Risposta INTERNATIONAL SOCIETY OF DOCTORS FOR THE ENVIRONMENT ASSOCIAZIONE MEDICI PER L AMBIENTE - ISDE ITALIA

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1 Risposta L International Society of Doctors for the Environment (ISDE) è una Organizzazione Non Governativa (ONG) indipendente e non-profit formata da medici; è stata fondata il 25 novembre 1990 ed è presente in 25 paesi del mondo; lo storia e lo statuto sono consultabili ai link ehttp:///. L ISDE è riconosciuta dalle Nazioni Unite e dall OMS e ha come scopo principale quello di unire l iniziativa di medici di varie nazionalità per sensibilizzare sia l intera classe medica che le popolazioni dei diversi paesi sulle questioni sanitarie correlate ai problemi ecologici; la sua azione ha lo scopo di diffondere conoscenze sul legame esistente tra degrado ambientale e salute umana, nonché quello di avviare e sostenere iniziative, nel locale e nel globale, per eliminare e/o ridurre le sorgenti dell allarme e dell'inquinamento ambientale che hanno iniziato a minacciare seriamente la salute e la sicurezza, anche delle generazioni future. Dal momento che i rischi per la salute sono inequivocabilmente legati al degrado ambientale e agli stili di vita, i medici devono orientare il loro ruolo professionale e civile per promuovere la salute anche attraverso scelte individuali e collettive volte alla tutela dell ambiente. La dimostrazione che molti processi patologici trovano una loro eziopatogenesi in cause ambientali, quali l accumulo di inquinanti nell aria, nell acqua, nel suolo e nel cibo, ovvero in gravi e irreversibili dissesti ambientali, hanno sollecitato una crescente attenzione del mondo medico verso questi temi. Sono decenni che nei convegni medici si parla di salute, di ambiente, di inquinamento e che i ricercatori si impegnano per evidenziarne le correlazioni. Queste iniziative non vanno certamente sottovalutate, ma non esauriscono l intera potenzialità dei medici e degli altri professionisti per promuover la salute nella collettività. Con la nascita dell ISDE si è voluto valorizzare il ruolo di interfaccia che il medico può svolgere tra il mondo della ricerca scientifica e quello degli altri tecnici che si occupano di salute, per una corretta diffusione delle conoscenze relative ai problemi della salute legati all ambiente, in modo che queste guidino non solo le scelte individuali, ma anche le politiche sanitarie e ambientali. INTERNATIONAL SOCIETY OF DOCTORS FOR THE ENVIRONMENT ASSOCIAZIONE MEDICI PER L AMBIENTE - ISDE ITALIA Rapporto consultivo con l'oms (Organizzazione Mondiale della Sanità) Via della fioraia, 17/ Arezzo - Tel Fax C.F Isde@ats.it -

2 Con questa filosofia, ai medici di famiglia, pediatri e specialisti in tutte le branche che l hanno fondata, si sono presto affiancati altri operatori della salute e professionisti sensibili alle tematiche ambientali. Oltre al comitato scientifico ISDE si avvale della consulenza attraverso il suo albo di numerosi esperti in settori scientifici non solo di pertinenza medica. L associazione si è rapidamente affermata ed oggi ne fanno parte migliaia di medici che operano in diversi Paesi dei cinque Continenti, ne promuovono finalità ed obiettivi, nella consapevolezza che la ricerca di nuovi orientamenti compatibili con la vita e non solo con lo sviluppo passi inevitabilmente attraverso la tutela dell equilibrio ambientale. Da svariati anni ha avviato assieme alla Federazione Nazionale degli ordini dei medicichirurghi e odontoiatri il progetto Ambiente Salute. In Sardegna sono presenti tre sezioni provinciali a Sassari, Cagliari e Nuoro che formano la sezione regionale. Il compito portato avanti da ISDE localmente quindi si indirizza nell individuare le criticità ambientali e le loro ricadute sanitarie che caratterizzano il territorio dell Isola. Questa finalità è svolta mantenendo un ruolo di terzietà tra Istituzioni e cittadini qualora sorgano, si ignorino o si temano situazioni che pongano in pericolo l equilibrio tra ambiente e salute. Con questo ruolo ISDE ha valutato le relazioni che nel tempo sono state prodotte dalla regione e da due servizi aziendali della ASL 3 (Centro Epidemiologico Ambientale e il Registro Tumori) che recentemente hanno prodotto in merito allo stato di salute delle popolazioni residenti nei distretti di cui si compone l ASL stessa. Lo stesso Ente ha prodotto una Memoria difensiva nel ricorso n. 818/2015 (P. Ud ) nell impugnazione della Autorizzazione Integrata Ambientale (A.I.A.) rilasciata al Consorzio Industriale di Macomer dalla Provincia di Nuoro per la Realizzazione di una nuova linea di termovalorizzazione da 30 MWt presso il sistema di trattamento rifiuti di Macomer Tossilo. Nell ambito di tale procedura autorizzativa rientra anche la nota ASL Nuoro prot. PG/2015/ del 4 marzo 2015 riguardante la supposta Analisi delle principali cause di morte nella ASL di Nuoro negli anni dal 2000 al A tale proposito la memoria ribadisce, innanzitutto, che la Relazione in oggetto consiste nell analisi statistico/scientifica elaborata, nel corso del tempo, dal centro Epidemiologico della ASL Nuoro in relazione all analisi delle cause di morte nel territorio della ASL per il periodo dal 2000 al 2011 (doc. l depositato in giudizio). In particolare, una prima elaborazione ha riguardato i quadrienni dal 2000 al 2003 e dal 2006 al 2009, poi aggiornata con i dati dal 2011 al 2013 e definita da una relazione di sintesi dei dati acquisiti. Specifica inoltre che tale elaborato costituisce una prima parte ridotta di un progetto di studio più ampio attualmente ancora in corso denominato Valutazione dello stato di salute della popolazione e dei lavoratori delle zone industriali di Macomer e Ottana, concepito proprio al fine di rilevare l incidenza di tumori ed altre patologie potenzialmente legate all inquinamento ambientale, nel territorio della Azienda Sanitaria Locale di Nuoro, caratterizzato dalla presenza di industrie chimiche (Ottana) e dell inceneritore di Macomer. In particolare, nella relazione in oggetto sono stati rilevati ed analizzati i dati di mortalità per grandi gruppi di cause esaminati in riferimento a 5 diverse aree geografiche di residenza nell ambito della ASL di Nuoro (1. Birori, Borore, Bortigali, Dualchi, Macomer, Silanus,

