LINEE GUIDA PER LA TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA IN CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA LINEE GUIDA PER LA TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

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1 Istruzione Operativa CIO PrCIO 02/2014 Rev. n. 1 Data 14/07/2014 Pag. 1 Rev. n. Data Causale modifica Redatto da: Dott. Stefano Mancini (UOC Chirurgia Generale e Oncologica) Dott. Emanuele Nicastri (INMI L. Spallanzani) Approvato da: Validato da: 1 14/07/2014 Revisione Dott.Marcello Meledandri(UOC Microbiologia e Virologia) Dott.ssa Milva Ballardini (UOC Microbiologia e Virologia) Dott. Franco Cerquetani (Direzione Sanitaria di Presidio) Dott.ssa Emma Comandini (UOC Anestesia e Rianimazione) Dott.Sharam Sherkat (UOC Neurochirurgia) Dott. Ella Pizzi (UOC di Ortopedia e traumatologia) Dott. Angelo Fanasca (UOC Urologia) Dott.ssa Anna Ferrari (UOS T.I. Post-Operatoria) Dott. Flavio Andrea Govoni (UOC Chirurgia Maxillo Facciale) Dott.ssa Celestina Iovino (UOC Chirurgia Vascolare) Dott. Andrea La Padula (UOC Chirurgia Ricostruttiva) Dott. Luca Lepre (UOC Chirurgia d Urgenza) Dott. Marcello Masala (UOC Anestesia e Rianimazione I) Dott.ssa Alessandra Pipan (UOC Ostetricia e Ginecologia) Dott. Claudio Pisanelli (UOC Farmacia) Dott.Giacomo Sevi(UOC Otorinolaringoiatria) D.ssa Maria Pia Tocco (UOC Chirurgia Toracica) GO-CIO Il 11/07/2014 CIO Il 14/07/2014 Il 15/06/2014 Distribuito il 10/10/2014 da archiviare nel capitolo 10.5 Destinatari DIRETTORI E RESP UU.OO. CHIRURGICHE ACOSFN PERSONALE MEDICO E INFERMIERISTICO UU.OO. CHIRURGICHE ACOSFN INFETTIVOLOGI AZIENDALI UOC FARMACIA UOC MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA PrCIO 02/2014 da archiviare in 10.5 Rev. n. 1 del 14/07/2014

2 Istruzione Operativa CIO PrCIO 02/2014 Rev. n. 1 Data 14/07/2014 Pag. 2 INDICE Introduzione pag 3 SCHEMI DI ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN - chirurgia apparato digerente. pag 5 - chirurgia della parete addominale..... pag 6 - chirurgia dell apparato urinario.... pag 7 - chirurgia neurochirurgica.. pag 8 - chirurgia testa - collo (maxillo e ORL)..... pag 9 - chirurgia della mammella pag 10 - chirurgia ricostruttiva pag 11 - chirurgia toracica pag 12 - chirurgia vascolare pag 13 - chirurgia ostetrico-ginecologica pag 14 - chirurgia del politrauma pag 15 - chirurgia ortopedica pag 16 PrCIO 02/2014 da archiviare in 10.5 Rev. n. 1 del 14/07/2014

