CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DIARIA DA RICOVERO BAP SALUTE. Tariffa Individuale

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1 CONTRATTO DI ASSICURAZIONE DIARIA DA RICOVERO BAP SALUTE Tariffa Individuale Il presente fascicolo informativo, contenente: a) Nota Informativa comprensiva del glossario; b) Condizioni di assicurazione; c) Modulo di proposta/polizza; deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del contratto. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa BancAssurance Popolari Danni S.p.A. Sede legale Via Calamandrei, Arezzo - Sede Amministrativa Via Francesco De Sanctis, ROMA Tel Fax C.F. e P.IVA Capitale Sociale Euro i.v. Registro Imprese di Arezzo n R.E.A di Arezzo n Impresa autorizzata all esercizio delle Assicurazioni dei rami danni con provvedimento ISVAP N 2595 del 14 marzo Iscritta alla Sezione I dell'albo delle Imprese al n Società soggetta all attività di Direzione e coordinamento di Banca Popolare dell Etruria e del Lazio soc. coop info@bancassurance.it - numero verde

2 NOTA INFORMATIVA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. Il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della polizza. A. INFORMAZIONI SULL'IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali BancAssurance Popolari Danni S.p.A (in breve BAP Assicurazioni S.p.A.) è una Compagnia di diritto italiano, autorizzata all esercizio delle Assicurazioni dei rami danni con provvedimento ISVAP N 2595 del 14 marzo 2008, iscritta all albo delle Imprese con numero con Sede Legale in Via Calamandrei, Arezzo (AR) Italia, Direzione Generale e Sede Amministrativa in Via Francesco De Sanctis, Roma, Italia; tel ; sito internet indirizzo di posta elettronica info@bancassurance.it. Società soggetta all attività di Direzione e coordinamento di Banca Popolare dell Etruria e del Lazio soc. coop.. 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa L ammontare del patrimonio netto è pari a Euro , di cui Euro relativi al capitale sociale ed Euro relativi al totale delle riserve patrimoniali. L indice di solvibilità è pari a 1,19. Tale indice rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto. B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO Il contratto ha durata annuale ed è soggetto a tacito rinnovo. Avvertenza - In mancanza di disdetta, inviata dal Contraente e/o dalla Compagnia rispettivamente almeno 30 o 60 giorni prima della scadenza contrattuale, mediante lettera raccomandata A/R, esso si intenderà automaticamente prorogato per un anno e così, successivamente. Si rinvia all art. 1 delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 3. Coperture assicurative offerte Limitazioni ed esclusioni La presente polizza è un contratto di assicurazione che corrisponde all Assicurato una Diaria di importo pari a 60,00 Euro, in caso di ricovero in Italia conseguente ad Infortunio e/o Malattia. La tariffa viene distinta in funzione della formula prescelta al momento della sottoscrizione, e prevede le seguenti prestazioni: FORMULA BASE: pagamento dell indennità pattuita per ogni giorno di ricovero in istituto di cura in Italia a seguito di Infortunio. Viene inoltre garantito il pagamento dell indennità indicata in polizza, anche in caso di gessatura a seguito di Infortunio, con o senza ricovero e fino alla sua rimozione. La presente garanzia non è cumulabile con la copertura prevista dalla Formula Super. FORMULA SUPER: pagamento dell indennità pattuita per ogni giorno di ricovero in istituto di cura in Italia a seguito di Infortunio, Malattia o Parto. Viene inoltre garantito il pagamento dell indennità indicata in polizza, anche in caso di gessatura a seguito di Infortunio, con o senza ricovero e fino alla sua rimozione. Si rimanda all art SEZIONE 1 - Garanzie Prestate, delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. Avvertenze Sia per la Formula BASE che per la Formula SUPER valgono i limiti massimi di indennizzo di cui all art.1.1 Sezione I - delle Condizioni di Assicurazione. Vengono esclusi i danni derivanti da una delle cause indicate all art. 1.2 ( Esclusioni ) - SEZIONE 1 - Garanzie Prestate, delle Condizioni di Assicurazione. Si avverte che il presente contratto prevede all art. 6 delle Condizioni di Assicurazione un elenco di persone non assicurabili. L Assicurazione resta sospesa in caso di mancato pagamento delle rate di premio successive alla prima, come meglio specificato al successivo art. 1 delle Condizioni di Assicurazione. Avvertenza - Sono inoltre presenti delle specifiche franchigie come specificato all art. 1 delle Condizioni di Assicurazione. La franchigia prevede che una parte del danno indennizzabile a termini di polizza, rimanga a carico dell Assicurato, e in particolare: A. Qualora venga sottoscritta la Formula Base: A.1) in caso di ricovero o gessatura conseguente a Infortunio per un numero di giorni pari od inferiore a 1, la Compagnia non corrisponderà alcun indennizzo; A.2) in caso di ricovero o gessatura conseguente a Infortunio per un numero di giorni superiore a 1, la Compagnia corrisponderà un indennizzo pari al prodotto tra l importo della diaria previsto dalla polizza ed il numero di giorni effettivi di ricovero, al netto della franchigia di cui al punto precedente. B. Qualora venga sottoscritta la Formula Super: B.1) in caso di ricovero o gessatura conseguente a Infortunio per un numero di giorni pari od inferiore a 1, la Compagnia non corrisponderà alcun indennizzo; Pagina 1 di 4

