Convenzione Rimborso Spese Mediche da Malattia e da Infortunio

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1 Tra la spett. DKV Salute S.p.A. Via Nino Bixio, Milano Mi Partita Iva E la spett. Cassa Medex Cassa Interaziendale di Assistenza Corso Indipendenza, Milano Per conto di Value Team S.p.A. Si stipula la presente Convenzione Rimborso Spese Mediche da Malattia e da Infortunio Decorrenza : dalle ore 24 del 31 dicembre 2007 Scadenza : alle ore 24 del 31 dicembre

2 Nel testo che segue si intende per: DEFINIZIONI: CONVENZIONE ASSICURATIVA: CONTRATTO: ASSICURATO: CONTRAENTE: SOCIETÀ ASSICURAZIONE: PREMIO: SINISTRO: DATA EVENTO: EVENTO: INDENNIZZO: FRANCHIGIA: FRANCHIGIA il contratto di assicurazione il documento che prova e descrive i rischi coperti dalla Polizza assicurativa tutte le persone fisiche indicate dalla Contraente la persona fisica o giuridica con la quale viene stipulata la presente assicurazione DKV SALUTE S.P.A. le coperture contemplate nella Polizza la somma dovuta dalla Contraente agli Assicuratori il verificarsi del fatto dannoso (infortunio e/o malattia) per il quale è prestata l assicurazione per i ricoveri, la data evento è quella in cui avviene il ricovero nel periodo di validità della presente Polizza, ed a questa fanno riferimento tutte le spese (precedenti, durante, successive) connesse all evento, rimborsabili nei termini della Polizza; per le prestazioni sanitarie specialistiche extra-ospedaliere, la data evento è quella della prima fattura presentata per l evento alla Società nel periodo di validità della presente Polizza, ed a questa fanno riferimento tutte le spese seguenti connesse all evento sostenute entro la data della scadenza della presente Polizza. l insieme di tutte le prestazioni per le garanzie di day hospital ed extraospedaliere effettuate per la stessa patologia e sostenute entro la data della scadenza della presente Polizza; il singolo ricovero con degenza notturna costituisce invece un evento a sé stante, anche se relativo alla medesima patologia di un altro precedente ricovero dello stesso tipo. la somma dovuta dagli Assicuratori a termini di polizza in caso di sinistro la parte fissa dell indennizzo che rimane a carico dell Assicurato la franchigia che non viene applicata al superamento di un -2-

3 RELATIVA: parametro predeterminato nel contratto SCOPERTO: la parte percentuale dell indennizzo che rimane a carico dell Assicurato ASSISTENZA INFERMIERISTICA: l assistenza prestata da persona fornita di specifico diploma PRESTAZIONI SPECIALISTICHE: TRATTAMENTI FISIOTERAPICI E RIEDUCATIVI: PROTESI ANATOMICHE: RICOVERO: DAY HOSPITAL: ISTITUTO DI CURA: NETWORK: S S N procedure medico diagnostico terapeutiche, comprese le visite specialistiche, ad eccezione dei trattamenti fisioterapici e rieducativi prestazioni di medicina riabilitativa tesa a rendere possibile il recupero delle funzioni negli individui colpiti da traumi, lesioni invalidanti, malattie infiammatorie o degenerazioni articolari sostituzione artificiale, variamente composta e lavorata, di parte del corpo (arti, occhi, denti, ecc.) per ragioni funzionali, pertinente all'anatomia o alla struttura dell'organismo la degenza che comporti almeno un pernottamento in Istituto di Cura (pubblico o privato) regolarmente autorizzato all erogazione dell assistenza ospedaliera degenza senza pernottamento in Istituto di Cura per terapie chirurgiche e mediche, documentate da cartella clinica completa di scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.) gli ospedali pubblici, le cliniche e le case di cura convenzionate con l Assistenza Sanitaria Sociale e/o private, regolarmente autorizzati al ricovero dei malati, esclusi comunque gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno, i Centri Benessere in genere e le Beauty Farm o Istituti assimilabili Rete Convenzionata dalla società di gestione NEWMED, costituita da Ospedali ed Istituti di carattere scientifico, Case di Cura, Centri Diagnostici e Poliambulatori, Studi Odontoiatrici, nonché da Professionisti Medici che esercitano nell ambito di queste, per l erogazione delle prestazioni esclusivamente nell ambito delle convenzioni stesse, nelle seguenti forme: a) in forma diretta, e cioè senza preventivo esborso di denaro da parte dell Assicurato per tutti i casi di ricovero; b) in forma indiretta (con l utilizzo delle tariffe preferenziali). L elenco delle strutture sanitarie convenzionate è direttamente consultabile nel sito Servizio Sanitario Nazionale -3-