3 Istruzione Operativa CIO PrCIO 02/2014 Rev. n. 1 Data 14/07/2014 Pag. 3 Introduzione La presente revisione, effettuata a cinque anni di distanza dalla prima redazione del documento, viene eefffettuata con lo scopo di aggiornare le indicazioni di terapia empirica alle ultime indicazioni proposte nelle linee guida internazionali e nazionali. La buona risposta in termini di diffusione e aderenza alla linea guida ottenuta dal protocollo di profilassi perioperatoria, e le relative ricadute in termini di riduzione delle pressioni selettive, riduzione in valore assoluto e in termini di patogenicità dei ceppi resistenti ospedalieri, e spesa relativa al consumo di antibiotici, insieme alla richiesta proveniente dalla base operativa, erano stati i presupposti che avevano portato alla stesura di questo protocollo. Anche nella presente revisione sono stati confermati i criteri seguiti nella prima stesura Identificare correttamente quei pazienti chirurgici che all atto dell intervento presentino i criteri per iniziare immediatamente un mento antibiotico (per fattori di rischio, comorbilità, patologia in atto, indicazioni del Chirurgo operatore in merito alla situazione locale) Identificare correttamente un ulteriore gruppo, rappresentato da quei pazienti correttamente sottoposti a profilassi perioperatoria, che a distanza di tempo variabile presentino segni e sintomi suggestivi di una infezione che necessita di mento (anche con eventuale S.I.R.S.), identificando al contempo il corretto percorso diagnostico da effettuare prima dell inizio della terapia empirica Ribadire l indicazione in tutti gli altri casi all attuazione della profilassi perioperatoria in accordo con il Protocollo Aziendale in essere. Anche in questa revisione non sono state prese in considerazione le problematiche relative a cardiochirurgia e chirurgia oculistica a causa delle specifiche peculiarità tecniche. Il protocollo è stato scritto e condiviso con i rappresentanti delle singole unità operative e rivisto in gruppo con gli specialisti infettivologi interni e con un consulente esterno facente capo all Ospedale L.Spallanzani. Si sottolinea come queste linee guida non modifichino in alcun modo le indicazioni del protocollo di Profilassi perioperatoria, relativamente alla necessità di una terapia precoce. Viene enfatizzata la necessità di monitorizzare i livelli ematici subito prima e trenta minuti dopo la conclusione dell infusione a partire dal terzo giorno di mento della vancomicina e della teicoplanina (dosaggio possibile presso l ACOSFN), aggiustando inoltre la posologia in funzione del livello di funzionalità renale dei pazienti, secondo quanto riportato nelle schede tecniche di ciascun farmaco. Questo aggiustamento in funzione del livello di funzionalità renale deve essere effettuato anche per gli aminiglicosidi (in particolare la gentamicina). Allo scopo di semplificare le procedure si riporta di seguito la formula per il calcolo della clearance della creatinina secondo Crockoft e Gault, specifica per uomo e donna: uomo donna (140 età) x peso (140 età) x peso 72 x creatinina 85 x creatinina Il risultato ottenuto permette di stratificare i pazienti in 5 classi utilizzabili per stabilire i dosaggi dei farmaci: PrCIO 02/2014 da archiviare in 10.5 Rev. n. 1 del 14/07/2014

4 Istruzione Operativa CIO PrCIO 02/2014 Rev. n. 1 Data 14/07/2014 Pag. 4 I - > 90 II - tra 60 e 90 III tra 30 e 59 IV tra 15 e 29 V - < di 15 Si è inoltre provveduto ad indicare un percorso diagnostico di minima da effettuare in ogni caso nei pazienti che presentino segni e sintomi di infezione post operatoria, prima di intraprendere la terapia, allo scopo di acquisire idonei campioni colturali e identificare possibili focolai settici (vedi Tabella sottostante). In caso di sospetto di infezione, esegui: 1. Esame clinico accurato 2. Emocolture seriate secondo protocollo (almeno due prelievi) 3. Urinocoltura (un prelievo) anche nei portatori di catetere 4. Esame delle urine standard 5. Emocromo VES PCR - Procalcitonina (con le debite valutazioni nei post chirurgici) 6. Eventuali prelievi batteriologici dalla ferita (preferibilmente prelievo bioptico tessuto 0,5 gr su ferita deiscente, agoaspirato, e qualora non fosse possibile effettuare preferibilmente tamponi floccati Eswab TM Tappo Rosa). Si sconsiglia l invio di tamponi con altro terreno di trasporto. Per il prelievo da drenaggio risultano affidabili prelievi effettuati da drenaggi posizionati da non più di tre giorni. Per drenaggi posizionati da più di tre giorni si sconsiglia l invio per la presenza di batteri colonizzanti. Per le modalità di prelievo si rimanda al Manuale di modalità di Prelievo dell UOC Microbiologia e Virologia IN SECONDA BATTUTA ESEGUI: 7. Rx torace in due proiezioni 8. Ecografia addominale o dei tessuti molli, se indicata 9. Puntura lombare(segni clinici di meningite) se indicata 10. TC con o senza mezzo di contrasto,se indicata Il mento empirico deve essere proseguito per almeno 5-7 giorni, a dosaggio pieno, salvo modificarlo in modo mirato non appena disponibili i referti degli esami colturali. Si raccomanda inoltre la necessità di eseguire i dosaggi ematici di Vancocina (obbligatorio) e Teicoplanina: tale necessità è motivata sia dall attuale utilizzo dei farmaci a dosaggi raccomandati che sono progressivamente aumentati negli anni (come ad esempio la Teicoplanina), sia a causa della potenzialmente elevata tossicità renale (Vancocina). Tali dosaggi vanno eseguiti a valle, cioè subito prima della somministrazione dei suddetti farmaci (per monitorizzare il livello terapeutico). I valori di riferimento di range terapeutico sono riportati nel referto di laboratorio. PrCIO 02/2014 da archiviare in 10.5 Rev. n. 1 del 14/07/2014