3 B.2) in caso di ricovero o gessatura conseguente a Infortunio per un numero di giorni superiore a 1, la Compagnia corrisponderà un indennizzo pari al prodotto tra l importo della diaria previsto dalla polizza ed il numero di giorni effettivi di ricovero, al netto della franchigia di cui al punto precedente. C. Qualora venga sottoscritta la Formula Super: C.1) in caso di ricovero conseguente a Malattia per un numero di giorni pari od inferiore a 2, la Compagnia non corrisponderà alcun indennizzo; C.2) in caso di ricovero conseguente a Malattia per un numero di giorni superiore a 2, la Compagnia corrisponderà un indennizzo pari al prodotto tra l importo della diaria previsto dalla polizza ed il numero di giorni effettivi di ricovero, al netto della franchigia di cui al punto precedente. C.3) in caso di ricovero conseguente da Parto, nessuna franchigia. Di seguito si riportano delle esemplificazioni numeriche relative al funzionamento delle garanzie sopra descritte: Esempio A.1 e B.1: Assicurato ricoverato presso un istituto di cura a seguito di Infortunio, per un periodo di complessivi 1 giorni, la Compagnia non indennizza alcuna prestazione: (60,00 x 1 gg) (60,00 x 1 gg) = 0 60,00 60,00 Prestazione Esempio A.2 e B.2: Assicurato ricoverato presso un istituto di cura a seguito di Infortunio, per un periodo di complessivi 10 giorni, la Compagnia indennizza la seguente prestazione: (60,00 x 10 gg) (60,00 x 1 gg) = 540,00 600,00 60,00 Prestazione Esempio C.1: Assicurato ricoverato presso un istituto di cura a seguito di Malattia, per un periodo di complessivi 2 giorni, la Compagnia non indennizza alcuna prestazione: (60,00 x 2 gg) (60,00 x 2 gg) = 0 120,00 120,00 Prestazione Franchigia Franchigia Franchigia Indennizzo Indennizzo Indennizzo Esempio C.2: Assicurato ricoverato presso un istituto di cura a seguito di Malattia, per un periodo di complessivi 10 giorni, la Compagnia indennizza la seguente prestazione: (60,00 x 10 gg) (60,00 x 2 gg) = 480,00 600,00 120,00 Prestazione Franchigia Indennizzo Avvertenza Si avverte che il presente contratto prevede un limite massimo di età assicurabile pari a 70 anni e un limite minimo pari a 18 anni. Si rimanda all art. 5 delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 4. Periodi di carenza contrattuali Avvertenza - Relativamente alla copertura prevista dalla Formula Super, ed esclusivamente in caso di ricovero conseguente a Malattia o Parto sono previsti i periodi di carenza di cui all art. 2 delle Condizioni di Assicurazione. 5. Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Nullità Avvertenza - Eventuali dichiarazioni false o reticenti sulle circostanze del rischio rese in sede di conclusione del contratto potrebbero comportare effetti sulla prestazione. Si rinvia all art. 4 delle Condizioni di Assicurazione per maggiori dettagli. Avvertenza - Si sottolinea la necessità di rispondere in maniera precisa e veritiera alle domande previste dal questionario sanitario. Avvertenza - Si ricorda che il codice civile prescrive delle specifiche cause di nullità per i contratti di assicurazione e si rimanda all art. 15 delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio. 6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni della professione L Assicurato deve dare comunicazione scritta all impresa di ogni aggravamento e diminuzione del rischio. Per le conseguenze della mancata comunicazione si rimanda all art. 7 delle Condizioni di Assicurazione. A titolo esemplificativo, nel presente contratto, qualora l Assicurato scopra, successivamente alla sottoscrizione, di essere ammalato di AIDS, rientrando tale patologia tra quelle previste dall art. 6 delle Condizioni di Assicurazione, dovrà darne comunicazione scritta all impresa. 7. Premi La periodicità di pagamento del premio è annuale. Non è ammesso il frazionamento del premio. Il pagamento del primo premio e delle rate di premio annuali successive, potrà avvenire esclusivamente mediante autorizzazione di addebito permanente in c/c. Il premio annuo, varia in funzione della garanzia prescelta al momento della sottoscrizione. Avvertenza - E prevista la possibilità di applicare sconti ad alcune categorie di soggetti (es. dipendenti, soci, categorie professionali, ecc.), nella misura ed alle condizioni previste nei relativi eventuali convenzionamenti. 8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate Non previsto. Pagina 2 di 4

4 9. Diritto di recesso Avvertenza - Il presente contratto prevede il diritto di recesso per il Contraente in caso di sinistro. Si rinvia all art. 12 delle Condizioni di Assicurazione per i termini e le modalità di esercizio di tale diritto. Per la Compagnia è previsto il diritto di recesso in caso di aggravamento del rischio come previsto all art. 7 delle Condizioni di Assicurazione. 10. Prescrizione dei diritti derivanti dal contratto Ai sensi dell art del c.c., i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. A tal fine è necessario interrompere i termini di prescrizione, mediante comunicazione scritta inviata a mezzo raccomandata A/R. 11. Legge applicabile al contratto Il contratto è regolato dalla legge Italiana, ferme le norme di diritto internazionale privato, quando lo Stato membro di ubicazione del rischio è la Repubblica italiana. 12. Regime fiscale - Detrazione fiscale I versamenti effettuati non sono detraibili dalle imposte sui redditi (IRPEF). - Tassazione del premio Sul premio versato grava una imposta nella misura annua del 2,50%. C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI 13. Sinistri Liquidazione dell indennizzo Avvertenza - Si precisa che il momento di insorgenza del sinistro coincide con il verificarsi dell evento assicurato e che sono previste specifiche modalità e termini per la denuncia del sinistro. Si specifica inoltre che l onere dei costi relativi alle certificazioni mediche prodotte dall Assicurato restano in capo all Assicurato stesso. Si rinvia all art. 9 delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio delle procedure liquidative. 