Le infezioni in ginecologia

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1 Le infezioni in ginecologia LE FLOGOSI PELVICHE I consigli dell'infettivologo Mestre Venezia 19 febbraio 2010

2 PID: Definizione Qualsiasi alterazione flogistica del tratto genitale femminile superiore: Salpingiti Ovariti Endometriti Ascessi pelvici Pelviperitoniti Endometriti

3 PID Può essere : Acuta Subacuta Ricorrente Cronica

4 PID Classificazione Subclinical/ silent 60% Mild to moderate symptoms 36% Overt 40% Severe symptoms 4%

5 Sequele Circa il 25% delle donne con un singolo episodio di PID avrà conseguenze che comprendono gravidanze ectopiche, infertilità, dolore pelvico cronico.

6 Fattori di rischio Comportamenti sessuali Giovane età Partner multipli Nuovo partner (< 3 mesi) Storia di MST Alterazione locale Presenza di IUD Manovre mediche invasive (diagnostiche o terapeutiche)

7 profilassi? La profilassi antibiotica non è raccomandata al momento del posizionamento del IUD L'isterosalpingografia può essere preceduta da profilassi antibiotica In generale la profilassi antibiotica non è raccomandata per interventi di isteroscopia voi cosa fate?

8 Eziopatogenesi Forme primitive: (99%) causate da infezione per via ascendente (endogene/esogene) Forme secondarie (1% dei casi): derivano dalla diffusione dell infezione da un focolaio primitivo extragenitale, per via ematica, linfatica o per contiguità

9 Infezione ascendente Cervicite Endometrite salpingite/ ooforite/ ascesso tuboovarico Peritonite

10 Eziopatogenesi Microorganismi più frequentemente implicati: Chlamidia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Batteri anaerobi Escherichia coli e altri G- Streptococcus agalactiae Stafilococchi Haemophylus influenzae Mycoplasmi Gardnerella vaginalis Mycobacterium tuberculosis Actinomyces israelii Nella maggior parte dei casi l eziologia è polimicrobica

11 Sintomatologia La diagnosi di PID è molto complessa quando i segni clinici sono sfumati o incompleti, condizione che si verifica nella maggior parte dei casi. Segni clinici riscontrabili negli episodi acuti: Dolore spasmodico, intenso addominale inferiore Dolore alla mobilizzazione dell utero Perdite ematiche intermestruali Dispareunia profonda Perdite cervico-vaginali mucopurulente Disturbi urinari febbre

12 Iter diagnostico 1) Clinica: febbre, dolore, secrezioni purulente 2) Ecografia pelvica: utile per escludere ascessi tubo-ovarici, piosalpingiti ed altre raccolte 3)Tamponi cervicali-vaginali positivi

13 Iter diagnostico Dosaggio ß-hCG Valutazione con speculum per la valutazione di eventuali perdite cervico-vaginali muco-purulente Prelievo cervicale per la ricerca di Neisseria e Chlamidia Prelievo vaginale per la ricerca dei germi comuni e del Trichomonas Prelievo uretrale per Chlamidia Esami ematochimici (emocromo con formula, VES, PCR) Valutazione pelvica bimanuale La negatività degli esami di laboratorio non esclude la PID

14 Diagnosi differenziale Gravidanza ectopica Appendicite acuta Endometriosi Patologie gastrointestinali Infezioni del tratto urinario

15 PID: Considerazioni È difficile fare una diagnosi accurata di PID, anche perchè le manifestazioni cliniche variano da lievi a molto gravi Tutte le giovani donne con dolore addominale basso dovrebbero essere valutate per escludere salpingite o endometrite (PID)

16 clinica PID ospedale ambulatorio

17 Ricovero o no? Criteri di ospedalizzazione nei casi acuti di PID Assoluti Diagnosi certa o sospetta di ascesso pelvico TC > 38 o con andamento settico Leucocitosi > 16000/mm3 Fallimento della terapia ambulatoriale Positività HIV Gravidanza in atto Pelviperitonite Relativi Giovane età Presenza di IUD

18 Tampone vaginale A cosa serve? infezioni vaginali recidivanti Infezioni vaginali resistenti alle terapie in caso di atipici dolori addominali In caso di perdite genitali persistenti in caso di infertilità in previsione di una gravidanza

19 Tampone vaginale Come prepararsi all'esame? non effettuare irrigazioni vaginali nei 3-4 giorni precedenti non assumere antibiotici (per os o per via vaginale) nei 7 giorni precedenti non avere rapporti il giorno precedente

20 Tampone cervicale Si esegue prelevando del materiale dalla cervice uterina, applicando prima lo speculum.

21 Test autogestiti? Dato che è importante seguire le regole della preparazione e dell'esecuzione del prelievo, è preferibile non ricorrere ai test autogestiti

22 terapia La terapia antibiotica deve essere mirata a: Neisseria gonorrhoeae (es. ceftriaxone, oxacillina) Chlamydia trachomatis (es. macrolidi o tetracicline) Anaerobi (es. metronidazolo, clindamicina)