4 A O P INTRAMOENIA EVENTI COPERTI: Azienda Ospedaliera Pubblica prestazioni sanitarie erogate individualmente o in equipe da professionista medico, dipendente di una struttura sanitaria pubblica, fuori dall orario di lavoro, in regime ambulatoriale, di day hospital o di ricovero, in favore e per scelta del paziente e con oneri a carico dello stesso per le prestazioni del professionista e/o per quelle della struttura sanitaria. Le suddette prestazioni libero-professionali intramoenia possono essere svolte sia presso la struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) che presso altre strutture sanitarie pubbliche o private, con le quali la struttura di appartenenza del medico abbia stipulato apposita convenzione (fuori sede) MALATTIA: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. INFORTUNIO: evento dovuto a causa accidentale violenta ed esterna che produce lesioni fisiche obiettivamente constatabili. Sono inoltre compresi in garanzia i seguenti eventi: 1) gli infortuni conseguenti a stato di malore, incoscienza, vertigini, purché non cagionati dall'abuso di alcool, di psicofarmaci, di sostanze stupefacenti o allucinogene; 2) l'asfissia involontaria provocata da fughe di gas, vapori o esalazioni velenose, l'annegamento, l'assideramento, il congelamento, la folgorazione, l'occlusione accidentale delle vie respiratorie, l'improvviso contatto con corrosivi; 3) gli infortuni conseguenti a fenomeni naturali, compresi i movimenti tellurici, i maremoti, le frane, le valanghe, le slavine; 4) gli avvelenamenti o le tossinfezioni cagionati dall'ingestione di cibi, bevande o altre sostanze avariate o adulterate; 5) le patologie (escluso il carbonchio e la malaria) derivanti da morsi di animali e punture di insetti, ecc.; 6) i colpi di sole o di calore; 7) gli infortuni derivanti da azioni delittuose, terroristiche, vandaliche, tumulti popolari, le sommosse, le azioni di dirottamento o pirateria, a condizione che la persona assicurata non vi abbia volontariamente preso parte attiva; 8) l exeresi chirurgica di neoformazioni, esclusivamente quale intervento terapeutico; 9) la chirurgia refrattiva ed i trattamenti con laser eccimeri limitatamente a quelli effettuati: a) in caso di anisometropia superiore a tre diottrie; b) in caso di deficit visivo pari o superiore a 5 diottrie per ciascun occhio; 10) amniocentesi e villocentesi effettuati: a) su donne di età non inferiore a 37 anni; b) in presenza di anormalità del feto conosciuta o sospetta. -4-

5 Assicurati: L'assicurazione è prestata a favore di: A) Impiegati iscritti alla Cassa dipendenti di Value Team S.p.A. e del loro nucleo familiare; Per nucleo familiare si intende il Dipendente, il coniuge o convivente more uxorio e i figli anche non conviventi purché a carico; B) Nucleo familiare dei Quadri iscritti alla Cassa, dipendenti di Value Team S.p.A. Per nucleo familiare si intende il coniuge o convivente more uxorio e i figli anche non conviventi purché a carico del Quadro. L assicurazione si intende valida, per ciascun nucleo assicurato, fino alla scadenza annuale della polizza, anche in caso di cessazione del rapporto di lavoro nel corso dell annualità assicurativa. -5-