3 Sindia Bolotana, Lei, Noragugume, Olzai, Oniferi, Orani, Orotelli, Ottana, Sarule Aritzo, Atzara, Austis, Belvì, Desulo, Gadoni, Meana Sardo, Ortueri, Ovodda, Sorgono, Teti, Tiana, Tonara Galtellì, Irgoli, Loculi, Lodè, Onifai, Orosei, Posada, Siniscola, Torpè Bitti, Dorgali, Fonni, Gavoi, Lula, Mamoiada, Nuoro, Oliena, Ollolai, Onanì, Orgosolo, Orune, Osidda, Lodine). Alcune di queste aree sono maggiormente esposte a rischio di inquinamento industriale (area di Ottana e Macomer), mentre in altre aree (Sorgono e Siniscola) l esposizione è meno rilevante. Già in questa premessa emergono alcune perplessità sul rigore metodologico seguito nel redare la nota ASL Nuoro prot. PG/2015/ Infatti emerge: a) che lo studio su cui si basa la nota è una prima parte ridotta di un progetto di studio più ampio e quindi necessariamente incompleto. b) che la finalità del progetto più ampio, denominato Valutazione dello stato di salute della popolazione e dei lavoratori delle zone industriali di Macomer e Ottana sia quello di rilevare, attraverso uno studio di mortalità, l incidenza di tumori ed altre patologie potenzialmente legate all inquinamento ambientale. Quindi già in premessa si confonde lo studio delle mortalità con quello di incidenza. Ciò fa emergere una scarsa collaborazione tra il CEA (Centro Epidemiologico Aziendale) e in Registro Tumori della stessa azienda che risulta essere l unica struttura accreditata e che fino ad ora si è occupato di rilevare l incidenza delle patologie tumorali nella popolazione residente nei centri inclusi nel territorio di pertinenza della ASL n. 3. c) che il comune di Siniscola ha una esposizione minore ad agenti inquinanti pur essendo sede di un cementificio, impianto (IPPC) quindi rilevante dal punto di vista dell impatto ambientale e sanitario. Ciò denota una scarsa confidenza anche con le normative che regolano la classificazione degli impianti ad elevato impatto ambientale e sanitario. d) che si sono comunicati i dati riguardanti i quadrienni dal 2000 al 2003 e dal 2006 al 2009 e poi quelli del 2011 al 2013 in maniera separata. Pur dichiarando, tra le finalità dello studio, il rilievo dell evoluzione temporale (trend) della mortalità nei singoli distretti e in particolare quello di Macomer questo dato non emerge né nello studio né tanto meno nella nota ASL Nuoro prot. PG/2015/

4 Infatti emerge, confrontando i dati del triennio con il quadriennio , un incremento del tasso di mortalità generale (M+F) per tutte le cause notevolmente più alto nel distretto di Macomer rispetto agli altri distretti presi in esame con un +9,38. Ciò è evidente anche per l andamento temporale dell incremento del tasso di mortalità per tumori che risulta essere per i dati aggregati M+F di +2,69 (differenza / ) e di (differenza / ) Distretti Differenza / Differenza / MACOMER 26,91 24,21 29,60 + 2,69 + 5,39 OTTANA 28,17 28,52 29,72 + 1,55 + 1,20 SORGONO 29,05 28,04 25,75-3,30-2,29 SINISCOLA 26,40 23,48 25,30-1,10 + 1,82 NUORO 31,55 30,67 29,83-1,72-0,84 ASL 3 29,33 27,91 28,43-0,90 + 0,52 L andamento temporale dell incremento del tasso di mortalità, confrontando i dati del triennio con il quadriennio , mostra anche per le patologie del sistema cardio-circolatorio un valore più alto nel distretto di Macomer rispetto agli altri distretti presi in esame con un +2,63. Distretti Differenza / Differenza / MACOMER 36,06 27,16 29,79-6,27 +2,63 OTTANA 41,92 33,08 34,56-7,35 +1,48 SORGONO 40,95 31,67 33,30-7,65 +1,63 SINISCOLA 44,56 31,76 32,58-11,97 +0,82 NUORO 40,91 30,70 34,26-6,65 +3,56 ASL 3 40,86 30,83 33,34 --7,52 +2,51 Per tale ragione ISDE ha suggerito di approfondire il dato relativo all andamento temporale e non di ometterlo.

