MODULO DI APERTURA CONTO DEPOSITO. Nato a il Sesso M F. Presso Città C.A.P. Prov. Nato a il Sesso M F. Presso Città C.A.P. Prov.

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1 MODULO DI APERTURA Filiale Filiale Operatore Cod. Evento Matricola segnalatore CONTO DEPOSITO Data Ora Spett. CheBanca! S.p.A., Viale Bodio 37 Milano Titolare 1 - DATI PERSONALI me Cognome Nato a il Sesso M F Cittadinanza Residente a Codice Fiscale INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA Presso Città C.A.P. Prov. DOCUMENTI Documento n Rilasciato a il Scadenza CONTATTI Telefono cellulare Telefono fisso Ho conosciuto CheBanca! tramite: Titolare 2 - DATI PERSONALI me Cognome Nato a il Sesso M F Cittadinanza Residente a C.A.P. Prov. Codice Fiscale INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA Presso Città C.A.P. Prov. DOCUMENTI Documento n Rilasciato a il Scadenza CONTATTI Telefono cellulare Ho conosciuto CheBanca! tramite: Telefono fisso C.A.P. Prov. CODICE IBAN CONTO DI APPOGGIO Titolare 1 Titolare 2 AREA RISERVATA ALLA BANCA Il sottoscritto incaricato dell identificazione ai sensi del D. Lgs. 231/07 e successive modifiche e integrazioni, dichiara sotto la propria responsabilità che la firma di cui al presente modulo è stata apposta personalmente ed alla sua presenza, dalla persona indicata, identificata mediante l esibizione in originale del documento di identità. Data Cod. operatore Firma Edizione 10/2015 1/6

2 PROFILO PERSONALE TITOLARE 1 DOMANDE NECESSARIE PER L'APERTURA DEL CONTO Per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/2007) le chiediamo di fornirci le informazioni che seguono, ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false. 1. Professione Impiegato/Operaio Libero professionista Casalinga Quadro Studente Pensionato Dirigente n occupato Rappresentante/Agente Imprenditore 2. Rapporto di lavoro Lavoratore a tempo determinato Lavoratore a tempo indeterminato Autonomo Altro 3. Tipologia attività economica Agricoltura e legname Energia e telecomunicazioni Pubblicità e editoria Armi e munizioni Giochi, lotterie e scommesse Rifiuti e nettezza urbana Attività ludiche e ricreative Industria alimentare Sanità, istruzione e ricerca (privata) Autoveicoli e trasporti Industria chimica, farmaceutica e plastica Settore pubblico Banca, finanza e assicurazioni Libere professioni intellettuali Tessile e pelli Case d asta e antiquariato Metallurgia e metalmeccanica Vigilanza Commercio e servizi Oro, gioielleria e argenteria Altro Edilizia Professioni artistiche, sportive ed ecclesiastiche Indicare solo in caso di lavoratore subordinato: Ragione sociale del datore di lavoro Professione per esteso Indirizzo te 4. Paese in cui svolge la Sua attività prevalente 5. Provincia italiana in cui svolge la Sua attività prevalente ( ) 6. In quali altri Paesi ha rapporti di lavoro/commerciali, oltre a quello in cui svolge la sua attività prevalente? 7. Fascia di reddito annuo netto Da 0 a euro Da a euro Oltre euro Da a euro Da a euro 8. Origine del patrimonio Reddito da lavoro Eredità Altro Rendite da investimenti/immobili Vendita beni immobili 9. Utilizzo del Conto Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classificato come consumatore) Uso legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) Uso sia personale sia legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) 10. Dichiaro di essere una persona politicamente esposta (PEP) 11. In caso di risposta affermativa al punto 10, dichiaro di essere un residente estero che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un familiare diretto o una persona che intrattiene stretti legami con un soggetto che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche in una delle categorie della lista sottostante Lista delle categorie Capi di Stato, capi di Governo, Ministri e Vice Ministri, Sottosegretari, Parlamentari Membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali Membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali Ambasciatori, incaricati d affari e ufficiali di alto livello delle forze armate Membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato Edizione 10/2015 2/6

3 PROFILO PERSONALE TITOLARE 1 DOMANDE ULTERIORI 12. Stato civile Celibe/Nubile Convivente Divorziato Coniugato Separato Vedovo 13. Titolo di studio Nessuno Licenza elementare Licenza media inferiore Licenza media superiore Laurea 14. Numero componenti nucleo familiare più di Numero altri componenti nucleo familiare con reddito Nessuno 1 Più di Situazione abitativa (barrare una sola casella) Casa di proprietà Presso genitori/parenti Affitto Altro 17. Mutui in essere 18. Altri finanziamenti in essere 19. Carte di credito in essere 20. Strumenti di investimento del risparmio Conto corrente/conto di deposito Fondi comuni Titoli di stato Azioni Prodotti assicurativi Altro 21. Orizzonte temporale preferito per gli investimenti Max. 12 mesi Max. 5 anni Oltre 5 anni 22. N conti aperti presso altri istituti Nessuno 1 2 Più di 2 Obbligazioni Fondi Pensione Edizione 10/2015 3/6