6 DESCRIZIONE DELLE COPERTURE OGGETTO DELL'ASSICURAZIONE E NORME CHE LE REGOLANO A) RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA PER INFORTUNIO O MALATTIA, CON INTERVENTO CHIRURGICO: La Società rimborsa all'assicurato, fino alla concorrenza del massimale, le spese per: 1) onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento, per diritti di sala operatoria e per materiale d'intervento (ivi comprese protesi anatomiche ed apparecchi terapeutici); 2) visite specialistiche, accertamenti diagnostici compresi onorari medici effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 90 giorni precedenti il ricovero; 3) Accertamenti diagnostici, medicinali, assistenza medica ed infermieristica, cure, sostenute durante il periodo del ricovero; 4) esami, prestazioni mediche ed infermieristiche, medicinali, cure termali (escluse spese alberghiere), medicazioni sostenute nei 90 giorni successivi al termine del ricovero o alla data dell intervento ambulatoriale, sempreché conseguenti all evento considerato; 5) rette di degenza (escluse quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del degente) con il limite di 150,00 al giorno 6) trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati durante il periodo di ricovero e nei 90 giorni successivi al termine del ricovero stesso o alla data dell intervento ambulatoriale sempreché conseguenti all evento considerato nonché effettuati e fatturati dall Istituto di cura, da uno studio medico o da medico specialista 7) assistenza infermieristica a domicilio a seguito di ricovero con intervento chirurgico con il limite giornaliero di 26,00 con un massimo di 30 giorni per anno e per persona. Sono inoltre compresi negli interventi chirurgici: Parto Cesareo e aborto terapeutico, fino ad un massimo complessivo di 5.000,00 per anno assicurativo e per nucleo Interventi in regime di Day Hospital Interventi ambulatoriali Qualsiasi altro tipo d'intervento (laser, crioterapia, ecc.) Prestazioni per chirurgia refrattiva ed i trattamenti con laser eccimeri, limitatamente a quelli effettuati: -6-

7 - in caso di anisometropia superiore a tre diottrie; - in caso di deficit visivo pari o superiore a 5 diottrie per ciascun occhio con il limite di 1.000,00 per occhio B) RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA PER INFORTUNIO O MALATTIA, CHE NON COMPORTI INTERVENTO CHIRURGICO, E PER PARTO FISIOLOGICO: La Società rimborsa all'assicurato, fino alla concorrenza del massimale, le spese per: 1) visite specialistiche, accertamenti diagnostici compresi onorari medici effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 90 giorni precedenti il ricovero; 2) accertamenti diagnostici, medicinali, assistenza medica, cure, sostenute durante il periodo del ricovero; 3) visite specialistiche, accertamenti diagnostici, compresi onorari medici sostenute nei 90 giorni successivi al termine del ricovero sempreché siano resi indispensabili dall'evento considerato; 4) rette di degenza (escluse quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del degente) con il limite di 150,00 al giorno 5) parto fisiologico, fino ad un massimo di 2.000,00 per anno assicurativo e per nucleo; 6) Day Hospital, comprese terapie mediche, visite ed accertamenti diagnostici, medicinali, pertinenti a malattia o infortunio, escluso il controllo. FRANCHIGIA Il rimborso delle spese di cui alle garanzie "A" e "B", verrà effettuato come segue: nel caso di Grandi Interventi e patologie gravi (in elenco), nessuna franchigia verrà applicata; nel caso in cui le prestazioni per ricoveri, con o senza intervento, fossero effettuate nell ambito delle convenzioni intrattenute dal Network viene applicata una franchigia di 300,00 per evento; nei soli casi in cui le prestazioni per ricoveri (con o senza intervento) sia delle cliniche/aop che dei medici fossero effettuate al di fuori delle convenzioni intrattenute con il Network, scoperto del 20% con un minimo di 1.000,00 per evento; qualora le suddette prestazioni, rese al di fuori delle convenzioni intrattenute dal Network, riguardassero solo quelle dei medici, si applica lo scoperto del 15% con un minimo di 500,00; qualora le suddette prestazioni, rese al di fuori delle convenzioni intrattenute -7-