14. Assistenza diretta - Convenzioni Non prevista. 15. Reclami Eventuali reclami aventi ad oggetto la gestione del rapporto contrattuale, segnatamente sotto il profilo dell attribuzione di responsabilità, della effettività della prestazione, della quantificazione ed erogazione delle somme dovute all avente diritto, devono essere inoltrati per iscritto direttamente alla Compagnia e nello specifico alla Funzione Legale di BAP Assicurazioni S.p.A., Via Francesco De Sanctis, Roma, oppure inviati via fax al numero o mediante a: reclami@bancassurance.it. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, Roma, telefono o corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia, ivi compresa copia del reclamo già inoltrato alla Compagnia ed il relativo riscontro. I reclami per l accertamento dell osservanza della normativa di settore vanno presentati direttamente all ISVAP, all indirizzo sopra indicato. Il reclamante dovrà indicare il proprio nome, cognome, domicilio, fornire una breve descrizione del motivo di doglianza ed individuare i soggetti di cui si lamenta l operato. Si ricorda che non rientrano nella competenza dell ISVAP i reclami relativi alla quantificazione delle prestazioni assicurative ed i reclami per i quali sia già stata adita l Autorità Giudiziaria. Resta in ogni caso salva la facoltà di adire l Autorità Giudiziaria. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all ISVAP o direttamente al sistema estero competente chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET. BAP Assicurazioni S.p.A. rimane a disposizione per tutte le informazioni complementari al numero verde Arbitrato Si prevede l arbitrato per la risoluzione di eventuali controversie. Avvertenza - E in ogni caso possibile rivolgersi all Autorità giudiziaria. Il luogo di svolgimento dell arbitrato è la città sede dell Istituto di medicina legale più vicina all Assicurato. * * * BAP Assicurazioni S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa. Il Rappresentante Legale Emanuele Marsiglia Consigliere Delegato Pagina 3 di 4

5 GLOSSARIO Ai seguenti termini le Parti attribuiscono convenzionalmente il significato qui precisato, vincolante agli effetti delle garanzie prestate: ASSICURATO: la persona fisica il cui interesse è protetto dal contratto di assicurazione. ASSICURAZIONE: il contratto mediante il quale la Compagnia, dietro pagamento del premio pattuito, si obbliga a mantenere indenne l Assicurato, entro i limiti convenuti, del danno a lui causato da un sinistro indennizzabile a termini di polizza. COMPAGNIA: BAP Assicurazioni S.p.A., con Sede Legale in Via Calamandrei, Arezzo (AR) Italia, Direzione Generale e Sede Amministrativa in Via Francesco De Sanctis, Roma Italia. : è il soggetto che stipula il contratto di assicurazione con la Compagnia. Il suo obbligo principale è quello di pagare il premio e di collaborare alla esecuzione del contratto. DAY HOSPITAL: la degenza in istituto di cura in Italia non comportante pernottamento, documentata da cartella clinica. DIARIA DA RICOVERO: indennità giornaliera prevista in caso di ricovero in istituto di cura in Italia a seguito di Infortunio, Malattia o Parto. FRANCHIGIA: parte di danno indennizzabile che rimane a carico dell Assicurato. FRATTURA OSSEA: rottura di un osso, in genere conseguente ad una causa lesiva che abbia agito più o meno intensamente sul punto della frattura (diretta) o a distanza (indiretta). Sono parificate alle fratture ossee le fratture ossee incomplete (incrinature o infrazioni) che richiedono comunque gessatura. MALATTIA: ogni riscontrabile alterazione dello stato di salute non dipendente da Infortunio. MASSIMALE: la somma fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno assicurativo, la Compagnia presta la garanzia. PERIODO DI CARENZA: periodo che intercorre tra il momento della stipulazione del contratto e quello a partire dal quale la garanzia offerta dalla Compagnia diviene concretamente efficace. RICOVERO: la degenza con pernottamento in Istituto di cura pubblico o privato in Italia regolarmente autorizzato alla erogazione dell assistenza ospedaliera. Ai fini del computo dei giorni di ricovero si fa riferimento al numero dei pernottamenti. SINISTRO: il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione. STATO DI UBICAZIONE DEL RISCHIO: lo Stato in cui l Assicurato ha il domicilio. Data ultimo aggiornamento: 31/05/2011 GESSATURA: mezzo di contenzione costituito da fasce gessate, rigide o altri apparecchi ortopedici immobilizzanti applicabili e rimovibili dal solo personale medico o paramedico presso Strutture Ospedaliere pubbliche o private. Si specifica che la gessatura deve riguardare esclusivamente la frattura ossea. INDENNIZZO: la somma dovuta dalla Compagnia all Assicurato in caso di sinistro, a titolo di compensazione del danno subito. INFORTUNIO: l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produce lesioni fisiche obiettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza il ricovero dell Assicurato. ISTITUTO DI CURA: struttura sanitaria pubblica o casa di cura privata ubicate in Italia, regolarmente autorizzata ai sensi di legge all erogazione dell assistenza ospedaliera. Non sono considerati convenzionalmente istituti di cura: stabilimenti termali, strutture per anziani, case di cura per lungodegenze, o convalescenze, strutture che hanno prevalentemente finalità dietologiche, fisioterapiche e riabilitative. Pagina 4 di 4

