPASS PROTESICO-IPOGASTRICO BILATERALE E REIMPIANTO DELL AMI REIMPIANTO AMI BYPASS PROTESICO-IPOGASTRICO

33 -SU BASE EMODINAMICA: CASO CLINICO : ANEURISMA DELL AMS + FAV CON VENA MESENTERICA SUPERIORE -maschio di 78 anni -iperteso -FA in TAO Accesso in PS per dolore addominale e rialzo degli indici di funzionalità pancreatica. Esegue lo studio angiotc che evidenzia..

34 STUDIO ANGIOTC PRE-OPERATORIO AMS VMS ARTERIALIZZATA

35 ANEURISMI DELLE ARTERIE VISCERALI

36 ANEURISMI DELLE ARTERIE VISCERALI -Patologia rara: prevalenza % -1/3 sono associati a patologia aneurismatica in altre sedi (altri vasi viscerali, aorta toraco-adddominale) -Rapporto M:F=1:4 (gravidanza), IV-VI decade -Fibrodisplastici, Collagenopatie, Ateroslerotici -Asintomatici -3% sintomatici (rottura, più frequente an. splenici) -importante fare DD con pseudocisti pancreatiche

37 STUDIO ANGIOGRAFICO PRE-OPERATORIO

38 Trattamento mediante posizionamento di endoprotesi Viabahn con esclusione dell aneurisma dell arteria mesenterica e della FAV tra arteria e vene mesenterica superiore.

39 STUDIO ANGIOGRAFICO POST-OPERATORIO

40 STUDIO ANGIOTC DI CONTROLLO A 6 MESI

41 CONCLUSIONI - Importanza della rivascolarizzazione dei vasi ipogastrici durante la ricostruzione aortica ( sia chirurgica open che endovascolare) - Riconoscimento precoce della causa dell ischemia - Scelta del trattamento chirurgico/endoluminale a seconda del caso clinico - Il tempo è comunque l unica variabile importante