8 con il Network riguardassero solo quelle della clinica/aop si applica lo scoperto del 10% con un minimo di 500,00. Gli scoperti e i minimi di cui sopra, nel caso in cui le prestazioni per ricoveri fossero effettuate al di fuori delle convenzioni intrattenute con il Network, operano in aggiunta alle limitazioni previste per le rette di degenza regolate ai punti A/5 e B/4. La franchigia non viene applicata nei seguenti casi: ricovero a seguito di infarto cardiaco; ricovero a seguito di malattie neoplasiche maligne; ricovero per interventi di neurochirurgia; ricovero per interventi di cardiochirurgia, ferme le limitazioni previste per le rette di degenza regolate ai punti A/5 e B/4. Gli interventi per cure dentarie, resi necessari per cause diverse dall infortunio sono escluse sia dalla garanzia day hospital che ambulatoriale. C) PRESTAZIONI INTEGRATIVE DELLE GARANZIE A e B La Società rimborsa all'assicurato in caso di ricovero rientrante fra quelli elencati ai precedenti punti "A" e B": a) le spese sostenute, debitamente documentate da fatture, notule, ricevute, per il trasporto dell'assicurato a e da istituto di cura o ospedale e da un istituto di cura o ospedale ad un altro con i seguenti mezzi: treno, aereo, ambulanza, eliambulanza, in Italia ed all'estero (compresi controlli anche in regime di Day Hospital per i soli casi di ricoveri per Grandi Interventi), con un massimo di 1.500,00 per anno e per nucleo; b) le spese sostenute, debitamente documentate da fatture, notule, ricevute, per il vitto ed il pernottamento in Istituto di cura, o struttura alberghiera in Italia ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell'assicurato con il limite giornaliero di 50,00 e con un massimo di 40 giorni per anno e per persona; c) le spese sostenute, debitamente documentate da fatture, notule, ricevute, per il vitto ed il pernottamento in Istituto di cura, o struttura alberghiera all'estero ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell'assicurato con il limite giornaliero di 50,00 e con un massimo di 40 giorni per anno e per persona. D) SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE ( SSN ) - Trasformabilità della prestazione Qualora le spese inerenti l evento che ha causato il ricovero stesso siano a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, le prestazioni previste ai precedenti punti A, B, e C, si intendono sostituite dalla corresponsione di una indennità per ogni giorno di ricovero (intendendo come tale il periodo del giorno che comprende anche il pernottamento) di 70,00 giornaliere, fino ad un massimo di 300 giorni per persona e per anno assicurativo. Oltre alla corresponsione nei casi di cui sopra - della diaria sostitutiva delle spese per ricovero, l Assicurazione copre anche le spese, debitamente documentate sostenute a titolo di: visite specialistiche, accertamenti diagnostici, compresi onorari medici effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 60 giorni precedenti il -8-

9 ricovero; esami, prestazioni mediche, medicinali, cure termali (escluse le spese alberghiere) sostenute nei 60 giorni successivi al termine del ricovero sempreché conseguenti all evento considerato; trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati nei 60 giorni successivi al termine del ricovero sempreché conseguenti all evento considerato nonché effettuati e fatturati dall Istituto di cura, da uno studio medico o da medico specialista. Relativamente ai ricoveri senza intervento chirurgico, la diaria verrà corrisposta dal quarto giorno successivo al ricovero stesso. MASSIMALE ANNUO PER L INSIEME DELLE GARANZIE A, B, C e D Il rimborso verrà effettuato fino alla concorrenza della somma di ,00 da intendersi come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo e per nucleo assicurato. E) SPECIALISTICHE EXTRA-OSPEDALIERE La Società rimborsa anche le spese per le seguenti prestazioni sanitarie specialistiche extra-ospedaliere: Onorari dei medici per visite e prestazioni specialistiche (escluse quelle odontoiatriche, ortodontiche, nonché i trattamenti fisioterapici e rieducativi) Analisi di laboratorio ed esami diagnostici (ivi compresi gli onorari medici). Limite di 2.000,00 per anno e per nucleo, con scoperto del 20% con il minimo di 50,00 per evento. I ticket sulle prestazioni del presente titolo vengono rimborsati al 100% fino al limite di 500,00 per anno e per nucleo in aggiunta al massimale di 2.000,00 sopraindicato. F) PRESTAZIONI AGGIUNTIVE La Società rimborsa all Assicurato anche le spese necessarie per: a) Spese per il rimpatrio della salma In caso di decesso dell Assicurato avvenuto all Estero, la Società pagherà le spese per il rimpatrio della salma, fino alla concorrenza complessiva di 1.000,00, intendendosi tale somma come disponibilità unica per anno e per nucleo. b) Protesi La garanzia comprende il rimborso delle spese per l acquisto di protesi, limitatamente alle protesi ortopediche ed acustiche, fino alla concorrenza complessiva di 1.600,00, intendendosi tale somma come disponibilità unica per anno e per nucleo. c) Cure dentarie rese necessarie a seguito di malattia Cure generiche, estrazioni, protesi dentarie (comprese quelle odontoiatriche ed apparecchi ortodontici) non conseguenti ad infortunio. Massimo di 500,00 per anno e per nucleo, con applicazione di uno scoperto -9-

