ISTANZA DI RICONOSCIMENTO ALLA PRODUZIONE, MISCELAZIONE, CONFEZIONAMENTO, COMMERCIO E DEPOSITO DI ADDITIVI ALIMENTARI/AROMI/ENZIMI

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM Allegato 5 alla DD n. 799 del 15/11/2012 (Modello 0213 Versione ) Marca da bollo Identificativo: All'ASL Servizio/S.C. ISTANZA DI RICONOSCIMENTO ALLA PRODUZIONE, MISCELAZIONE, CONFEZIONAMENTO, COMMERCIO E DEPOSITO DI ADDITIVI ALIMENTARI/AROMI/ENZIMI ai sensi dell art. 6 del Regolamento (CE) 852/2004 e del DPR , n. 514 C.F. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: - denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il con sede legale nel Comune di Prov. Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Fax PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto CHIEDE il RICONOSCIMENTO per l avvio di una nuova attività produzione

2 miscelazione confezionamento commercio e deposito VARIAZIONI al riconoscimento già rilasciato indicare estremi e oggetto provvedimento ESTENSIONE/MODIFICA attività produzione miscelazione confezionamento commercio e deposito VARIAZIONE dati identificativi dell impresa (ragione sociale, ecc.. ) REVOCA del riconoscimento per CESSAZIONE DEFINITIVA DELL ATTIVITA a far data dal di: ADDITIVI ALIMENTARI, di cui all allegato elenco AROMI, di cui all allegato elenco ENZIMI, di cui all allegato elenco da effettuarsi nei locali del proprio stabilimento sito in Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno censito C.F. censito C.T. foglio mappale subalterno foglio mappale Telefono Domicilio elettronico ( /PEC) Fax

3 DICHIARA di eleggere domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso: l'indirizzo di posta certificata (P.E.C.): se il richiedente è l'utente autenticato l'indirizzo di posta elettronica certificata (P.E.C.) del soggetto incaricato indicato nella procura speciale da compilarsi se il richiedente è diverso dall'utente autenticato. che il responsabile dello stabilimento è il/la Signor/a lo stabilimento di produzione è dotato di laboratorio interno per il controllo analitico delle caratteristiche prescritte per gli additivi alimentari/aromi/enzimi che si intendono produrre (*) il controllo analitico delle caratteristiche prescritte per gli additivi alimentari/aromi/enzimi prodotti viene svolto presso il Laboratorio esterno, accreditato e registrato di cui si allega convenzione (*) lo stabilimento è servito da: fonti idriche pubbliche (acquedotto pubblico) fonti autonome private, per le quali dichiara altresì di avere il certificato di conformità o giudizio di idoneità dell acqua al D.Lgs 2/2/2001, n. 31 e s.m.i., rilasciato dall ASL territorialmente competente (**) Variazione dati identificativi dell impresa da a per le quali dichiara che nulla è cambiato nel ciclo tecnologico o comunque nelle condizioni dell attività precedentemente riconosciuta (allegare: certificazione C.C.I.A.A. e documentazione notarile attestante il cambio della ragione sociale) DICHIARA INOLTRE di essere informato che la presente non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell avvio dell attività; di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della conseguente decadenza dai benefici di cui agli artt. 75 e 76 del D.R.P. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.. (*): È richiesto solo per l attività di produzione, miscelazione, confezionamento (**): Vedi DGR Piemonte , n (Linee guida per il controllo igienico-sanitario della qualità delle acque utilizzate nelle imprese alimentari).

4 ALLEGA Verbale di sopralluogo del Servizio/S.C. Igiene Alimenti e Nutrizione dell ASL competente per territorio con espresso parere favorevole sulla rispondenza dei requisiti igienico-sanitari e strutturali e sulla completezza della documentazione presentata Certificazione comprovante l iscrizione alla Camera di Commercio, Industria e Artigianato (C.C.I.A.A.), in relazione allo svolgimento dell attività per la quale l autorizzazione è richiesta La documentazione può essere sostituita, per l avvio dell istruttoria, dalla domanda presentata ai fini del rilascio dei relativi provvedimenti. La relativa certificazione dovrà essere inoltrata prima del rilascio del riconoscimento. Elenco ADDITIVI ALIMENTARI/AROMI/ENZIMI oggetto dell istanza (elenco formulato con: numero CE, nome e categoria) Planimetria in scala 1:100, datata e firmata dal titolare o legale rappresentante, con descrizione dei locali, indicazione della relativa destinazione d uso e localizzazione delle attrezzature (lay-out) Relazione sulle caratteristiche tecnico-costruttive, strutturali ed igienico-sanitarie dello stabilimento e relazione descrittiva del ciclo di lavorazione Autocertificazione relativa allo smaltimento o allontanamento acque reflue (*) Autocertificazione relativa alle emissioni in atmosfera (*) Descrizione delle attrezzature adibite alla produzione ed al controllo delle caratteristiche prescritte dai decreti emanati ai sensi dell art. 22 della legge , n. 283 e s.m.i. per gli additivi oggetto dell istanza (*) Convenzione stipulata con il Laboratorio di analisi per il controllo analitico delle caratteristiche prescritte per gli additivi (*) Documentazione relativa alla variazione dei dati identificativi dell impresa Attestazione del versamento all ASL come previsto dal tariffario regionale Identificativo valore bollato per autorizzazione (*): È richiesto solo per l attività di produzione, miscelazione, confezionamento