6 TUTELA DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell Art. 13 del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (di seguito denominata Legge) che ha abrogato la L. 675/1996, ed in relazione ai dati personali che La/Vi riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La/Vi informiamo di quanto segue. 1) FINALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento: a) è diretto all espletamento da parte della Compagnia delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione dei contratti e gestione e liquidazione dei sinistri attinenti esclusivamente all esercizio dell attività assicurativa e riassicurativa, a cui la Compagnia e autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; b) può anche essere diretto all espletamento da parte della Compagnia delle finalità di informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi, nonché di indagini di mercato sulla qualità del servizio erogato dalla Compagnia stessa. 2) MODALITA DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento: a) è realizzato per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni indicate all Art. 4, comma 1, lett. a), della Legge; raccolta; registrazione e organizzazione; elaborazione, compresi modifica, raffronto/interconnessione; utilizzo, comprese consultazione, comunicazione; conservazione; cancellazione/distruzione; sicurezza/protezione, comprese accessibilità/confidenzialità, integrità, tutela; b) è effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; c) è svolto direttamente dall organizzazione del titolare e da soggetti esterni a tale organizzazione, facenti parte della catena distributiva del settore assicurativo, in qualità di responsabili (cfr. successivo punto 9) e/o incaricati del trattamento, nonché da Compagnia di servizi, in qualità di responsabili (cfr. successivo punto 9). 3) CONFERIMENTO DEI DATI Ferma l autorità personale dell interessato, il conferimento dei dati personali può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, per antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile); b) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; c) facoltativo ai fini dello svolgimento dell attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi e di indagini di mercato sulla qualità del servizio erogato nei confronti dell interessato stesso. 4) RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire dati personali: a) nei casi di cui al punto 3, lett. a) e b), comporta l impossibilita di concludere od eseguire i relativi contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri; b) nel caso di cui al punto 3, lett. c), non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi, nonché indagini di mercato sulla qualità del servizio erogato nei confronti dell interessato. 5) COMUNICAZIONE DEI DATI a) I dati personali possono essere comunicati per le medesime finalità di cui al punto 1), lett. a), e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge agli altri soggetti del settore assicurativo, quali Assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio, Banche e SIM); legali, periti e autofficine; Compagnia di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, nonché Compagnia di servizi informatici o di archiviazione; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore; ISVAP, Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato, CONSAP, UCI, Commissione di Vigilanza sui Fondi Pensione, Ministero del Lavoro e della Previdenza sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati e obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile e dei trasporti in concessione); b) Inoltre, i dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1, lett. b), a Compagnia del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge) e a pubbliche Amministrazioni ai sensi di legge. 6) DIFFUSIONE DEI DATI I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7) TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all Unione Europea. 8) DIRITTI DELL INTERESSATO L Art. 7 della Legge conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o, se vi e l interesse, l integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. Chi intenda esercitare questi diritti, potrà inviare la sua richiesta a mezzo fax al Responsabile per la gestione delle istanze degli interessati al n , allegando fotocopia del documento di riconoscimento. 9) TITOLARE E RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento è BancAssurance Popolari Danni S.p.A. con sede legale in Via Calamandrei, Arezzo, Direzione Generale e Sede Amministrativa in Via Francesco De Sanctis, Roma Italia. Presso la sede amministrativa è disponibile, per chi desiderasse conoscerlo, l elenco completo dei Responsabili interni ed esterni. Data ultimo aggiornamento: 11/11/2010 Pagina 1 di 1