10 del 25% con il minimo di 100,00 per sinistro. I ticket sulle prestazioni della presente garanzia vengono rimborsati al 100% entro il limite di 500,00 per anno e per nucleo. d) Lenti resesi necessarie a seguito della modifica del visus La garanzia comprende il rimborso delle spese per l acquisto di mezzi correttivi oculistici, anche a contatto, fino alla concorrenza complessiva di 200,00 per anno e per nucleo con franchigia di 50,00 per prescrizione. G) PRESTAZIONI ESCLUSE La copertura assicurativa non comprende le spese per: la cura delle intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o ad uso di allucinogeni, nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci o di stupefacenti; le applicazioni o la chirurgia plastica o stomatologica di carattere estetico, tranne che per i neonati (fino al compimento del 3 anno di età) e per le forme ricostruttive rese necessarie da infortunio; la chirurgia refrattiva ed i trattamenti con laser eccimeri nonché l exeresi chirurgica di neoformazioni non rientranti nelle voci definite nelle garanzie comprese ; ogni prestazione non effettuata da medico o Centro medico, ad eccezione di quella infermieristica (come indicato ai punti A 3 e B 2); la cura delle conseguenze di infortuni sofferti per effetto di stato di ubriachezza o sotto l'influenza di sostanze stupefacenti o similari (non assunte a scopo terapeutico), di proprie azioni delittuose e della pratica di sports aerei e motoristici in genere; i trattamenti psicoterapici; le spese sostenute in conseguenza di malattie mentali ed i disturbi psichici in genere, ivi comprese le malattie nevrotiche, le sindromi ansiose e/o depressive, nonché quelle riferibili ad esaurimento nervoso; le conseguenze dirette od indirette di trasmutazione del nucleo dell'atomo, come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; tutte le procedure, accertamenti ed interventi relativi all infertilità o finalizzati alla fecondazione assistita; le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo, i vaccini; le conseguenze sofferte a causa di guerra dichiarata e non dichiarata, insurrezione generale, occupazione militare, invasione; da aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale a cui l Assicurato abbia preso parte volontariamente ogni conseguenza di anoressia e bulimia; lungodegenze, intese quali ricoveri connessi a condizioni fisiche dell Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici o che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento. gli infortuni sofferti in conseguenza della partecipazione a gare professionistiche e relative prove ed allenamenti, ad imprese temerarie, salvo -10-

11 il caso di atti compiuti dall Assicurato per dovere di solidarietà umana o per legittima difesa; aborto volontario; le conseguenze derivanti da terremoti, inondazioni ed eruzioni vulcaniche; le conseguenze derivanti da terrorismo nucleare, biologico e chimico; le prestazioni non corredate dall indicazione delle diagnosi; le cure ed interventi relativi alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS); H) SERVIZIO MILITARE L assicurazione non è operante durante il servizio militare di leva in tempo di pace, il servizio sostitutivo dello stesso ed il richiamo in servizio temporaneo, in quanto durante i suddetti servizi subentra il SSN ai sensi di legge. I) PRESTAZIONI EROGATE DAL SSN IN AMBITO DI STRUTTURE INTRAMOENIA Le prestazioni connesse con ricoveri, con prestazioni di medici e/o di tipo specialistico extraospedaliero, erogate dal SSN in ambito di strutture Intramoenia (v. Definizioni), al di fuori delle convenzioni con il Network, sono equiparate a tutti gli effetti a prestazioni private e pertanto sono soggette alle relative franchigie e scoperti previsti nella presente polizza per le prestazioni private. -11-