5 Nell introduzione ai rilievi puntuali nella memoria si legge: Già alla luce di quanto appena detto, si impone una prima considerazione. E evidente, infatti, che la dichiarata natura statistico/scientifica dello studio effettuato permette poche alternative in merito alle modalità di una sua contestazione. L unico modo valido per contrastare le risultanze dei dati raccolti sulla mortalità, consiste nella specifica e documentata dimostrazione della eventuale erroneità dei risultati riportati, con puntuale citazione delle fonti alternative contrarie. Stesso discorso per le riportate evidenze di natura scientifica. La loro confutazione può essere presa in considerazione solo se comprovata dalla presentazione di evidenze contrarie. Nella memoria della ASL non emerge che non si contestano i dati ma la loro interpretazione omissiva per quanto riguarda il rilievo dell andamento temporale dell incremento del tasso di mortalità generale (M+F) per tutte le cause, per patologie tumorali e cardiovascolari come sopra riportato. Ancora nella memoria si riporta: Nel caso di specie non è certo avvenuto questo. Sia dal contenuto dei ricorsi che della richiamata perizia ISDE, emerge, infatti, in maniera palese, la volontà dei ricorrenti di ingenerare confusione e screditare lo studio condotto dal competente centro epidemiologico, qualificandolo come incompleto e privo di rigore metodologico, senza però che le critiche siano riconducibili ad un puntuale riscontro documentale. In particolare, volutamente e in maniera tendenziosa vengono riportati nel contesto del ricorso TAR una mole di dati e citazioni incomplete ed in contrasto con le più elementari regole scientifiche, che niente hanno a che vedere con la necessità di chiarire il dato reale di cui si tratta. Sembra, in sostanza, che l unico obiettivo dei ricorrenti sia quello di far emergere, a tutti i costi, un incidenza elevata di patologie tumorali, anche se non sorretta da alcun valido riscontro statistico. Ancora una volta, nella memoria della ASL, non emerge che non si contestano i dati ma la loro interpretazione omissiva per quanto riguarda il rilievo dell andamento temporale dell incremento del tasso di mortalità generale (M+F) per tutte le cause, per patologie tumorali e cardiovascolari come sopra riportato attraverso le tabelle in maniera documentale. La conoscenza della vasta letteratura avrebbe dovuto aiutare gli estensori ad avere un atteggiamento più prudente e meno affrettato nelle conclusioni espresse anche nella nota. Tale operazione appare ancor più censurabile vista la delicatezza dell argomento l impatto che lo stesso ha sulle popolazioni residenti nei luoghi oggetto di ricerca. Non appare certamente corretto, in tale materia, giocare sulla bontà delle informazioni trasmesse, al fine di supportare gli ulteriori obiettivi di associazioni e gruppi di interesse di varia origine e natura, anche se eventualmente apprezzabili nei loro intendimenti. Ciò chiarito ed a conferma di quanto rilevato, si riporta quanto segue. Si rileva, innanzitutto, negli scritti e documenti di controparte, una maldestra commistione di dati di indagine non omologhi ed omogenei tra di loro, tesa & suggestionare, sulla base di rilievi assolutamente fuorvianti, la valutazione del Collegio giudicante. In questo passaggio esplicitamente si ammette l assenza di qualsiasi conflitto di interesse da parte di ISDE e implicitamente se ne riconosce la posizione di terzietà. Sarebbe stato auspicabile un ruolo terzo anche da parte di un Ente Istituzionale. Un suo atteggiamento

6 omissivo e falsamente tranquillizzante potrebbe determinare un grave impatto sulla salute delle popolazioni residenti. Il Principio di Precauzione entrato a far parte del Trattato dell'unione Europea (Maastricht, 1994) recita: ( ) quando esiste il rischio di danni gravi e irreparabili, la mancanza di certezze scientifiche non può essere un pretesto per rimandare l'adozione di misure efficaci, anche a costo zero, per prevenire il degrado ambientale ). Venendo ai punti della Memoria. A In primo luogo, appare veramente incredibile che i ricorrenti ed i loro periti, abbiano potuto equivocare (?) l ambito d indagine oggetto della relazione del centro epidemiologico, fondato sulla analisi della mortalità, con quello del Registro Tumori che attiene invece all incidenza tumorale in un determinato territorio. E che, soprattutto, nella perizia ISDE prodotta da controparte tali dati vengano utilizzati congiuntamente e confusi tra di loro. Si rammenta, infatti, (v. anche doc. 3 pag. 20), che per incidenza si intende il numero di nuovi casi di malattia, mentre il dato della mortalità si riferisce al numero di decesso per malattia. Tali dati sono ontologicamente differenti: è evidente che negli anni il tasso di incidenza è aumentato rispetto al livello di mortalità, poiché sebbene il progresso tecnologico e farmacologico ha comportato una riduzione del tasso di mortalità, dall altro, la maggiore sensibilità per la prevenzione e lo screening periodico dei pazienti, ha determinato l emersione di un maggior numero di nuovi casi. La confusione di tali dati rivela, oltre che una smaccata malafede argomentativa anche la totale incompetenza in materia. Proprio prendendo ad esempio il Distretto di Macomer, in esso viene rilevata una mortalità per tumore molto inferiore all incidenza (numero dei nuovi casi rilevati dal Registro Tumori) significa che molte persone che hanno aderito agli screening oncologici hanno avuto diagnosi precoce di tumore. Proprio sul tumore al seno femminile, dal Registro Tumori è stata rilevata nel Distretto di Macomer per gli anni , un alta incidenza di nuovi casi. Però il fatto che negli ultimi anni la mortalità per questo tipo di tumore sia inferiore nella zona di Macomer rispetto alle altre zone ha un significato importante: le donne hanno effettuato mammografie: scopo preventivo sia in screening che fuori screening mammografico e per questi motivi si sono avute tante diagnosi precoci di tumore del seno che hanno aumentato il numero di casi di incidenza ma hanno salvato la vita di tante donne. La diagnosi precoce aumenta l incidenza ma salva la vita delle persone e questo è uno dei motivi della riduzione della mortalità per tumore. Il rischio di contrarre un tumore al seno non è per nulla attribuibile all inceneritore ma i ricorrenti creano ingiustificatamente terrore e spavento alla popolazione. Questo primo punto della Memoria Difensiva merita una attenta riflessione senza equivoci. In particolare è importante chiarire che l incidenza di malattia come la mortalità richiede una analisi geografica e un analisi temporale (omessa dal CEA come su scritto) ed in particolare quando di procede a una analisi generale mortalità su dati ISTAT e importante il confronto con i dati di incidenza. Particolarmente se questi ultimi vengono prodotti da una struttura operativa aziendale che ha accesso al Registro Cause di Morte (ReCaM) ed quindi ad altri indicatori di verifica quali le SDO ( Scheda di dimissione ospedaliera) e i referti di anatomia patologica particolarmente quando di tratta di patologie tumorali. E evidente che tra il CEA e il Registro Tumori aziendale manchi qualsiasi tipo di collaborazione per cui i dati relativi ai tassi di mortalità dal CEA (ricavati dai dati forniti su richiesta specifica dall ISTAT) non vengono mai confrontati con quelli di incidenza della patologia tumorale prodotti dal registro tumori; poche ASL