7 CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE Art. 1 Perfezionamento, durata, decorrenza delle garanzie e proroga del contratto La polizza si perfeziona con la sottoscrizione del contratto ed il contestuale pagamento del premio annuo non frazionabile. La copertura assicurativa ha effetto dalle ore del giorno di conclusione del contratto e di contestuale pagamento del premio, fino alle ore della data di scadenza, salvo i periodi di carenza contrattuali, previsti dal successivo art. 2. In caso di mancato pagamento delle rate di premio successive alla prima, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno di pagamento, ferme le successive scadenze ed il diritto della Compagnia al pagamento dei premi scaduti ai sensi dell art c.c.. La polizza ha durata annuale. Il contratto è soggetto a proroga tacita, ossia in mancanza di disdetta, inviata dal Contraente e/o dalla Compagnia rispettivamente almeno 30 o 60 giorni prima della scadenza contrattuale, mediante lettera raccomandata A/R, esso si intenderà automaticamente prorogato per un anno e così, successivamente. Art. 2 Periodi di carenza contrattuali Relativamente alla copertura prevista dalla Formula Super, ed esclusivamente in caso di ricovero conseguente a Malattia o Parto, l Assicurazione decorre: A) dal 31 giorno successivo all inizio dell assicurazione, per le malattie non preesistenti; B) dal 181 giorno successivo all inizio dell assicurazione per malattie preesistenti e relative associazioni e conseguenze, o comunque insorte anteriormente alla stipulazione del contratto ancorché non ancora manifestate, salvo che non siano conosciute o conoscibili dall Assicurato; C) dal 301 giorno successivo all inizio dell assicurazione per il parto; D) dal 121 giorno successivo all inizio dell assicurazione, per le malattie dipendenti da gravidanza e per l'aborto terapeutico, purché la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo a quello di effetto dell'assicurazione. Pertanto in caso di sinistro avvenuto durante il periodo in cui opera la carenza contrattuale, non sarà previsto alcun indennizzo e nulla sarà dovuto da parte della Compagnia. Art. 3 Altre assicurazioni Se per il medesimo rischio coesistono più assicurazioni, il Contraente e/o l Assicurato deve/devono dare a ciascuna Compagnia comunicazione scritta degli altri contratti stipulati. In caso di mancata comunicazione, la Compagnia si riserva di rifiutare parzialmente o totalmente l indennizzo. Al verificarsi del sinistro, l Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori e può richiedere a ciascuno di essi l'importo dovuto secondo il rispettivo contratto autonomamente considerato, purché le somme complessivamente riscosse non superino l'ammontare del danno. Se l Assicurato omette dolosamente di dare tale comunicazione, la Compagnia non è tenuta a corrispondere l indennizzo (art c.c.). Art. 4 - Dichiarazioni dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Eventuali dichiarazioni false o reticenti sulle circostanze del rischio rese in sede di conclusione del contratto che influiscono sulla valutazione del rischio da parte della Compagnia potrebbero comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché essere causa di risoluzione del contratto (artt. 1892,1893, 1894 c.c.). Art. 5 Limiti L adesione è riservata alle persone fisiche di età compresa tra i 18 ed i 70 anni compiuti alla data dell adesione o al rinnovo annuale, purchè domiciliate in Italia; non è comunque consentita la cessazione automatica della copertura nel caso in cui il compimento dei 70 anni di età si verifichi durante la vigenza del contratto. Art. 6 Persone non assicurabili Non sono assicurabili, indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute, le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, insulinodipendenza, sieropositività diagnosticata dal test H.I.V., sindrome da immunodeficienza acquisita (A.I.D.S.) o dalle seguenti infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, epilessia, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi. La sopravvenienza di tale affezioni, costituisce causa di risoluzione del contratto, senza che in contrario possa essere opposto l eventuale incasso del premio annuo in corso, che in tal caso viene restituito al Contraente, al netto delle imposte. Art. 7 Aggravamento e diminuzione del rischio. Il Contraente e/o l Assicurato hanno l'obbligo di dare immediato avviso per iscritto alla Compagnia dei mutamenti che aggravano il rischio in modo tale che, se il nuovo stato di cose fosse esistito e fosse stato conosciuto dalla Compagnia al momento della conclusione del contratto, la stessa non avrebbe consentito l'assicurazione o l'avrebbe consentita per un premio più elevato (art c.c.). La Compagnia può recedere dal contratto, dandone comunicazione per iscritto al Contraente e/o all Assicurato entro un mese dal giorno in cui ha ricevuto l'avviso o ha avuto in altro modo conoscenza dell'aggravamento del rischio. Il recesso della Compagnia ha effetto immediato se l'aggravamento è tale che la stessa non avrebbe consentito l'assicurazione; ha effetto dopo quindici giorni, se l'aggravamento del rischio è tale che per l'assicurazione sarebbe stato richiesto un premio maggiore. Spettano alla Compagnia i premi relativi al periodo di assicurazione in corso al momento in cui è comunicata la dichiarazione di recesso. Se il Contraente e/o l Assicurato comunicano alla Compagnia mutamenti che producono una diminuzione del rischio tale che, se fosse stata conosciuta al momento Pagina 1 di 3

8 della conclusione del contratto, avrebbe portato alla stipulazione di un premio minore, la Compagnia, a decorrere dalla scadenza del premio o della rata di premio successiva alla comunicazione suddetta, non può esigere che il minor premio, ma ha facoltà di recedere dal contratto entro due mesi dal giorno in cui è stata fatta la comunicazione. La dichiarazione di recesso dal contratto ha effetto dopo un mese (art c.c.). Art. 8 Obbligo dell Assicurato in caso di sinistro In caso di sinistro, l Assicurato deve: darne avviso scritto alla Compagnia mediante denuncia (art.1913 c.c.) ed inviarle la documentazione elencata al successivo art. 9 nei termini e con le modalità ivi elencate; consentire le indagini e gli accertamenti ritenuti necessari dalla Compagnia per la determinazione del diritto all indennizzo. L'inadempimento dell obbligo di avviso può comportare in caso di dolo o colpa grave la perdita totale del diritto