Corso Base di Cardiologia Unisvet 2012

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1 SINCOPE & LIPOTIMIA Dr Luca Ferasin DVM PhD CertVC PGCert(HE) DipECVIM-CA (Cardiology) MRCVS European and RCVS Recognised Specialist in Veterinary Cardiology Sincope (dal greco synkopé, derivazione di synkóptein 'spezzare') significa improvvisa e temporanea perdita di coscienza con conseguente perdita della postura. In gergo comune, un episodio di sincope viene spesso descritto come svenimento o collasso. Lipotimia (dal greco lipothymía, dervivazione di léipein 'mancare' e thymós 'animo') rappresenta una forma meno acuta di sincope con incompleta perdita di coscienza, che spesso permette al paziente di coricarsi a terra o di sedersi senza necessariamente cadere. In gergo comune viene spesso definita come deliquio o venire meno. Nella letteratura medica anglosassone, il termine lipotimia viene spesso sostituito con il termine pre-sincope (near-syncope). La sincope di per sé un segno clinico, non una patologia specifica. La perdita di coscienza e improvvisa, spesso non preceduta da segni premonitori ed il ritorno alla normalita e spontaneo, completo e relativamente rapido. Nell uomo, a prescindere dalla causa, la perdita di coscienza e dovuta ad una rapida cessazione del flusso sanguigno cerebrale per un periodo superiore a 6-8 secondi o ad una caduta della pressione sistolica sotto i 60 mmhg. Sempre nell uomo, una riduzione del flusso sanguigno cerebrale superiore al 20% e sufficiente a causare sincope. Valori critici per cani e gatti non sono disponibili, ma si presume siano molto simili a quelli riportati nell uomo. L indagine diagnostica di casi di sincope nei nostri pazienti rappresenta una vera e propria sfida che, molto spesso, porta a risultati ambigui o non conclusivi. In base alla mia personale esperienza, e a seguito di esami clinici sofisticati e aproffonditi, una diagnosi conclusiva viene raggiunta solamente in circa il 50% dei casi. Nella meta dei casi che rimangono senza una diagnosi conclusiva, l episodio di sincope non si ripresenta o non viene più osservato. Può essere curioso che, in medicina umana, una persona su quattro ricorda di essere svenuto almeno una volta nel corso della vita e si ritiene che la percentuale salga a quasi il 100% per episodi avvenuti nell infanzia o giovane età e poi dimenticati. Questo dato statistico e facilmente credibile; basti pensare, infatti, al comune svenimento alla vista del sangue o alla tipica sincope dello studente di medicina durante la sua prima autopsia! Il principale problema e che l evento viene denunciato dal proprietario e non dal paziente, ed e per questo che si preferisce usare il termine segno clinico anziché sintomo. Molto spesso, infatti, il proprietario non può garantire con certezza se l animale ha perso completamente conoscenza ed anche un anamnesi scrupolosa non sempre riesce a chiarire il dubbio. Domande specifiche possono aiutare a stabilire se il paziente, durante l episodio, risponde a stimoli esterni come la voce del proprietario, carezze, massaggi, movimenti, etc. Spesso, la perdita di coscienza e associata a Luca Ferasin ( 1

2 mancanza di controllo degli sfinteri che il proprietario nota come urinazione o defecazione durante il decubito. La presenza di convulsioni tonico-cloniche, sebbene più comune nelle classiche crisi epilettiche, potrebbe comunque essere compatibile con la cosiddetta sincope convulsiva. Se la descrizione del quadro non e convincente e gli episodi di sincope si ripetono di frequente, si può richiedere al proprietario di riprendere l evento con una video-camera. Una possibile alternativa e il ricovero seguito da televideo-sorveglianza. L analisi del filmato, infatti, può essere d estremo aiuto per il riconoscimento della perdita di coscienza. E cosa saggia richiedere al proprietario di controllare il colore delle mucose orali del paziente durante l episodio e di cronometrare la durata della crisi. La presenza di segni prodromici, un prolungato decubito ed un lento ritorno alla completa normalità (minuti anziché secondi) in genere non sono compatibili con un quadro di sincope. L esistenza di un pattern può infine aiutare il clinico ad organizzare l indagine diagnostica nel modo piu efficace. Lo svenimento a seguito d esercizio fisico, per esempio, potrebbe suggerire un aritmia, mentre un episodio di sincope o a seguito di deglutizione, defecazione, minzione, o tosse potrebbe essere correlato ad una sindrome vaso-vagale. Dopo un approfondita anamnesi, e possibile che emergano elementi riconducenti a patologie specifiche. L esame fisico del paziente dev essere eseguito minuziosamente e deve comprendere una valutazione dell apparato scheletrico-muscolare ed un esame neurologico. Al termine dell esame fisico, dovrebbe seguire un esame ematologico completo ed un biochimico di base. Fondamentale e inoltre la misurazione della pressione arteriosa e la registrazione di un elettrocardiogramma (ECG) di routine, possibilmente con un test di manovra vagale. Nel caso mancassero dispositivi per registrare la pressione o l ECG, il paziente dovrebbe essere riferito ad uno specialista per gli accertamenti del caso. Una volta ottenuti i risultati di questi esami, e necessario stilare una diagnosi differenziale. Le cause di sincope sono molteplici e riassunte in tabella 1. In tabella 2, invece, sono riportate alcune diagnosi differenziali di sincope. Una parziale o completa perdita di coscienza può essere talvolta osservata anche nell epilessia, fenomeno che rende la diagnosi differenziale ancora piu difficile. Così come avviene in medicina umana, l approccio diagnostico dei pazienti affetti da sincope dipende spesso dal tipo di referral. Il paziente verrà sottoposto a scrupoloso esame neurologico, elettromiografia e diagnostica per immagini avanzata (es TAC o MRI) nel caso di referral ad un neurologo. Se il caso viene invece inviato ad un cardiologo, molto probabilmente verrà eseguito un ECG, un esame ecocardiografico e probabilmente una registrazione Holter (24h ECG). Nel caso di un referral in medicina interna, e più probabile che il paziente venga sottoposto a test molteplici di stimolazione o soppressione endocrina, radiografie del torace ed ecografia addominale. Luca Ferasin ( 2