7 in Italia sono fornite di altri registri di patologie come quello del malformazioni congenite, delle malattie degenerative o delle patologie cardio-cerebro vascolari; in Sardegna si sta istituendo un Registro Tumori Regionale; per adesso esistono con accreditamento nazionalmente e internazionale (AIRTUM e IARC) solo il Registro Tumori della ASL di Sassari e Nuoro. Pertanto, la possibilità di redare uno studio più approfondito deve essere sfruttata. Nelle osservazioni ISDE alla procedura VIA, accluse al ricorso, sono stati citati i dati parziali del triennio sull incidenza della patologia tumorale del Registro Tumori nei vari distretti della ASL di Nuoro. Infatti solo nel dicembre 2015 la stessa struttura operativa ha reso disponibili i dati complessivi relativi al Il Registro Tumori all interno del territorio di competenza ha distinto 5 Distretti (Nuoro, Ogliastra, Macomer, Siniscola, Sorgono) con un numero di residenti molto diverso fra di loro. Il numero dei casi assoluti registrati risente della numerosità della popolazione residente. Tenendo conto di questo fattore il distretto sanitario di Macomer, secondo i dati pubblicati dal Registro dei Tumori di Nuoro, occupa il primo posto per tutti i casi di tumore rapportati alla popolazione con una percentuale superiore a sino circa 3 punti percentuali rispetto a gli altri distretti se calcolata in relazione alla media della popolazione residente nei 10 anni considerati. Distretti sanitari Popolazione media ( ) Casi di tumore ASL DI ASL DI NUORO LANUSEI Macomer Nuoro Siniscola Sorgono Ogliastra M F Totali % su abitanti 9,26 6,05 5,34 6,56 6,01 La situazione non cambia se si confrontano i tassi grezzi, mentre i tassi standardizzati, carcinomi cutanei esclusi, fanno registrare una leggera differenza soltanto nel sesso maschile, dove Macomer occupa il secondo posto dopo il distretto di Nuoro.

8 Alla luce dell andamento temporale di mortalità come emerso dai dati CEA il controllo del ReCaM quindi delle schede di dimissione Ospedaliere (SDO) e la verifica Istopatologica è necessaria per indirizzare l efficacia delle diagnosi e cure ospedaliere e dei presidi territoriali del ASL. Per esempio la riduzione quasi costante nei vari distretti dei tassi di mortalità generali, per tumore e per patologie cardio-circolatorie che emerge dal confronto tra dati del triennio e il quadriennio dovrebbe trovare una spiegazione ; verosimilmente tale elemento è dovuto ad un maggiore impatto delle diagnosi precoce e alle cure offerte negli anni dalle strutture sanitarie dell Azienda ; ma tale dato andrebbe confermato con un confronto con i dati del ReCaM, delle schede di dimissione Ospedaliere (SDO) e dei referti Istopatologici. Va rilevato inoltre che il dato della di riduzione della mortalità non si ritrova nel confronto tra i dati del triennio e il quadriennio Anzi al contrario dal confronto tra il triennio e il quadriennio l andamento temporale dei tassi di mortalità generale, per tumore e per patologie cardio-circolatorie cresce (rispettivamente +9,38/+5,39/+2,63) nel distretto di Macomer un evidente maggiore incremento rispetto a gli altri distretti. Tale risultato deve destare preoccupazione e predisporre ulteriori approfondimenti per verificare se stia venendo meno l efficacia delle prestazioni diagnostiche e terapeutiche in quel territorio. Comunque il ruolo della ASL è anche quello di favorire una migliore salubrità ambientale e una maggiore consapevolezza tra la popolazione sulla necessità di assumere di stili di vita individuali corretti. b) Il report della Perizia ISDE si riferisce al Registro Tumori di Nuoro riguardante il triennio , pubblicato nell anno Nel report vengono, però, segnalati dati sulla incidenza dei tumori nel Distretto di Macomer evidentemente manipolati. Infatti il numero di nuovi Casi di tumore del Distretto di Macomer rilevati dal Registro Tumori di Nuoro nel triennio risulta collegato con una popolazione estremamente inferiore rispetto a quella presente in quegli anni. Lo scopo appare evidentemente quello di mostrare una percentuale di incidenza di tumori altissima, ovviamente falsata, nel Distretto di Macomer rispetto a quella rilevata negli altri Distretti della ASL di Nuoro. Negli anni considerati dal Registro Tumori di Nuoro la popolazione del Distretto di Macomer era di circa abitanti; invece i due ecografisti rapportano 681 casi di nuovi tumori (piuttosto che 680