12 CONDIZIONI GENERALI ART. 1 ESTENSIONE TERRITORIALE L'assicurazione vale per il mondo intero ed è operante anche a favore degli Assicurati recatisi in Paesi esteri per fruirvi delle prestazioni di polizza. ART. 2 DECORRENZA DELLE PRESTAZIONI E TERMINI DI ASPETTATIVA L assicurazione ha effetto dalle ore del giorno La presente polizza copre le spese nei termini previsti esclusivamente se riferibili a prestazioni la cui data evento (v. Definizioni) è compresa fra la data di decorrenza e la data di scadenza della Polizza. Le spese a seguito di infortunio vengono rimborsate anche nel caso in cui l infortunio stesso sia avvenuto in data antecedente a quella di decorrenza del presente contratto. Nei casi di maturazione del diritto alle prestazioni in epoca successiva alla decorrenza del presente contratto, la decorrenza delle prestazioni medesime è fissata dalle ore del giorno in cui il dipendente avente diritto ad essere assicurato con la presente polizza entra a far parte della categoria del personale dipendente, con pagamento di un premio calcolato come da successivo Art. 5. ART. 3 SCADENZA DELLE PRESTAZIONI Il presente contratto avrà scadenza alle ore del senza tacita proroga. La copertura cesserà di avere efficacia alla suddetta scadenza, restando tuttavia inteso e concordato che le richieste di risarcimento dovranno essere presentate, in deroga parziale all articolo 2952 del Codice Civile, entro e non oltre il termine di 60 giorni successivi alla scadenza del Faranno eccezione al suddetto termine di 60 giorni le sole spese e costi sostenuti successivamente a ricovero che abbia termine nel corso dell ultimo mese del periodo di efficacia della copertura, e che dovranno essere presentate entro i 90 giorni successivi al termine del ricovero. ART. 4 IDENTIFICAZIONE DEGLI ASSICURATI La Contraente fornirà alla Società un supporto informatico, redatto secondo il tracciato specifico fornito dalla Società, contenente l'elenco nominativo del personale dipendente, e ne comunicherà altresì le successive modificazioni, ai fini della identificazione degli Assicurati. ART. 5 PAGAMENTO DEL PREMIO Confermata la decorrenza delle prestazioni assicurative, stabilita nel precedente Art. 2, la Contraente verserà alla Società il premio annuale complessivamente dovuto per la copertura del Personale dipendente, risultante dall'elenco nominativo di cui al precedente Art. 4, che sarà contestualmente consegnato alla Società. Per l inclusione in corso d anno dovuta a nuova assunzione o promozione, se l inclusione avviene nel primo semestre dell anno, la stessa comporta la corresponsione dell intero premio annuo (se dovuto); se l inclusione avviene nel secondo semestre dell anno, la stessa comporta la corresponsione del 60% del premio annuo (se dovuto). -12-

13 La comunicazione alla Società delle inclusioni, deve avvenire entro un mese dal verificarsi dell evento: in difetto l assicurazione entrerà in vigore dal momento della comunicazione. ART. 6 LIMITI DI ETÀ Per tutti gli assicurati la fruibilità delle prestazioni permane sino al limite di età di 70 anni, ma può proseguire anche dopo aver raggiunto tale limite di età a seguito di accordo pattuito di volta in volta con la Società: Per quegli Assistiti che raggiungano il limite di età, la copertura cessa alla prima scadenza annuale del contratto, salvo che non sia frattanto intervenuto patto speciale. ART. 7 CRITERI DI RIMBORSABILITÀ 7.1 SEGNALAZIONE PREVENTIVA Ferma restando la facoltà di scelta della struttura sanitaria da utilizzare da parte dell Assicurato, quest ultimo è tenuto comunque a segnalare preventivamente almeno due giorni prima via fax alla Società, utilizzando l apposito modulo, ogni richiesta di ricovero in strutture pubbliche (anche per prestazioni Intramoenia ), in strutture private, o di Day hospital. La predetta segnalazione preventiva ha il duplice scopo di aiutare l Assicurato per il miglior utilizzo delle opportunità disponibili nel Network e per evitargli o ridurgli, ovunque possibile, l applicazione di franchigie e scoperti. La mancata segnalazione preventiva nei termini sopra indicati comporta l aumento del 30% di scoperti e franchigie. (v. capitolo FRANCHIGIA al punto B). La predetta segnalazione non è richiesta per i soli casi di emergenza. Tutto ciò premesso, si stabilisce quanto segue. 7.2 ASSISTENZA INDIRETTA La Società effettua, a cura ultimata, il pagamento di quanto dovuto dietro presentazione, in originale ed unitamente al modulo di richiesta di rimborso opportunamente predisposto dalla Società, delle relative notule, distinte e ricevute, debitamente quietanzate, accompagnate, in caso di ricovero, dalla cartella clinica, previa detrazione delle eventuali franchigie e/o scoperti. La documentazione deve essere intestata all Assicurato beneficiario delle prestazioni. Agli effetti del rimborso dovuto, tutte le prestazioni assicurate devono essere prescritte ed effettuate da medico, corredate dalla relativa diagnosi, nonché fatturate da un Istituto di cura, da uno studio medico o da medico specialista; sono comunque escluse dal rimborso le spese relative a prestazioni di routine e/o controllo. In caso di più ricoveri per la medesima patologia effettuati a breve distanza di tempo, la Società può richiedere per le degenze successive al primo ricovero una relazione clinica specialistica che le giustifichi. Per le spese sostenute all'estero, l Assicurato dovrà produrre la relativa documentazione corredata da traduzione in lingua italiana: i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in valuta Euro, applicando alle spese sostenute in valute diverse dall Euro il cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'assicurato, ricavato dalle quotazioni dell'ufficio Italiano Cambi/Banca d Italia. Le prestazioni relative a ricoveri in struttura privata senza intervento e senza certificazione medica per casi non giustificati da una situazione clinica di caso acuto verranno rimborsate esclusivamente nell ambito e nei termini di cui al punto Specialistiche Extraospedaliere della Convenzione. -13-