all indennizzo, o in caso di colpa la sua perdita parziale (art c.c.). Art. 9 - Criteri di indennizzabilità liquidazione Ai fini della presente polizza, il momento di insorgenza del sinistro coincide con il verificarsi dell evento assicurato. In caso di sinistro, il Contraente e/o l Assicurato devono ottemperare all obbligo di presentare la denuncia entro 8 giorni dal ricovero o dal momento in cui ne abbiano avuto la possibilità, tramite raccomandata A/R indirizzata alla sede amministrativa della Compagnia (fa fede la data di invio da parte del mittente), o tramite consegna della denuncia stessa presso la filiale presso cui è stata sottoscritta la polizza, la quale rilascerà per conto della Compagnia una attestazione di ricezione della documentazione (fa fede la data registrata sull attestazione). La denuncia del sinistro deve sempre essere corredata dall originale del certificato di ricovero ed in seguito della cartella clinica e deve contenere l indicazione del luogo, giorno ed ora dell evento, nonché una dettagliata descrizione delle modalità di accadimento. In ogni caso, l Assicurato, deve sempre consentire alla Compagnia le indagini, le valutazioni e gli accertamenti necessari, da eseguirsi in Italia. La prestazione viene ottemperata dalla Compagnia, corrispondendo l indennità giornaliera prevista a termini di polizza, per il numero dei giorni di ricovero desumibili dalla cartella clinica attestanti il ricovero stesso a partire dal secondo giorno successivo e consecutivo a quello del ricovero nel caso in cui esso sia conseguente ad Infortunio, ed a partire dal terzo giorno successivo e consecutivo a quello del ricovero nel caso in cui esso sia conseguente a Malattia. L onere dei costi relativi all acquisizione della copia conforme all originale della cartella clinica, nonché delle certificazioni mediche prodotte dall Assicurato quali: certificati medici, relazioni medico-legali di parte, restano in capo all Assicurato stesso. A guarigione avvenuta, il Contraente, l Assicurato o i suoi aventi diritto devono presentare idonea documentazione e nella fattispecie una copia conforme all originale della cartella clinica completa. La Compagnia, ricevuta la necessaria completa documentazione e compiuti gli accertamenti del caso, liquida gli indennizzi che risultino dovuti, ne dà comunicazione agli interessati e, avuta notizia della loro accettazione, provvede al pagamento entro 30 giorni. Art Controversie Le divergenze circa l indennizzabilità del sinistro nonché sull applicazione di quanto stabilito al precedente art. 9 possono essere demandate per iscritto a due medici, nominati uno per parte, i quali si riuniscono nel comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Tali medici, persistendo il disaccordo, ne nominano un terzo; le decisioni sono prese a maggioranza con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti anche se uno dei medici rifiuti di firmare il relativo verbale. Se una parte non provvede o se manca l accordo sulla nomina del terzo medico, la scelta è fatta, ad istanza della Parte più diligente, dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione sul luogo ove deve riunirsi il Collegio (comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato). Ciascuna delle Parti sostiene in proprio le spese del medico da essa designato, quelle del terzo medico sono ripartite a metà. Art. 11- Prescrizione dei diritti derivanti dal contratto Ai sensi dell art del c.c., i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. A tal fine è necessario interrompere i termini di prescrizione, mediante comunicazione scritta inviata a mezzo raccomandata A/R. Art Diritto di recesso in caso di sinistro Dopo ogni Sinistro e fino al 60 giorno dal pagamento o rifiuto dell Indennizzo, il Contraente può recedere dall assicurazione, con preavviso di 30 giorni, mediante l invio di lettera raccomandata A/R. Art. 13 Rinuncia all azione di rivalsa Qualora l Infortunio subito dall Assicurato sia imputabile a responsabilità di terzi, la Compagnia rinuncia ad avvalersi del diritto di surrogazione previsto ai sensi dell art del c.c.. Art. 14 Validità territoriale L assicurazione vale per ricoveri avvenuti in Italia, ancorché l infortunio e malattia siano insorti in tutto il mondo. La liquidazione degli indennizzi viene tuttavia corrisposta in Euro ed in Italia. Art. 15 Cause di nullità Sono cause di nullità del contratto l inesistenza del rischio al momento della conclusione del contratto (art.1895 c.c.) e l inesistenza dell interesse dell Assicurato al risarcimento del danno nel momento in cui l assicurazione deve avere inizio (art c.c.). Art. 16 Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Pagina 2 di 3

9 SEZIONE 1 - GARANZIE PRESTATE Art Oggetto del contratto La presente polizza è un contratto di assicurazione che corrisponde all Assicurato una Diaria di importo pari a 60,00 Euro, in caso di ricovero in Italia conseguente ad Infortunio, Malattia o Parto. La tariffa viene distinta in funzione della formula prescelta al momento della sottoscrizione, e prevede le seguenti prestazioni: FORMULA BASE: pagamento dell indennità pattuita per ogni giorno di ricovero in istituto di cura in Italia a seguito di Infortunio; tale indennità viene corrisposta per un periodo massimo di 100 giorni per evento e per anno assicurativo. Viene inoltre garantito il pagamento dell indennità indicata in polizza, anche in caso di gessatura a seguito di Infortunio, con o senza ricovero e fino alla sua rimozione, con il massimo di 100 giorni. La presente garanzia non è cumulabile con la copertura prevista dalla Formula Super. FORMULA SUPER: pagamento