9 casi) su una popolazione di soli abitanti raggiungendo una percentuale del 2,7 % che in realtà è del 1,86% (agli stessi livelli di altri distretti della ASL). Nel ricorso TAR vengono riportati dati del Registro Tumori di Nuoro confusi volontariamente come se spettassero solo al Distretto di Macomer. In realtà la frase citata I dati ufficiali relativi al triennio mettono in evidenza relativamente ai numeri complessivi 4200 nuove insorgenze tumorali di cui 2328 uomini e 1872 donne si riferisce a tutto il Registro Tumori che comprende non solo la ASL di Nuoro ma anche la ASL di Lanusei e pertanto non ha correlazione specificata riguardante Sempre nel ricorso, la frase successiva l incidenza percentuale, come risulta nella tabella riportata nella relazione (doc. 20) è superiore nel Distretto di Macomer rispetto a tutti gli altri distretti del nuorese è assolutamente falsa, in quanto il dato di Macomer nei quadrienni , , risulta sempre inferiore ad altre zone valutate e i dati citati non riguardano incidenza (numero di nuovi casi rilevati) ma riguardano mortalità (numero di decessi). L accusa di manipolazione sui dati relativi alla popolazione è smentita dalla tabella seguente inserita nell ultimo studio del Registro Tumori; l esplosione demografica nell area distretto di Macomer ( v/s abitanti), riportata Memoria, invece fa sospettare la volontà di diluire il dato di incidenza in una popolazione maggiore a quella a cui lo studio fa riferimento includendo comuni della Planargia non compresi nel territorio della ASL. Sull omissione dell analisi dell andamento temporale dei dati di mortalità prodotti dal CEA è stato già scritto. c) Nel ricorso si opera un continuo riferimento alle patologie tumorali, considerate come riconducibili, in senso esclusivo e senza alcuna prova scientifica, agli effetti dell inceneritore di Macomer. Tali affermazioni, alla luce anche dei dati raccolti, si rivelano, sotto un profilo anche minimamente logico (prima che scientifico), assolutamente risibili. Controparte, infatti, erroneamente e/o volutamente, trascura di tener in conto e di valutare tutti i vari fattori di rischio per tumore interni ed esterni scientificamente rilevati, che incidono sulla possibilità di contrarre una determinata patologia tumorale. Tuttavia, solo per rimanere alle evidenze scientifiche pacificamente riconosciute, è ben noto che i molteplici fattori di rischio tumorale sono riferibili sia a fattori di inquinamento ambientale riconducibili a sorgenti naturali di inquinamento attività geotermiche, incendi spontanei, eventi di elevata ventosità, ri-sospensione atmosferica, erosione di rocce, azione batterica nel suolo che alterano la composizione e le caratteristiche chimico-fisiche dell'atmosfera, che a sorgenti antropiche di inquinamento, quali:

10 - emissione della combustione dei motori (autocarri, automobili, aeroplani); - emissioni del riscaldamento domestico (gasolio, carbone, stufe, cucine e camini a legna, impianti di riscaldamento non metanizzato, condizionatori); - residui dell usura del manto stradale, dei freni e delle gomme delle vetture; - emissioni di impianti industriali e accumuli di rifiuti chimici; - emissioni di fabbriche che producono pasta di legno e carta, erbicidi fenolici e conservanti clorati per il legno, vernici e altri prodotti di finitura, combustione di materiali plastici in PVC; - lavorazioni agricole con utilizzo di pesticidi, insetticidi e disinfettanti; - traffico veicolare e fumo di sigaretta; - l amianto, che in passato ha trovato larga applicazione nella produzione industriale, nel settore edile, manifatturiero e nei trasporti. A ciò vanno aggiunti, sia in generale, che per ogni singolo tipo di tumore, anche i fattori di rischio interni, che hanno una rilevantissima incidenza specifica, tra cui rientrano quelli genetici, legati a morbilità successivamente acquisite e lo riferite allo stile di vita personale. Si ricorda, tra gli altri: le malattie genetiche ereditarie, le malattie croniche e quelle autoimmuni, infezioni da virus e da parassiti, abuso di alcol, età, obesità, fumo attivo e passivo, dieta ricca di grassi di cibi affumicati e sale, mancanza di esercizio fisico etc...per comprendere con quale disinvoltura controparte ha ritenuto di affrontare l argomento si rileva, ad esempio, che nella parte della Perizia ISDE riguardante la Situazione Sanitaria locale i riferimenti riguardano parti dello studio Environment and health in high risk areas of Sardinia. Viene riportata per l area di Macomer la frase per quanto riguarda il Linfoma non Hodgkin l incidenza e la mortalità sono in costante aumento negli ultimi decenni, sia negli uomini che nelle donne ed eliminata la frase successiva fondamentale Tale incremento dell incidenza è documentato per tutta la Sardegna. In generale è associato con livelli più alti di stato socioeconomico, con l urbanizzazione e con miglioramenti diagnostici nel corso del tempo. Vengono trascurati volutamente tutti i fattori di rischio per questo tipo di tumore e altresì i motivi per i quali da diversi anni c è un aumento di incidenza in tutto il mondo, non solo in Sardegna e in Italia. Ad esempio l infezione da EBV (Epstein Barr Virus) è il principale determinante dei Linfomi Non Hodgkin e Hodgkin che si sviluppano nelle persone con deficit immunitari. Riguardo ai fattori di rischio, invece, dai due elaboratori della Perizia ISDE vengono citate solo diossine. Dal report riguardante lo studio di Biggeri A. viene eliminata anche la frase All aumento di rischio per il tumore della mammella contribuiscono principalmente fattori diversi dalle esposizioni in ambiente di vita e di lavoro, analogamente a quanto si verifica per il tumore della prostata. E evidente, in sostanza, che controparte ha utilizzato dati, statistiche o percentuali in modo distorto e tendenzioso e come dall analisi effettuata si voglia far a tutti i costi emergere l esistenza della prova provata dell aumento dei casi di tumore proprio nella zona di Macomer a dimostrazione appunto della tesi, suggestiva ma assolutamente falsa, che inceneritore uguale tumore Che nel distretto di Macomer a produrre inquinamento antropico ci siano anche altre fonti puntiformi e diffuse è ben evidente dalla osservazione alla procedura VIA presentata da ISDE. In particolare relativamente alla qualità dell aria considerando i dati del monitoraggio 2010 si osserva un valore di fondo del PM10 di 47,74 micro/mc (oltre gli sforamenti) che risulta essere tanto elevato da caratterizzare Macomer come area industriale e/o fortemente urbanizzata e quindi da inserire nel piano regionale di risanamento dell aria.