14 7.3 ASSISTENZA DIRETTA La Società effettua il pagamento delle prestazioni ricevute dall Assicurato a termine di Convenzione in regime di assistenza diretta, e cioè con il pagamento da parte dell Assicurato delle sole franchigie e scoperti nei casi previsti nonché delle prestazioni non garantite dalla presente Polizza, purché l Assicurato si sia avvalso, previa autorizzazione e prenotazione che l Assicurato dovrà richiedere alla Società con un preavviso di almeno due giorni, di uno o più degli istituti erogatori delle prestazioni facenti parte del Network. Il suddetto regime di assistenza diretta si applica, alle condizioni sopra esposte, per tutti i casi di ricovero. La Società mette a disposizione il proprio Customer Care Center per ogni informazione relativa al Network ad esempio la richiesta di informazioni relative sia agli istituti e medici convenzionati che agli ambiti e le portate delle garanzie prestate con la presente Convenzione e per il supporto medico. Il Customer Care Center è accessibile in orari d'ufficio attraverso la linea telefonica normale. Per ogni assicurato verrà emesso: un tesserino certificante il diritto alle prestazioni e per ogni assicurato verrà fornita una copia della guida contenente l elenco delle strutture convenzionate, la tipologia e le modalità di erogazione dei servizi prestati e la relativa modulistica. Le prestazioni relative a ricoveri in struttura privata senza intervento e senza certificazione medica per casi non giustificati dalla situazione clinica di caso acuto verranno rimborsate esclusivamente nell ambito e nei termini di cui al punto della Polizza Specialistiche Extraospedaliere. 7.4 PRESENZA DI PIU COPERTURE ASSICURATIVE Qualora un Assicurato risulti già assicurato per le spese sanitarie anche presso un altro Assicuratore, la presente assicurazione opererà in via integrativa, e cioè il rimborso avverrà al 100% a fronte della parte di spesa rimasta eventualmente scoperta dopo la conclusione della pratica del rimborso prioritariamente richiesto all altro Assicuratore. In questo caso l Assicurato potrà presentare la documentazione di spesa in fotocopia unitamente al foglio di liquidazione dell altro Assicuratore. ART.8 DENUNCIA DELL INFORTUNIO O DELLA MALATTIA OBBLIGHI DELL ASSICURATO In caso di Assistenza Indiretta di cui all Art. 7.2, l Assicurato deve presentare denuncia al termine della cura, corredata dalla necessaria documentazione medica, alla Società. L Assicurato, i suoi familiari od i suoi aventi diritto devono consentire alla visita di un medico ed a qualsiasi indagine od accertamento che vengano ritenuti necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l Assicurato stesso. ART. 9 MODALITÀ DI RIMBORSO PER L ASSISTENZA INDIRETTA La Società, ricevuta direttamente dagli Assicurati la documentazione in originale delle ricevute, fatture notule di spesa, certificati medici di diagnosi e prescrizione, cartelle cliniche e quanto altro necessario ai fini della corretta liquidazione dei sinistri, effettua le -14-