23 Terapia antibiotica PER UNA CORRETTA TERAPIA ANTIBIOTICA ÈIMPORTANTE UNA CORRETTA DIAGNOSI EZIOLOGICA

24 Caratteristiche dell'antibiotico È necessario che l'antibiotico sia: Efficace Che raggiunga il sito di infezione in quantità adeguata Che rimanga nel sito di infezione per tempi adeguati

25 antibiogramma È importante per la scelta dell'antibiotico Tuttavia non garantisce sempre sicuri risultati clinici (attivo in vitro, inattivo in vivo) La scelta dell'antibiotico deve essere basata sulle caratteristiche cinetiche dei farmaci attivi per garantire una buona concentrazione nella sede di infezione

26 Studia: Assorbimento Trasporto Distribuzione Metabolizzazione Eliminazione farmacocinetica dei farmaci e dei loro metaboliti

27 Assorbimento Può essere influenzato da: stomaco vuoto : maggiore contatto con la mucosa gastrica Ridotta moltilità intestinale Formazione di complessi poco assorbibili (es. ioni di Ca, Fe, Mg, Al con le tetracicline)

28 Vie di somministrazione Orale I chemioterapici vengono assorbiti solo in forma non dissociata gli antibiotici acidi vengono assorbiti prevalentemente a livello gastrico Gli antibiotici alcalini vengono assorbiti prevalentemente a livello intestinale V 1 Q

29 distribuzione La distribuzione è correlata anche a fattori locali I tessuti possono essere suddivisi in: Alta perfusione: cervello, cuore, fegato, reni, sistema endocrino) Lenta perfusione: cute, muscoli Lentissima perfusione: ossa

30 metabolizzazione I sistemi enzimatici responsabili della biotrasformazione risiedono prevalentemente nel fegato e in quantità più modeste in altri organi (rene, polmone, sistema gastrointestinale, plasma, cute). I Viene metabolizzata solo la quota libera, non legata alle sieroproteine

31 eliminazione Solo la quota libera può essere eliminata attraverso gli organi emuntori (prevalentemente rene e fegato, ma anche intestino, polmone, ghiandole esocrine)

32 GERMI ENDOCELLULARI Se l'agente eziologico è un germe endocellulare (es. Mycoplasma, Chlamydia) occorre utilizzare antibiotici liposolubili (es. macrolidi, doxi-minociclina, fluorochinolonici)

33 Politerapia antibiotica 1) per vanificare la resistenza su base enzimatica (per es. penicillina beta-lattamasi sensibile + inibitore delle beta-lattamasi) 2) Ampliare lo spettro d azione 3) Impedire o ritardare la comparsa di resistenze V I (

34 Problematiche Interazioni farmacologiche Allergie Intolleranze Esposizione al sole Gravidanza Compliance (i regimi che prevedono dosi singole sono da preferire, specie in quei pazienti con scarsa compliance).

35 Terapia ambulatoriale Regimi di terapia raccomandati dal CDC: regime A Ceftriaxone 250 mg IM in singola dose + Doxiciclina 100 mg PO 2 volte al dì per 14 gg Metronidazolo 500 mg PO 2 volte al dì per 14 gg regime B Cefoxitina 2 g IM in singola dose e probenecid 1 g PO in singola dose + Doxiciclina 100 mg PO 2 volte al dì per 14 gg Metronidazolo 500 mg PO 2 volte al dì per 14 gg regime C +/- +/- +/- Altra cefalosporina parenterale di 3 generazione + Doxiciclina 100 mg PO 2 volte al dì per 14 gg Metronidazolo 500 mg PO 2 volte al dì per 14 gg 35

36 Terapie parenterali Regimi di terapia raccomandati dal CDC: regime A Cefotetan 2 g EV ogni 12 ore/cefoxitin 2 g EV ogni 6 ore + Doxiciclina 100 mg PO or EV ogni 12 ore regime B Clindamicina 900 mg EV ogni 8 ore + Gentamicina 1.5 mg/kg ogni 8 ore Regime C Ampicillina/Sulbactam 3 g EV ogni 6 ore,+ Doxiciclina 100 mg PO or EV ogni 12 ore 36

37 Follow-Up Le pazienti devono dimostrare miglioramento evidente entro 72 ore Le pazienti che non migliorano devono essere ospedalizzate appena sono disponibili le colture bisogna rivalutare ed eventualmente correggere la terapia antibiotica Alcuni esperti raccomandano la ricerca di C. trachomatis e N. gonorrhoeae 4-6 settimane dopo la fine della terapia nelle donne che ne erano affette 37

38 inoltre A tutte le pazienti deve essere consigliato uno screening per le MST Al partner deve essere offerto lo screening per MST e nel caso di riscontro positivo deve essere trattato adeguatamente Il partner comunque dovrebbe ricevere una terapia empirica adeguata sulla base delle indagini eseguite alla paziente

39 Grazie per l'attenzione!

40 Terapia del Partner partners di donne affette da PID causate da C. trachomatis o N. gonorrhoeae spesso sono asintomatici ma dovrebbero essere trattati empiricamente con terapie verso C. trachomatis e N. gonorrhoeae 40