5 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA DELL'APPARATO DIGERENTE Agenti Antimicrobici Dose (Note 1,2,3,4) Durata Tutti gli interventi sul tratto digestivo - Aerobi gram negativi - Anaerobi Amoxicillina ac.clavulanico 2 +/- gentamicina 1,4 Amoxicillina ac. clavulanico 2.2 g e.v. ogni 8 ore al dì +/- Gentamicina 3 mg/kg/ die in mono somministrazione e.v. () (In caso di evidenza di fattori di rischio per germi MDR vedi nota 2 ) aggiungi vancomicina 1,3 Vancomicina 1 g. e.v., seguita da 500 mg ogni 6 ore Effettua dosaggio ematico dopo ore Nella chirurgia esofagea, nel sospetto di possibile mediastinite Imipenem/Meropenem Cotrimoxazolo Metronidazolo Gentamicina Imipenem 500 mg e.v. ogni 6 ore Meropenem 1gr ogni 8 ore e.v. Cotrimoxazolo 4 fiale ogni 8 ore e.v. Gentamicina 3 mg/kg/die in momosomministrazione e.v. Metronidazolo 500 mg ogni 6 ore e.v. Nota 1: Il dosaggio dei farmaci va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: Fattori di rischio per germi MDR: terapia antibiotica prolungata ad ampio spettro nei precedenti 90 giorni; ricoveri di 5 o più giorni nei precedenti 90 giorni; residenza in lungo-degenza; terapia infusionale domiciliare (incluso antibiotici); dialisi; stato di immunosoppressione legato a malattia o terapia; intervento chirurgici protesici. Nota 3: La vancomicina può essere eventualmente sostituita con teicoplanina. Nota 4: valuta terapia aggiuntiva con metronidazolo nella chirurgia colo-rettale: 500 mg e.v. o pagina 5

6 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA DELLA PARETE ADDOMINALE Agenti Antimicrobici Dose (Nota 1) Durata Laparotomia, chirurgia addominale senza apertura di visceri Ernioplastica con corpo estraneo Ernioplastica senza corpo estraneo - Aerobi gram negativi - Aerobi gram negativi Amoxicillina - ac.clavulanico Amoxicillina - ac.clavulanico Cotrimoxazolo trimetrophim + gentamicina) Nota 1: Il dosaggio di Gentamicina e Vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Amoxicillina - ac. clavulanico 2,2 g e.v. ogni 8 ore Amoxicillina - ac.clavulanico 1 g per os ogni 8 ore Cotrimoxazolo trimetrophim 4 fiale ogni 8 ore e.v. + Gentamicina 3mg/kg e.v., in pagina 6