15 opportune verifiche e accredita, normalmente entro 30 giorni dalla ricezione della documentazione, gli indennizzi dovuti a mezzo bonifico bancario direttamente a favore del conto corrente di ciascun avente diritto all indennizzo, e restituisce agli Assicurati la documentazione ricevuta ai fini della liquidazione del sinistro, previa stampigliatura dell importo liquidato. La Società provvederà a comunicare alla Cassa con cadenza mensile i dati riepilogativi concernenti i pagamenti di indennizzi, e con cadenza trimestrale le statistiche dettagliate e riepilogative concernenti gli eventi che hanno dato luogo ai sinistri. ART. 10 CESSAZIONE DELLE PRESTAZIONI Le garanzie di polizza cesseranno di essere operanti per ciascun Assicurato a partire dalla scadenza dell'anno assicurativo, anche nel caso di cessazione del rapporto di lavoro del dipendente iscritto nel corso dell annualità assicurativa. ART. 11 RINUNCIA ALL AZIONE DI RIVALSA Qualora l'infortunio sia imputabile a responsabilità di terzi, la Società rinuncia ad avvalersi del diritto di surrogazione, previsto dall'art del Codice Civile. ART. 12 CONTROVERSIE In caso di controversie di natura medica sulla indennizzabilità della malattia o dell infortunio nonché sulla misura dei rimborsi o sulle indennità, le parti interessate (l Assicurato da una parte e la Società dall altra) si obbligano a conferire, con scrittura privata, mandato di decidere se ed in quale misura siano dovuti i rimborsi delle indennità a norma e nei limiti delle condizioni di assicurabilità, ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo dalle parti di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il collegio medico. Il collegio medico risiede presso il capoluogo della regione dove risiede l Assicurato. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà alle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono obbligatorie per le parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale. ART. 13 FORO COMPETENTE Per ogni controversia diversa da quella prevista dal precedente articolo è competente esclusivamente, a scelta della parte attrice, quello del luogo ove ha sede il Broker cui è assegnata la polizza o presso il quale è stato concluso il contratto, oppure il luogo ove ha sede l assicurato. ART CLAUSOLA BROKER La gestione della presente convenzione è affidata a IBA quale broker di assicurazione. La Contraente, gli Assicurati e le Compagnie Assicuratrici danno atto che tutti i reciproci rapporti inerenti l esecuzione del presente contratto avverranno tramite il suddetto broker. ART DOCUMENTAZIONE DA CONSEGNARE ALL ASSICURATO All'Assicurato dovranno essere consegnati i seguenti documenti: -15-

16 a) Richiesta di adesione b) Informativa privacy (consenso al trattamento dei dati sensibili) c) Condizioni di Assicurazione. Una copia della Richiesta di Adesione e dell'informativa privacy, entrambe sottoscritte dall'assicurato, dovrà rimanere in possesso del Contraente che si impegna a consegnarla tempestivamente alla Società qualora questa ne faccia richiesta. ART CLAUSOLA DI COASSICURAZIONE L assicurazione di cui alla presente Convenzione è assunta in coassicurazione tra le seguenti Compagnie, esclusa ogni responsabilità solidale tra loro, secondo le quote indicate a fianco di ciascuna di esse: Compagnia Ruolo Quota DKV Salute S.p.A. Delegataria 65% Toro Assicurazioni S.p.A. Coassicuratrice 35% La DKV Salute S.p.A. assume il ruolo di compagnia delegataria e ad essa spetterà l intera gestione ed esecuzione del contratto. La DKV Salute S.p.A. dichiara inoltre di aver ricevuto mandato dalla Toro Assicurazioni S.p.A. a firmare anche in loro nome e per loro conto i Certificati di assicurazione ed ogni conseguente appendice. Pertanto, la firma apposta dalla direzione della compagnia delegataria sulla presente Convenzione la rende ad ogni effetto valida ed operante anche per la quota della coassicuratrice. Rimane confermato che in caso di sinistro ognuna delle coassicuratrici concorrerà al pagamento dell indennizzo in proporzione alla quota da essa assicurata, esclusa ogni responsabilità. Milano, 31 dicembre 2007 La Contraente Agli effetti degli artt e 1342 del C.C. la Contraente dichiara di approvare le disposizioni contenute nei paragrafi seguenti: ART. G della Descrizione delle coperture oggetto dell assicurazione e norme che le regolano Prestazioni escluse ART. 2 delle C.G.A. Decorrenza delle prestazioni e termini di aspettativa ART. 3 delle C.G.A. Scadenza delle prestazioni ART. 6 delle C.G.A. Limiti di età ART. 8 delle C.G.A. Denuncia dell infortunio o della malattia Obblighi dell assicurato -16-

17 ART. 10 Cessazione delle prestazioni ART. 12 Controversie Milano, 31 dicembre 2007 La Contraente -17-