5 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM INFORMATIVA PRIVACY INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI (art. 13 D.Lgs. n. 196/2003) Ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del comune di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti. Modalità del trattamento: a. è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D. Lgs. n.196/2003; b. è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso al servizio comunale competente; c. è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il comune. Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio. Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti. Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D. Lgs. n.196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: l articolo 7 del D. Lgs. n.196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolare e responsabile del trattamento: titolare del trattamento dei dati è il Comune; responsabile del trattamento dei dati è il responsabile del Settore/Servizio. Accetto Non accetto Genera pdf

6 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM PROCURA SPECIALE Il sottoscritto / la sottoscritta Intestatario/a: PROCURA SPECIALE PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE Codice fiscale Denominazione o ragione sociale Copia scansionata documento di identità in qualità di Firma I sottoscritti Cointestatari: Presenti: Sì No Codice fiscale Denominazione o ragione sociale Copia scansionata documento di identità in qualità di Firma I sottoscritti Professionisti: Presenti: Sì No Codice fiscale in qualità di Copia scansionata documento di identità Partita iva Firma Le sottoscritte Imprese: Presenti: Sì No Partita iva Copia scansionata documento di identità Denominazione Firma dichiara/no di conferire procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica a: C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso - Luogo di nascita: Stato Provincia Comune con studio in: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Tel. cell. mail PEC(posta elettronica certificata):

7 La procura speciale ha come oggetto le attività di sottoscrizione (digitale) della pratica, identificata con il codice univoco: *CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM e di presentazione (telematica) della stessa, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per tale dichiarazione, ed anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla pratica, debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita digitalmente in formato appropriato, nonché, in nome e per conto dei rappresentanti, la conservazione in originale della stessa presso la sede del proprio studio/ufficio. Il/I sottoscritto/i dichiara/no inoltre ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del DPR. 445/2000, consapevole/i delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in relazione alla pratica in oggetto: la veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione; che le copie dei documenti allegati sono conformi agli originali; di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo presso l indirizzo PEC del soggetto che provvede alla trasmissione telematica a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. OVVERO presso il seguente indirizzo di posta elettronica certificata:

8 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ RESA DAL PROCURATORE AI SENSI DELL'ART. 47 DPR 445/2000 E s.m.i. Il Sottoscritto / la Sottoscritta in qualità di procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, ai sensi del D.P.R. 445/200, consapevole delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa sulla procura speciale stessa; che i dati trasmessi in via telematica sono stati resi in modo fedele alle dichiarazioni del soggetto rappresentato; che le copie informatiche di tutti i documenti allegati alla pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetto/i obbligati/legittimati per l espletamento degli adempimenti pubblicitari della pratica stessa; che gli elaborati grafici cartacei già firmati da tutti i soggetti (proprietari e tecnici), ma che a causa del formato non sono scansionabili integralmente, sono conformi ai file firmati digitalmente; che la conservazione in originale dei documenti cartacei avviene presso la sede del procuratore qualora non siano custoditi presso il soggetto che conferisce l'incarico di procura speciale; che le copie informatiche verranno custodite in originale presso il proprio studio/ufficio. Ai sensi del DPR 445/2000 e del D. Lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della documentazione relativa. Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale dai soggetti che conferiscono l'incarico di procura speciale. Successivamente a cura del procuratore, scansionato e trasformato in copia informatica di formato pdf, firmato digitalmente dal procuratore ed allegato alla pratica. Al presente modello deve essere sempre allegata la copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa. Genera pdf

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