dell indennità pattuita per ogni giorno di ricovero in istituto di cura in Italia a seguito di Infortunio, Malattia o Parto; tale indennità viene corrisposta per un periodo massimo di 100 giorni, per evento e per anno assicurativo. Viene inoltre garantito il pagamento dell indennità indicata in polizza, anche in caso di gessatura a seguito di Infortunio, con o senza ricovero e fino alla sua rimozione, con il massimo di 100 giorni. Vengono esclusi i danni derivati da una delle cause indicate nell apposito elenco di esclusioni di cui al successivo art La garanzia Diaria da Ricovero è prestata con le franchigie che seguono: A. Qualora venga sottoscritta la Formula Base: 1. in caso di ricovero o gessatura conseguente a Infortunio per un numero di giorni pari od inferiore a 1, la Compagnia non corrisponderà alcun indennizzo; 2. in caso di ricovero o gessatura conseguente a Infortunio per un numero di giorni superiore a 1, la Compagnia corrisponderà un indennizzo pari al prodotto tra l importo della diaria previsto dalla polizza ed il numero di giorni effettivi di ricovero, al netto della franchigia di cui al punto precedente. B. Qualora venga sottoscritta la Formula Super: 1. in caso di ricovero o gessatura conseguente a Infortunio per un numero di giorni pari od inferiore a 1, la Compagnia non corrisponderà alcun indennizzo; 2. in caso di ricovero o gessatura conseguente a Infortunio per un numero di giorni superiore a 1, la Compagnia corrisponderà un indennizzo pari al prodotto tra l importo della diaria previsto dalla polizza ed il numero di giorni effettivi di ricovero, al netto della franchigia di cui al punto precedente. C. Qualora venga sottoscritta la Formula Super: 1. in caso di ricovero conseguente a Malattia per un numero di giorni pari od inferiore a 2, la Compagnia non corrisponderà alcun indennizzo; 2. in caso di ricovero conseguente a Malattia per un numero di giorni superiore a 2, la Compagnia corrisponderà un indennizzo pari al prodotto tra l importo della diaria previsto dalla polizza ed il numero di giorni effettivi di ricovero, al netto della franchigia di cui al punto precedente; 3. in caso di ricovero conseguente da Parto, nessuna franchigia. Art Esclusioni L assicurazione non comprende: a. infortuni avvenuti in occasione di operazioni militari e servizio militare in qualsiasi parte del mondo tranne nel caso in cui l Assicurato sia richiamato in servizio militare in tempo di pace per esercitazioni ordinarie; b. infortuni avvenuti in stato di ubriachezza, sotto l influenza di narcotici - a meno che questi ultimi siano stati prescritti dal medico curante; c. infortuni in conseguenza di azioni delittuose dell Assicurato; d. infortuni come pilota o membro dell equipaggio di aeromobili sia a motore che a vela ed elicotteri o come passeggero a bordo di aeromobili ed elicotteri non abilitati al trasporto pubblico di linea; e. infortuni nella pratica di paracadutismo, di pesca subacquea con autorespiratore, e, a livello professionistico, di sport, corse e gare e relative prove ed allenamenti; f. infortuni nel collaudo di mezzi di trasporto; alla guida e nel collaudo di veicoli pubblici, guidoslitte, karts, veicoli da competizione. g. le malattie e le conseguenze di infortuni preesistenti, cioè già conosciute dall Assicurato prima della stipula dell assicurazione, limitatamente ai primi 180 giorni di efficacia della copertura assicurativa; le malattie professionali o previste dalle leggi sull assicurazione obbligatoria; l aborto volontario non terapeutico, gli esami periodici o di controllo, le malattie veneree e la sifilide, le malattie mentali o del sistema nervoso, la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); h. le cure dentarie e delle parodontopatie, le cure del sonno; le cure ambulatoriali, le cure e le terapie cellulo-tissutali, le cure e le pratiche fisioterapiche, idroponiche e termali in genere, le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale, limitatamente ai Paesi in cui avviene il ricovero, nonché le prestazioni aventi finalità estetiche (salvi gli interventi di chirurgia plastica o stomatologia ricostruttiva resi necessari da Infortunio o da Malattia tumorale indennizzabili a termini di polizza); le anomalie congenite e le alterazioni da esse determinate o derivate; i. i ricoveri per effettuare la fecondità assistita nonché per prestazioni per la diagnosi e la cura della sterilità e dell impotenza; j. i ricoveri in Istituti o reparti specializzati per le cure geriatriche o terapie di lunga degenza;e) i ricoveri e le degenze in regime di Day hospital avvenuti al fine di effettuare visite specialistiche e/o accertamenti diagnostici a qualunque titolo praticati o allo scopo di praticare trattamenti terapeutici che possano essere effettuati ambulatorialmente, senza recare pregiudizio alla salute del paziente; k le conseguenze dirette o indirette di radiazioni dell atomo; l autolesionismo o il suicidio, tentati o consumati; guerra o atti di guerra, sia essa dichiarata o meno; insurrezioni, movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche. Mod. 4DA Data ultimo aggiornamento: 11/11/2010 Pagina 3 di 3