7 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA DELL APPARATO URINARIO Agenti Antimicrobici Dose (Note 1,2,3) Durata Resezione endoscopica prostatica o vescicale; litotripsia endoscopica Interventi su genitali esterni con protesi Nefrotomia per cutanea Chirurgia urologica a cielo aperto(atva, nefrectomia radicale) Chirurgia urologica open con interessamento del colon o del tenue (cistectomie) Biopsia prostatica Aerobi e anaerobi - St. coagulasi negativi Aerobi e anaerobi Aerobi e anaerobi Gentamicina + Amoxicillina -ac. clavulanico Cotrimoxazolo (in caso di allergia ai betalattamici) Amoxicillina-ac.clavulanico + Gentamicina Vancomicina + Gentamicina Piperacillina Tazobactam Metronidazolo Gentamicina e Metronidazolo +Vancomicina Cotrimoxazolo Gentamicina 3 mg /kg/die in mono somministrazione in Amoxicillina - ac. clavulanico 2,2 g ogni 12 ore e.v. Cotrimoxazolo 800/160 mg cp ogni 8 ore in caso di terapia e.v.: Cotrimoxazolo 4 fiale x 3 e.v. Gentamicina 3 mg /kg/die in mono somministrazione in Amoxicillina ac. clavulanico 2,2 g ogni 8 ore Vancomicina 1g (dose di carico) seguita da 500 mg ogni 6 ore (dosaggio ematico della vancocina) Gentamicina 3 mg/kg/die in mono somministrazione in soluzione fisiologica.100 cc Piperacillina Tazobactam 4,5 g ogni 6 ore, e.v. Metronidazolo 500 mg e.v. ogni 6 ore Gentamicina 3 mg/kg/die in mono somministrazione (in ) Metronidazolo 500 mg e.v. ogni 6 ore Vancomicina 1 g, poi 500 mg ogni 6 ore Cotrimoxazolo 800/160 mg cp ogni 8 ore Nota 1: Il dosaggio dei farmaci va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: Fattori di rischio per germi MDR: terapia antibiotica prolungata ad ampio spettro nei precedenti 90 giorni; ricoveri di 5 o più giorni nei precedenti 90 giorni; residenza in lungo-degenza; terapia infusionale domiciliare (incluso antibiotici); dialisi; stato di immunosoppressione legato a malattia o terapia; intervento chirurgici protesici. Nota 3: La vancomicina può essere eventualmente sostituita con teicoplanina. pagina 7

8 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA NEUROCHIRURGICA Agenti Antimicrobici Dose (Note 1,2,3,4) Durata Derivazione interna o esterna di LCR Craniotomia Accesso translabirintico Chirurgia del rachide senza Protesi Laminectomia Frattura della base cranica con rinorrea - Staphylococcus coag. neg. - Gram negativi Cefotaxime e Vancomicina Vancomicina e Levofloxacina Cefotaxime 2 g x6 e.v. Vancomicina 40/60 mg/kg/24 ore e.v. in 4 dosi Vancomicina 500/750 mg ogni 6 ore (dopo dose di carico di 1 g.), associate a Levofloxacina 500 mg ogni 12 ore e.v. (considerare la possibile insorgenza di crisi comiziali in postoperatorio) Chirurgia del rachide con protesi In caso di accesso transsfenoidale - Staphylococcus coag. neg. Gram negativi - Staphylococcus coag. neg. Gram negativi Vancomicina + Cefotaxime + Rifampicina Amoxicillina + ac clavulanico Vancomicina 1 gr e.v poi 500 mg x 4 e.v. Cefotaxime 2gr x 6 e.v. Rifampicina 600 mg e.v. in mono somministrazione Amoxicillina + ac clavulanico 2,2 gr x 3 e.v. * *va Nota 1: Il dosaggio dei farmaci va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: Fattori di rischio per germi MDR: terapia antibiotica prolungata ad ampio spettro nei precedenti 90 giorni; ricoveri di 5 o più giorni nei precedenti 90 giorni; residenza in lungo-degenza; terapia infusionale domiciliare (incluso antibiotici); dialisi; stato di immunosoppressione legato a malattia o terapia; intervento chirurgici protesici. Nota 3: La vancomicina può essere eventualmente sostituita con teicoplanina Nota 4: dosaggio ematico della vancomicina in III giornata pagina 8

9 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA TESTA COLLO (MAXILLO E ORL) Agenti Antimicrobici Dose (Nota 1) Durata Testa e collo: interventi coinvolgenti mucose e tessuti profondi ACCESSI INTRAORALI CON OSTEOTOMIE O IMPIANTI PROTESICI- INNESTI OSSEI - Aerobi e anaerobi orali - Streptococci spp. Amoxicillina-acido clavulanico Metronidazolo In caso di allergia ai betalattamici: Cotrimoxazolo cp + Metronidazolo cp O I.V. Amoxicillina ac.clavulanico 2,2 g e.v. ogni 8 ore Metronidazolo 500 mg ogni 6 ore Cotrimoxazolo 800/160 1 cp ogni 8 ore + Metronidazolo 250 mg 2 cp ogni 8 ore In caso di somministrazione e.v. Cotrimoxazolo trimetrophin 4 fiale e.v. ogni 8 ore + Metronidazolo 500 mg e.v. ogni 6 ore Nota 1: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. pagina 9