3 Al contrario della medicina umana, in veterinaria non esistono consensi sulla più corretta ed efficace indagine diagnostica. Nell attesa che divengano disponibili risultati d indagini statistiche per stabilire la stratificazione dei pazienti o studi di metanalisi, l approccio diagnostico al paziente con sincope si dovrà basare sull esperienza personale e/o sull opinione di esperti. L algoritmo diagnostico seguente e basato puramente sull esperienza personale dell autore. Luca Ferasin ( 3

4 Tabella 1 Possibili cause di sincope Aritmie cardiache Bradicardie Disturbi del nodo del seno (es. Sick sinus syndrome). Blocco atrio-ventricolare (Mobitz type II o completo). Atrial standstill Bradicardia iatrogena (es. parasimpaticomimetici). Tachicardie Tachicardia parossistica sopraventricolare. Tachicardia parossistica ventricolare Tachicardia iatrogena (es parasimpaticolitici). Patologie cardiache valvolari Stenosi polmonare Stenosi aortica Patologie del miocardio Miocardite Cardiomiopatie Versamento pericardico Tromboembolismo polmonare Riflessi neuro-mediati Sindrome vasovagale (es. Razze brachicefaliche). Stimolazioni del seno carotideo (es. Semi-strangolamento da guinzaglio). Sincope da situazione Emorragia acuta (es. Ematoma splenico) Tosse Stimolazioni gastro-intestinali (deglutizione, defecazione, dolori addominali acuti). Minzione Post-prandium Post-esercizio Ipotensione Ortostatica (rara nei nostri pazienti per ovvi motivi di differente stazione). Ipovolemia (emorragia acuta, diarrea, Addison s disease). Iatrogenica (es. Acepromazina) Tabella 2 Possibili diagnosi differenziali di sincope. Luca Ferasin ( 4

5 Disturbi non accompagnati da perdita di coscienza. Cadute accidentali Catalessi Narcolessia Mioastenia gravis Disturbi con parziale o totale perdita di coscienza. Disturbi metabolici (es ipoglicemia da insulinoma), ipossia, iperventilazione. Epilessia Luca Ferasin ( 5

6 Esempio d algoritmo diagnostico Anamnesi (sincope durante esercizio fisico?) treadmill test e radio-telemetria. Esame fisico completo e misurazione della pressione arteriosa. Esame ortopedico e neurologico (normale?) Esame ematologico completo e biochimico di base. (normale?) (1 o + episodi al giorno) ECG di base con stimolazione vagale. (normale?) Holter (Meno di 1 episodio al giorno) Implantable Loop Recorder (Reveal ) (sincope accompagnata da aritmia?) pacemaker, radioablazione, antiaritmici, defibrillatore. (sincope non accompagnata da aritmia?) test endocrinologici radiografia del torace ecografia addominale TAC o MRI Test neurologici avanzati L avvento dell implantable loop recorder (Reveal Plus, Medtronic Inc., Minneapolis, USA) ha segnato un cambiamento radicale nell indagine diagnostica della sincope, sia in medicina umana che in veterinaria. Secondo recenti studi, l uso del Reveal conferma l esistenza di aritmie significative in circa il 50% dei pazienti affetti da sincope, e permettendo di escludere definitivamente disturbi del ritmo nel rimanente 50% dei pazienti, dove l episodio di sincope e accompagnato da ritmo sinusale. Luca Ferasin ( 6

7 Bibliografia Brignole M. (2006) Distinguishing syncopal from non-syncopal causes of fall in older people. Age & Ageing. 35 Suppl 2:46-50 Brignole M. (2007) Diagnosis and treatment of syncope. Heart. 93(1): Ferasin L. van de Stad M. Rudorf H. Langford K. Hotston MA (2002) Syncope associated with paroxysmal atrioventricular block and ventricular standstill in a cat. Journal of Small Animal Practice. 43(3): Gould PA. Krahn AD. Klein GJ. Yee R. Skanes AC. Gula LJ. (2006) Investigating syncope: a review. Current Opinion in Cardiology. 21(1):34-41 Harvey AM. Battersby IA. Faena M. Fews D. Darke PG. Ferasin L. (2005) Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in two cats. Journal of Small Animal Practice. 46(3): McKeon A. Vaughan C. Delanty N. (2006) Seizure versus syncope. Lancet Neurology. 5(2): Luca Ferasin ( 7