10 NUMERO DI QUESTIONARIO BAP Salute Assicurazione Diaria da Ricovero Il presente modulo costituisce parte integrante e necessaria delle Condizioni di Assicurazione NUMERO DI POLIZZA BANCA COD. AGENZIA COD. PROMOTORE CONVENZIONE ABI CAB PRODOTTO VERSIONE Cognome e Nome Codice Fiscale Comune di nascita Provincia Data di nascita Età Professione Sesso Indirizzo Provincia Comune C.A.P. ASSICURATO Cognome e Nome Codice Fiscale Comune di nascita Provincia Data di nascita Età Professione Sesso Indirizzo Provincia Comune C.A.P. Stato di domiciliazione (se diverso da quello della residenza) (Italia) RAPPRESENTANTE LEGALE (se Contraente è persona giuridica) Cognome e Nome Codice Fiscale Comune di nascita Provincia Data di nascita Età Professione Sesso Indirizzo Provincia Comune C.A.P. SOMME ASSICURATE: Limiti di indennizzo, scoperti e franchigie Formula Premio netto Imposte PREMIO DA PAGARE In rate annuali in scadenza il di ogni anno Rate Imposte Totale Prima Seguenti DURATA DEL CONTRATTO: Dalle ore 24 del alle ore 24 del per la durata di anni 1con tacito rinnovo alle condizioni stabilite nel Fascicolo informativo Luogo, li BancAssurance Popolari Danni SpA COLLOCATORE MODALITA DI PAGAMENTO: il sottoscritto Contraente autorizza la propria Banca ad addebitare sul proprio conto corrente il premio relativo alla presente polizza. Euro c/c di addebito ABI CAB C/C IBAN MODALITA DI PAGAMENTO per il tacito rinnovo: il sottoscritto Contraente autorizza la propria Banca ad addebitare sul proprio conto corrente tramite RID il premio relativo alla presente polizza. Euro c/c di addebito ABI CAB C/C IBAN Copia non valida per la sottoscrizione del contratto BancAssurance Popolari Danni S.p.A. Sede legale Via Calamandrei, Arezzo - Sede Amministrativa Via Francesco De Sanctis, ROMA Tel Fax C.F. e P.IVA Capitale Sociale Euro i.v. Registro Imprese di Arezzo n R.E.A di Arezzo n Iscritta all Albo delle Imprese al n Impresa autorizzata all esercizio delle Assicurazioni dei rami danni con provvedimento ISVAP N 2595 del 14 marzo Società soggetta all attività di Direzione e coordinamento di Banca Popolare dell Etruria e del Lazio soc. coop info@bancassurance.it - numero verde COPIA COMPAGNIA Pagina 1 di 2

11 numero questionario prodotto numero polizza Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto all'indennizzo DICHIARAZIONI AI SENSI DEGLI ARTT. 1892,1893,1894 del Codice Civile) Avvertenza- Prima della sottoscrizione del questionario sanitario il soggetto legittimato deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario Agli effetti della validità della garanzia, il Contraente dichiara che la persona assicurata: 1) Non è affetta da minorazioni fisiche, né da alcolismo, tossicodipendenza, insulinodipendenza, sieropositività diagnosticata test H.I.V., AIDS, o dalle seguenti infermità mentali : sindromi organiche cerebrali, epilessia, schizofrenia, fome maniaco-depressive o stati paranoidi; 2) Ha altre assicurazioni concernenti i medesimi rischi assicurati con la presente polizza? Se sì, con quali assicurazioni? L'ASSICURATO (se diverso dal Contraente) Ai sensi dell'art. 5 delle Condizioni Contrattuali il Contraente e l'assicurato dichiarano di essere a conoscenza e prendono atto che condizione necessaria di assicurabilità e di efficacia del presente contratto è che l'assicurato abbia il proprio domicilio in Italia. L'ASSICURATO (se diverso dal Contraente) IL DICHIARA DI AVER PRELIMINARMENTE RICEVUTO GLI ALLEGATI 7A, 7B E IL FASCICOLO INFORMATIVO (MOD 4DA000120), IVI COMPRESE LE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE, TUTTI REDATTI IN CONFORMITA' AI REQUISITI PREVISTI DALL'ISVAP. Dichiara, inoltre, di aver ricevuto la copia di pertinenza del presente modulo e che esso non contiene cancellature e di non averne ricevute altre ad integrazione dello stesso. Art. 1 Perfezionamento, durata, decorrenza delle garanzie e proroga del contratto Art. 2 Periodi di carenza contrattuali Art. 3 Altre Assicurazioni Art. 4 Dichiarazioni dell'assicurato in ordine alle circostanze del rischio Art. 5 Limiti Art. 7 Aggravamento e diminuzione del rischio Art. 8 Obblighi dell'assicurato in caso di sinistro Art. 9 Criteri di Indennizzabilità - Liquidazione Art. 10 Controversie Art. 11 Prescrizione dei diritti derivanti dal contratto Art. 12 Diritto di recesso in caso di sinistro Art. 1.2 Esclusioni (SEZIONE 1 - GARANZIE PRESTATE) CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Agli effetti degli artt e 1342 del Codice Civile il Contraente dichiara di approvare specificatamente le disposizioni contenute negli articoli seguenti delle condizioni di assicurazione, contenute nel Fascicolo informativo: Preso atto dell'informativa ai sensi dell'art. 13 della legge N. 196/03 riportata nella Nota Informativa, ed ai sensi degli articoli 23, 24, 26,37,43,44 e 45 della legge 30 giugno 2003, n. 196, acconsento/iamo al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, che mi riguardano, funzionali al rapporto giuridico da concludere o in essere con la Società Assicuratrice alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, lett. A) e B), della predetta informativa e obbligatori per legge al trasferimento degli stessi dati all'estero come indicato al punto 7 della predetta informativa (Paesi UE e Paesi extra UE) acconsento/iamo (*) al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, che mi riguardano per finalità d'informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5, lett.a), B), della predetta informativa per finalità d'informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi al trasferimento degli stessi dati all'estero come indicato al punto 7 della predetta informativa (Paesi UE e Paesi extra UE) (*) ove l'interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento, comunicazione e trasferimento all'estero dei suoi dati personali per finalità di informazione commerciale, deve premettere la parola "NON" alla parola "acconsento" Copia non valida per la sottoscrizione del contratto Luogo, li MOD DA0003 Data Ultimo Aggiornamento: 10/11/2010 COPIA COMPAGNIA Pagina 2 di 2

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