4 PROFILO PERSONALE TITOLARE 2 DOMANDE NECESSARIE PER L'APERTURA DEL CONTO Per l adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/2007) le chiediamo di fornirci le informazioni che seguono, ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false. 1. Professione Impiegato/Operaio Libero professionista Casalinga Quadro Studente Pensionato Dirigente n occupato Rappresentante/Agente Imprenditore 2. Rapporto di lavoro Lavoratore a tempo determinato Lavoratore a tempo indeterminato Autonomo Altro 3. Tipologia attività economica Agricoltura e legname Energia e telecomunicazioni Pubblicità e editoria Armi e munizioni Giochi, lotterie e scommesse Rifiuti e nettezza urbana Attività ludiche e ricreative Industria alimentare Sanità, istruzione e ricerca (privata) Autoveicoli e trasporti Industria chimica, farmaceutica e plastica Settore pubblico Banca, finanza e assicurazioni Libere professioni intellettuali Tessile e pelli Case d asta e antiquariato Metallurgia e metalmeccanica Vigilanza Commercio e servizi Oro, gioielleria e argenteria Altro Edilizia Professioni artistiche, sportive ed ecclesiastiche Indicare solo in caso di lavoratore subordinato: Ragione sociale del datore di lavoro Professione per esteso Indirizzo te 4. Paese in cui svolge la Sua attività prevalente 5. Provincia italiana in cui svolge la Sua attività prevalente ( ) 6. In quali altri Paesi ha rapporti di lavoro/commerciali, oltre a quello in cui svolge la sua attività prevalente? 7. Fascia di reddito annuo netto Da 0 a euro Da a euro Oltre euro Da a euro Da a euro 8. Origine del patrimonio Reddito da lavoro Eredità Altro Rendite da investimenti/immobili Vendita beni immobili 9. Utilizzo del Conto Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classificato come consumatore) Uso legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) Uso sia personale sia legato all attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio) 10. Dichiaro di essere una persona politicamente esposta (PEP) 11. In caso di risposta affermativa al punto 10, dichiaro di essere un residente estero che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante un familiare diretto o una persona che intrattiene stretti legami con un soggetto che occupa o ha occupato nell ultimo anno importanti cariche pubbliche in una delle categorie della lista sottostante Lista delle categorie Capi di Stato, capi di Governo, Ministri e Vice Ministri, Sottosegretari, Parlamentari Membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali Membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali Ambasciatori, incaricati d affari e ufficiali di alto livello delle forze armate Membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato Edizione 10/2015 4/6

5 PROFILO PERSONALE TITOLARE 2 DOMANDE ULTERIORI 12. Stato civile Celibe/Nubile Convivente Divorziato Coniugato Separato Vedovo 13. Titolo di studio Nessuno Licenza elementare Licenza media inferiore Licenza media superiore Laurea 14. Numero componenti nucleo familiare più di Numero altri componenti nucleo familiare con reddito Nessuno 1 Più di Situazione abitativa (barrare una sola casella) Casa di proprietà Presso genitori/parenti Affitto Altro 17. Mutui in essere 18. Altri finanziamenti in essere 19. Carte di credito in essere 20. Strumenti di investimento del risparmio Conto corrente/conto di deposito Fondi comuni Titoli di stato Azioni Prodotti assicurativi Altro 21. Orizzonte temporale preferito per gli investimenti Max. 12 mesi Max. 5 anni Oltre 5 anni 22. N conti aperti presso altri istituti Nessuno 1 2 Più di 2 Obbligazioni Fondi Pensione Edizione 10/2015 5/6