11 Il lavoro del prof. A. Biggeri dedicato alla 18 aree a forte impatto ambientale presenti in Sardegna presente prende in considerazione anche altri fattori. Non è corretto fare il contrario ignorando il ruolo degli inquinati nell eziologia dei Linfomi non Hodgkin come di altre patologie tumorali. d) Le argomentazioni di controparte prescindono, inoltre, da una corretta valutazione delle reali ed attuali caratteristiche operative dei nuovi termovalorizzatori. E infatti ben noto che le problematiche di carattere ambientale e sanitario verificatisi in passato negli impianti di incenerimento di rifiuti, hanno portato il legislatore a fissare dei limiti di emissioni molto restrittivi che, attualmente, sono di gran lunga inferiori a quelli previsti per altri insediamenti industriali. Attualmente, prima del loro rilascio in atmosfera, i fumi emessi dagli impianti di terrnovalorizzazione sono sottoposti a trattamenti di riduzione delle concentrazioni delle sostanze inquinanti in essi presenti. Questi ultimi vengono in parte eliminati (cattura e deposizione dei metalli, cattura di HCl e S0 2, letti di catalisi per i composti dell'azoto), come nel caso delle diossine, la cui produzione viene inoltre limitata a monte mantenendo la temperatura della camera di combustione superiore ai 900"C in un ambiente ad alto contenuto di ossigeno. Questo permette di poter controllare le concentrazioni delle sostanze che possono essere presenti nei fumi e di contenerle al di sotto dei limiti previsti dalle direttive europee e quindi dalla normativa nazionale che mira a ridurre complessivamente il rilascio di sostanze inquinanti nell'ambiente terrestre con un approccio integrato al fine di prevenire e/o limitare gli effetti dannosi per l ambiente e i relativi rischi per la salute umana. La tecnologia ha consentito una costante riduzione delle emissioni pericolose, che oggi sono molto al di sotto le soglie dell'emissione di altri impianti industriali. Le emissioni di diossine da parte degli inceneritori per il trattamento dei rifiuti urbani in Europa si sono ridotte del 94% nel periodo e sempre nello stesso periodo il contributo dell'incenerimento dei rifiuti alle emissioni totali di diossine è passato dal 29% al 9% circa. Al di là della incidenza positiva che tali caratteristiche migliorative degli impianti hanno nella valutazione del loro impatto sull ambiente e, dunque, sulla legittimità della scelta amministrativa di prevedere la loro installazione, si rileva che tutti i dati riportati dai ricorrenti riguardano, invece, sempre riferimenti bibliografici sugli inceneritori di vecchio tipo (relativi per la maggior parte la valutazione per anni precedenti al 2000) Sembrerebbe, da questo passaggio della Memoria difensiva, che la ASL sposi la teoria dell innocuità degli inceneritori di nuova generazione e della legittimità della scelta amministrativa nel prevedere nuove installazioni facendo propria la Sintesi analisi cause di morte ASL Nuoro quadrienni , e triennio del CEA che oltre riportare dati epidemiologici con le criticità di si è già scritto si avventura in valutazioni tecnologiche. Nella Memoria si afferma infatti che Le emissioni di diossine da parte degli inceneritori per il trattamento dei rifiuti urbani in Europa si sono ridotte del 94% nel periodo e sempre nello stesso periodo il contributo dell'incenerimento dei rifiuti alle emissioni totali di diossine è passato dal 29% al 9%).Ci si rifà alla nota del CEA che per affermare ciò e cita la voce bibliografica: Caldiroli M. Impatto ambientale dei processi di incenerimento di rifiuti.

12 Epidemiol. Prev. 2004; 28(1): 48-56).Nella realtà nello studio citato si afferma quanto segue: Ma non solo, affermare che le emissioni di diossine da incenerimento siano passate dal 29% al 9% è una affermazione da marketing commerciale senza evidenza scientifica. Infatti si basa su una definizione di «impianti di incenerimento di nuova generazione» in relazione al solo rispetto dei valori emissivi di 21 specie di inquinanti (Direttiva 2000/76/CE, recepita in Italia con i DLgs 133/2005). Nella realtà tutti gli impianti di incenerimento, vecchi e nuovi, devono rispettare questi limiti. Il presunto abbattimento in% delle emissioni di diossine da inceneritori si basa sul confronto tra il valore di ng/m3 della vecchia normativa e gli 0,1 ng/m dell attuale normativa. Non si considera, comunque, che il primo valore si riferisce alle diossine totali, mentre il secondo è riferito al valore «ponderato» come «tossicità equivalente» (TE), che riduce anche di 4 ordini di grandezza (per esempio per le OCDD e per gli OCDF) il valore «grezzo» della diossina, prendendo inoltre in considerazione solo le 17 specie «tossiche» (ignorando, e quindi non pesando le altre, come pure i PCB dioxin-like, previsti, nel calcolo della TE dall OMS già dal1998). Risulta pertanto che la vigente normativa non differisce in modo significativo dalla precedente e, anzi, nel caso di alcuni profili emissivi (per esempio con rilevanti percentuali di diossine policlorurate-pcb), è addirittura meno restrittiva. Considerazioni analoghe possono essere fatte anche per alcuni altri inquinanti nocivi per la salute, in quel numero limitato di specie che viene monitorato con frequenza quadrimestrale, tenuto anche conto dell incremento nella taglia degli impianti come avverrebbe per l inceneritore proposto per Macomer. In pratica nelle osservazioni ISDE prodotte per la procedura di VIA si dimostra che con l aumentare dei volumi di portata delle emissioni, conseguenti al potenziamento dell inceneritore, il carico di diossine/furani aumenta del 13% nonostante i buoni propositi del proponente. Tenendo conto che questi valori vanno ad accumulo anno per anno (la emivita della diossina è di circa 20 anni) dobbiamo considerare che le vie di assunzione gastrointestinale e respiratoria (il 95% e la respiratoria il 5% circa) attraverso i prodotti locali (in questo caso, latte, formaggi, ortofrutta) oltre aria e l acqua, disporranno di un ulteriore fonte di carico tossico corporeo. A tale proposito la Sesta Sezione della Corte di Giustizia della Comunità Europea, con una sentenza del 29 settembre 1999 ha dichiarato che: ( ) la nozione di scarico di cui all art. 1 n. 2,lett. D della direttiva del Consiglio 4 maggio 1976,76/464/CEE, concernente l inquinamento provocato da certe sostanze pericolose scaricate nell ambiente idrico della Comunità, deve