10 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA DELLA MAMMELLA Agenti Antimicrobici Dose (Nota 1) Durata Chirurgia mammaria - Staphylococcus coag. neg. Amoxicillina -ac.clavulanico Clindamicina e Gentamicina Amoxicillina - ac. clavulanico 2,2 g. e.v. ogni 8 ore se ospedalizzata; se domiciliare, 1g ogni 8 ore per os Clindamicina 600mg e.v. ogni 6 ore Gentamicina 3mg/kg/die e.v. in mono somministrazione in Nota 1: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. pagina 10

11 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA 1,3 Agenti Antimicrobici Dose (Nota 2) Durata Piccola chirurgia pulita senza impianto di protesi Chirurgia maggiore pulita senza impianto di protesi - Staphylococcus coag. Neg. - Streptococchi Amoxicillina ac.clavulanico Amoxicillina ac.clavulanico + Gentamicina In caso di allergie: clindamicina+gentamicina Amoxicillina - ac. clavulanico 2,2 g e.v. ogni 8 ore 1 g ogni 8 ore, per os Amoxicillina - ac. clavulanico 2,2 g e.v. ogni 8 ore Gentamicina 3 mg/kg /die in mono somministrazione () Clindamicina 600 mg e.v. ogni 6 ore Chirurgia maggiore pulita con impianto di protesi (Nota 3) Chirurgia pulito-contaminata (addominoplastica) (Nota 1), - Staphylococcus coagulasi neg., - streptococchi, - ps.aeruginosa, - enterobatteri anaerobi Clindamicina + gentamicina Amoxicillina + ac clavulanico Metronidazolo Gentamicina 3 mg/kg /die in mono somministrazione () Clindamicina 600 mg e.v. ogni 6 ore Amocillina + ac clavulanico 2,2 gr x 3 e.v. Metronidazolo 500 mg ogni 6 ore IV Nota 1: in caso di lembi o innesti su frattura esposta seguire le indicazioni relative alla terapia precoce riportate nel paragrafo relativo alla chirurgia ortopedica. Nota 2: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 3: In caso di infezione protesica (ad esempio mastoplastica additiva) considerare la rimozione precoce delle protesi pagina 11

12 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA TORACICA Agenti Antimicrobici Dose (Nota 1) Durata Toracico generale: polmonare, mediastinico, - anaerobi cavo orale - Streptococci spp. - Enterobatteriaceae Amoxicillina-ac.clavulanico+ Gentamicina Vancomicina + Gentamicina (se degenza preoperatoria > di 7 gg) Vancomicina e Gentamicina Amoxicillina - ac. clavulanico 2,2 g ogni 8 ore, e.v. Gentamicina 3/ mg/kg /die, e.v.,in mono somministrazione Vancomicina 1g, poi 500 mg e.v. ogni 6 ore Gentamicina 3/mg/kg/die e.v. Vancomicina 1g, poi 500 mg e.v. ogni 6 ore Gentamicina 3/mg/kg/die e.v. Nota 1: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. pagina 12

13 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA VASCOLARE Agenti Antimicrobici Dose (Note 1,2) Durata Resezione aortica, bypass con protesi, etc. - Staphylococcus coag. neg. - Diptheroidi - Enterobatteriaceae Vancomicina (in presenza di protesi)+ Gentamicina OPPURE (in assenza di protesi) Amoxicillina - ac.clavulanico associata a Gentamicina Vancomicina 1 g (dose di carico) seguita da 500 mg ogni 6 ore Gentamicina 3 mg/kg/die in mono somministrazione in Amoxicillina - ac. clavulanico 2,2 g. e.v. ogni 8 ore Vancomicina + Gentamicina Vancomicina 1 g (dose di carico) seguita da 500 mg ogni 6 ore Gentamicina 3 mg/kg/die in mono somministrazione in Nota 1: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: dosaggio ematico della vancomicina in III giornata pagina 13