6 RICHIESTA DEL CONTO DEPOSITO E SERVIZI DI PAGAMENTO Accetto integralmente il Contratto di Conto Deposito e Servizi di Pagamento: Condizioni Generali (ed. 10/2015 ) e le condizioni economiche riportate nel Foglio Informativo frontespizio del contratto e parte integrante dello stesso. Chiedo di attivare il Conto Deposito e prendo atto che potrò vincolare le somme disponibili sul Conto Deposito solo successivamente all'attivazione del Conto. Prendo atto che le condizioni economiche indicate nel Foglio Informativo frontespizio del contratto si applicano alle operazioni di vincolo effettuate entro la data indicata. Successivamente, le condizioni applicate saranno quelle indicate nei Fogli Informativi in vigore al momento della richiesta. Prendo atto che i servizi da me richiesti sono riservati alla clientela residente in Italia e dichiaro di essere, ai fini fiscali, residente in Italia. Accetto che tutte le comunicazioni, anche per le modifiche unilaterali, vengano fornite da CheBanca! tramite e/o attraverso il servizio di messaggistica disponibile all interno dell area riservata del sito Sono consapevole che in qualunque momento potrò richiedere a CheBanca! di ricevere tutte le comunicazioni su supporto cartaceo. Ho diritto, senza penali, senza spese e senza dover indicare il motivo, a recedere dal contratto nel termine di quattordici giorni dalla data della conclusione del contratto (diritto di recesso). Nel caso, invierò lettera raccomandata con ricevuta di ritorno alla sede di CheBanca! in Milano viale Bodio 37, Palazzo 4 - CAP Fatto salvo il diritto di recesso, chiedo che sia data immediata esecuzione al contratto. Confermo le informazioni contenute nel profilo personale. Prendo atto che, in caso di operazioni di importo pari o superiore a euro effettuate per conto di terzi, dovrò fornire tutte le indicazioni necessarie all identificazione del titolare effettivo dell operazione. Prendo atto che sono stato classificato come consumatore/cliente al dettaglio in base alle informazioni da me fornite nel profilo personale. Dichiaro di aver ricevuto, prima della sottoscrizione di questo modulo, il Documento Informativo per la clientela. Autorizzo CheBanca! ad inviare i flussi di allineamento alla mia banca di provenienza (allineamento automatico SEDA) per verificare gli estremi identificativi (IBAN) del conto indicato nello spazio CODICE IBAN CONTO DI APPOGGIO o comunque il conto dal quale effettuerò il primo bonifico o i conti che eventualmente indicherò più avanti. Eventuali disposizioni di addebito possono essere solo da me successivamente richieste e autorizzate. L allineamento SEDA verrà revocato trascorsi 60 giorni, qualora non sia stata autorizzata alcuna disposizione di addebito. Potrà comunque essere riattivato, a seguito di una nuova richiesta di addebito. Dichiaro di volermi avvalere di questo servizio ai fini dell identificazione per l apertura del rapporto. Preso atto delle condizioni del servizio descritte nel documento Firma Elettronica Avanzata Termini e Condizioni che mi è stato consegnato prima della sottoscrizione, chiedo di abilitare i Codici Dispositivi di CheBanca! per operare come soluzione di firma elettronica avanzata. Data Data TITOLARE 1 TITOLARE 2 Firma 1 depositata (per esteso e leggibile) Firma 1 depositata (per esteso e leggibile) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Letta l informativa e fermo restando che potrò, in qualsiasi momento, liberamente revocare il mio consenso contattando CheBanca! S.p.A. do il consenso nego il consenso do il consenso nego il consenso al trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e, in adempimento alle disposizioni dell Autorità di Vigilanza previa verifica della coerenza del profilo del cliente e dei prodotti allo stesso offerti, per finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi (anche mediante , SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte. do il consenso nego il consenso do il consenso nego il consenso alla comunicazione dei miei dati personali a società che effettuano verifiche per il controllo delle frodi ai danni delle banche e conseguente trattamento da partedelle medesime società. Data Firma 2 Data Firma 2 Dichiaro di aver ricevuto copia di questo modulo di apertura, del Foglio Informativo frontespizio del contratto comprensivo delle condizioni economiche e delle Condizioni Generali di "Conto Deposito, e Servizi di Pagamento" (ed. 10/2015 ). Data Firma 3 Data Firma 3 Accetto specificamente i seguenti paragrafi delle Condizioni Generali di Conto Deposito e Servizi di Pagamento (ed. 10/2015 ): Sezione I: Principio 1 Diritto di recesso e tempi di chiusura/modifiche unilaterali delle condizioni; Principio 4 Impossibilità a operare per cause non imputabili a CheBanca!/Sospensione del servizio; Principio 5 Rapporti cointestati/condizioni economiche ed incentivi; Principio 6 Modalità di esecuzione/ricezione delle disposizioni, tempi di esecuzione e valuta; Principio 7 Prova degli incarichi eseguiti. Sezione II: Le norme che regolano il Conto Deposito: Versamenti con assegno; Versamenti con assegno per corrispondenza; Accredito interessi; Vincolo delle somme depositate. Sezione III: Servizi di pagamento: Modifiche unilaterali delle condizioni dei servizi di pagamento. Data Firma 4 Data Firma 4 ACCETTAZIONE DA PARTE DI CHEBANCA! S.P.A. Gentile cliente, con la sottoscrizione del presente modulo CheBanca! accetta la sua richiesta di apertura del Conto Deposito e come disciplinato dalle Condizioni Generali di Conto Deposito e Servizi di Pagamento (ed. 10/2015 ) alle condizioni economiche riportate nel Foglio Informativo Frontespizio del contratto. Firma della Banca Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n /2008 del Edizione 10/2015 6/6