13 essere interpretata nel senso che in essa rientra l emissione di vapori inquinanti che si condensano e cadono su acque e nei suoli di superficie. e) Nel ricorso viene contestata la parte finale della Sintesi delle cause di morte ASL Nuoro quadrienni , e triennio in cui viene affermato che In conclusione non è oggi consentito, alla luce dei dati scientifici e delle moderne tecnologie offerte, ascrivere responsabilità certe al processo di combustione degli RSU che se condotto con tecniche e profiessionalità adatte è certamente in grado di garantire la salute pubblica. Le massime garanzie alla colletività potenzialmente esposta possono essere offerte attraverso opportune osservazioni scientifiche sia in campo animale e vegetale che umano, al fine di segnalare con tempestività ogni scostamento biologico da situazioni fotografate precedentemente all insediamento del termovalorizzatore. Questa affermazione proviene, però, da studi scientifici di cui nella Sintesi allegata alla relazione sulla mortalità (doc.1) sono stati riportati con estrema correttezza i riferimenti bibliografici che l ISDE non ha considerato, o ha intenzionalmente trascurato (Gilli G., Degan R. Sistemi di smaltimento dei rifiuti: problemi igienico sanitari. Annali di Igiene. Vol. 25, Suppl.1, maggio-giugno Pag ). Peraltro, non sfugge che anche la perizia ISDE riporti un riferimento bibliografico che conferma la medesima conclusione del Prof. Gilli in uno studio scientifico riguardo al fatto che a causa del poco tempo trascorso dall introduzione delle nuove tecnologie d incenerimento non sono ad oggi disponibili evidenze chiare di rischio legato impianti di nuova costruzione e che la valutazione delle poche osservazioni epidemiologiche disponibili non depone per un incremento di rischio per la salute umana del trattamento dei rifiuti mediante incenerimento in impianti basati sulle migliori tecnologie disponibili. Tale conclusione è sostenuta principalmente dalle concentrazioni estremamente basse di sostanze tossiche nelle emissioni dei nuovi impianti (Trattamento dei rifiuti e salute. Posizione dell Associazione italiana di Epidemiologia. Epidemiologia&Prevenzione luglio-ottobre 2008). È evidente che i due ecografisti ISDE non hanno letto lo studio scientifico da loro citato come riferimento bibliografico nella loro contestazione all inceneritore. A proposito delle concentrazioni estremamente basse di sostanze tossiche nelle emissioni dei nuovi impianti si è già risposto in precedenza. Per quanto riguarda il finale di questa parte di memoria difensiva una vis polemica di tal fata non si confà ad una istituzione che per missione dovrebbe mantenere il giusto distacco e serenità di giudizio. Si rimanda comunque alla lettura del lavoro che ISDE ha pubblicato in E&P nel 2008 sotto riportato, rintracciabile su PUBMED, dove si fa presente come la posizione degli epidemiologi che si riconoscono nell AIE fosse poco supportata sul versante tecnico (Waste menagement and health". Letter to the Italian Association of Epidemiology. Bolognini M, Garetti G, Gennaro V, Gentilini P, Guerra M, Migaleddu V, Panizza C, Vantaggi G.Epidemiol Prev Jul-Oct;32(4-5):188.)

14 Considerando ormai superato quel dibattito del 2008, coerentemente con quanto stabilito dall UE e recepito, almeno formalmente, dal nostro Paese invitiamo a leggere il più recente Position Paper dell ISDE su trattamento dei Rifiuti Solidi Urbani presentato a Roma ad ottobre 2015 nelle Giornate Italiane di Medicina Ambientale insieme alla Feder sanità ANCI ( f)) L ISDE afferma, senza un minimo di riscontro in campo epidemiologico e considerata la totale assenza di competenza in materia, che lo studio non ha rigore metodologico in quanto non include fra i fattori di rischio indice di deprivazione, SDO e verifica istopatologica. L osservazione, tuttavia, denota una scarsissima conoscenza delle fonti statistiche a fondamento di qualunque ricerca in campo medico- epidemiologico: se infatti nella redazione di uno studio vengono riportati in modo chiaro ed esaustivo le modalità di dati utilizzati, non è corretto contestare e imporre modalità diverse. L indice di deprivazione, infatti, si riferisce a condizioni socioeconomiche e non risulta certo come un obbligo doverlo utilizzare come dato fondante negli studi scientifici; non avrebbe, altresì, senso utilizzare le Schede di Dimissione Ospedaliera se lo studio fa riferimento solo alla mortalità e non all incidenza. Risulta, inoltre, scorretto citare la verifica istopatologica perché questa rientra nella definizione delle cause di tumore e non ha senso che debba rientrare negli studi di mortalità generale e per altre cause. Il tutto a palese dimostrazione del fatto che, per avere fondamento scientifico, studi di questo genere che, come più volte sottolineato, forniscono dati importantissimi sulla salute pubblica della collettività e rischiano di creare fra la popolazione residente in quei luoghi un forte terrorismo psicologico, debbano essere portati avanti da esperti in materia che lavorino solo ed esclusivamente sul reale dato statistico e non mossi da intenti differenti e che esulano completamente dal dato sanitario creando una scientifica alterazione dello stesso. Anche in questo caso un invito alla lettura Così evidenziata l infondatezza e genericità delle avverse argomentazioni appare ora opportuno nel rispetto dell oggetto dello studio condotto confermare consapevolmente la validità dell analisi dei dati elaborata dalla ASL Nuoro. Lo studio epidemiologico ampiamente contestato dai ricorrenti e i dati pubblicati dal Registro Tumori a Dicembre 2015, infatti, se letti correttamente non contengono alcuna contraddizione né dati allarmanti sullo stato di salute della popolazione del Distretto di Macomer. L Azienda al fine di meglio chiarire i risultati emersi dagli studi effettuati e con l unico intendimento di dissipare gli allarmismi generati, ha prodotto in giudizio due distinte relazioni sulla mortalità per tumore nell arco di un quinquennio distinguendole per zone e per distretti (docc. 2 e 3). Quella per zone è stata elaborata con l intento di ripercorrere lo stesso criterio di analisi seguito nel precedente studio epidemiologico contestato, ma utilizzando per i tassi di standardizzazione la popolazione europea invece di quella della Sardegna, secondo il criterio seguito dal Registro Tumori; mentre l altra, per distretti, è stata formulata utilizzando gli stessi parametri del Registro Tumori, in modo da poter confrontare con