14 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA OSTETRICO GINECOLOGICA Agenti Antimicrobici Dose (Nota 1) Durata Taglio cesareo Isterectomia-miomectomia Interruzione volontaria di gravidanza (IVG) Interventi maggiori di uroginecologia con utilizzo di protesi a rete (prolasso urogenitale) Interventi minori di uroginecologia con utilizzo di protesi TVT - Aerobi ed anaerobi - E. faecalis - Streptococchi gr. B - Aerobi ed anaerobi - E. faecalis - Streptococchi gr. B - Aerobi ed anaerobi - E. faecalis - Streptococchi gr. B Aerobi ed anaerobi E. faecalis Streptococchi Aerobi ed anaerobi E. faecalis Streptococchi Amoxicillina - ac.clavulanico In caso di infezione profonda: associare Metronidazolo Gentamicina e Metronidazolo Amoxicillina - ac.clavulanico + gentamicina Clindamicina e Gentamicina Amoxicillina - ac.clavulanico Amoxicillina - ac.clavulanico Metronidazolo Amoxicillina - ac.clavulanico ( + ev.metronidazolo dopo 48 h se non risposta ) Nota 1: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Amoxicillina - ac. clavulanico 2,2 g ogni 8 ore, e.v. aggiungere Metronidazolo 50 mg e.v. ogni 6 ore SOSPENDERE ALLATTAMENTO AL SENO Gentamicina 3mg/kg /die in mono somministrazione, in Metronidazolo 500mg e.v. ogni 6 ore Amoxicillina - ac.clavulanico 2,2 g ogni 8 ore e.v. Gentamicina 3 mg/kg/die in mono somministrazione in Clindamicina 600mg IV, poi 600 mg ogni 6 ore Gentamicina 3 mg/kg/die in mono somministrazione in Amoxicillina - ac.clavulanico 2,2 g ogni 8 ore Amoxicillina - ac.clavulanico 2,2 g ogni 12 ore Metronidazolo 500mg e.v. ogni 6 ore Amoxicillina - ac.clavulanico 2,2 g ogni 12 ore Metronidazolo 500mg e.v. ogni 6 ore per non meno di 5-7 giorni pagina 14

15 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE NELLA CHIRURGIA DEL POLITRAUMA Agenti Antimicrobici Dose (Note 1,2,3) Durata Politraumatismo con shock emorragico In caso di shock emorragico da trauma addominale Aerobi ed anaerobi Amoxicillina-ac. clavulanico + Gentamicina Amoxicillina-ac. clavulanico Cotrimoxazolo + metronidazolo Amoxicillina ac. clavulanico 2.2 g ogni 8 ore e.v. Gentamicina 3 /mg/kg/die in mono somministrazione in Amoxicillina ac. clavulanico 2.2 g ogni 8 ore e.v. Cotrimoxazolo trimet 4 fiale ogni 8 ore Metronidazolo 500 mg ogni 6 ore e.v. Trauma addominale chiuso Aerobi ed anaerobi Amoxicillina - ac.clavulanico Metronidazolo Amoxicillina ac. clavulanico 2.2 g ogni 8 ore e.v. Metronidazolo 500 mg ogni 6 ore e.v. Cotrimoxazolo + metronidazolo Cotrimoxazolo trimetrophin 4 fiale ogni 8 ore Metronidazolo 500 mg ogni 6 ore e.v. Nota 1: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: dosaggio ematico della della vancomicina in III giornata Nota 3: valutare il metronidazolo nel trauma addominale con coinvolgimento colico: 500 mg iv ogni 8 ore pagina 15

16 TERAPIA EMPIRICA PER INFEZIONE PRECOCE IN CHIRURGIA ORTOPEDICA (^) Agenti Antimicrobici Dose, (Note 1,2) Durata Tutti gli interventi ortopedici - Staphylococcus coag. neg. Vancomicina Rifampicina Piparacillina-tazobactam (In caso di allergia nota o carenza nota di G6PDH) Vancomicina + gentamicina Vancomicina 1g e.v., poi 500 mg e.v. ogni 6 ore Rifampicina 600 mg/die e.v. Piparacillina tazobactam 4,5 g ogni 6 ore e.v. Vancomicina 1g in almeno 1 ora, poi 500 mg e.v. ogni 6 ore Gentamicina 3 mg/kg /die in (^) Nelle infezioni precoci (entro 15 giorni) è indicato il debridement chirurgico con invio di campioni tissutali in laboratorio per coltura e antibiogramma Nota 1: Il dosaggio di gentamicina e vancomicina va aggiustato a seconda della funzionalità renale. Nota 2: dosaggio ematico della vancomicina in III giornata N pagina 16