15 maggiore precisione i dati di mortalità e quelli di incidenza tumorale. Ebbene, confrontando nel dettaglio le due più recenti analisi sulla mortalità, tanto per aree quanto per distretti, emerge che per tutti i tipi di tumore (M+F) al primo posto vi è Nuoro; se poi si distingue tra maschi e femmine, Macomer ha il maggior numero di mortalità femminile per tutti i tipi di tumore poiché le donne residenti nel Distretto di Macomer muoiono maggiormente per tumore all apparato genitale. Analizzando più nel dettaglio le diverse patologie tumorali e distinguendo tra maschi e femmine si può notare che il Distretto di Macomer ha una minore mortalità per tumore al polmone rispetto a Nuoro, per i linfomi Hodgkin e Non Hodgkin ha per gli uomini il dato di mortalità più basso, sia nello studio per aree che per distretti, mentre per le donne risulta il terzo più basso su cinque L ISDE afferma, senza un minimo di riscontro in campo epidemiologico e considerata la totale assenza di competenza in materia, che lo studio non ha rigore metodologico in quanto non include fra i fattori di rischio indice di deprivazione, SDO e verifica istopatologica. L osservazione, tuttavia, denota una scarsissima conoscenza delle fonti statistiche a fondamento di qualunque ricerca in campo medico- epidemiologico: se infatti nella redazione di uno studio vengono riportati in modo chiaro ed esaustivo le modalità di dati utilizzati, non è corretto contestare e imporre modalità diverse. L indice di deprivazione, infatti, si riferisce a condizioni socioeconomiche e non risulta certo come un obbligo doverlo utilizzare come dato fondante negli studi scientifici; non avrebbe, altresì, senso utilizzare le Schede di Dimissione Ospedaliera se lo studio fa riferimento solo alla mortalità e non all incidenza. Risulta, inoltre, scorretto citare la verifica istopatologica perché questa rientra nella definizione delle cause di tumore e non ha senso che debba rientrare negli studi di mortalità generale e per altre cause. Il tutto a palese dimostrazione del fatto che, per avere fondamento scientifico, studi di questo genere che, come più volte sottolineato, forniscono dati importantissimi sulla salute pubblica della collettività e rischiano di creare fra la popolazione residente in quei luoghi un forte terrorismo psicologico, debbano essere portati avanti da esperti in materia che lavorino solo ed esclusivamente sul reale dato statistico e non mossi da intenti differenti e che esulano completamente dal dato sanitario creando una scientifica alterazione dello stesso. L invito di alla valorizzazione del ruolo le vari strutture aziendali nel portare avanti studi più approfonditi è stati già sviluppato. Ebbene, confrontando nel dettaglio le due più recenti analisi sulla mortalità, tanto per aree quanto per distretti, emerge che per tutti i tipi di tumore (M+F) al primo posto vi è Nuoro; se poi si distingue tra maschi e femmine, Macomer ha il maggior numero di mortalità femminile per tutti i tipi di tumore poiché le donne residenti nel Distretto di Macomer muoiono maggiormente per tumore all apparato genitale. Analizzando più nel dettaglio le diverse patologie tumorali e distinguendo tra maschi e femmine si può notare che il Distretto di Macomer ha una minore mortalità per tumore al polmone rispetto a Nuoro, per i linfomi Hodgkin e Non Hodgkin ha per gli uomini il dato di mortalità più basso, sia nello studio per aree che per distretti, mentre mentre per le donne risulta il terzo più basso su cinque aree e su 4 distretti. Stesso discorso vale per il tumore alla

16 prostata, all esofago e al seno, mentre presenta un tasso di mortalità più elevato rispetto alle altre zone/distretti per il tumore al colon e all apparato genitale femminile. Per il tumore al fegato nell analisi per zone la mortalità nel Distretto di Macomer è al 2 posto per gli uomini e al 5 per le donne, mentre nell analisi per distretti i dati possono dirsi pressoché equivalenti tra loro poiché nell intervallo di confidenza non vi sono significative differenze tra i diversi distretti.dati già emersi e rilevati nell analisi del 4 Marzo 2015 nonostante il tasso standardizzato si riferisse alla sola popolazione della Sardegna. Ora, raffrontando le risultanze della mortalità con quelle dell incidenza, secondo quanto riportato nel Registro Tumori, aggiornato ad Aprile 2016 e prodotto da questa difesa come doc. 6 posto che quest ultimo: 1) tiene conto dell attuale popolazione della ASL di Nuoro, 2) i dati sono stati raccolti nell arco di 10 anni (quelli di mortalità in un quinquennio) per le medesime patologie tumorali, i dati di incidenza ivi riportati, secondo il tasso standardizzato (vd. tabelle inserite nelle ultime due pagine del doc. 6) sono assolutamente in linea con lo studio sulla mortalità per tumore al fegato, sia per i maschi che per le femmine, per tumore alla prostata e per i linfomi Hodgkin e Non Hodgkin, presentando per questi ultimi il 3 tasso di incidenza sui 4 distretti esaminati. Di contro, si riscontra una maggiore incidenza di tumori alla mammella (riconducibile al frequente ricorso allo screening preventivo cui le donne residenti nel Distretto di Macomer si sono sottoposte rispetto ad altre realtà come Siniscola) a fronte di una ridotta mortalità per tale tipo di tumore, stante l immediata diagnosi, oltre che una maggiore incidenza del tumore al polmone negli uomini, che pone il Distretto di Macomer al 1 posto sebbene i dati di mortalità per distretti lo pongano al 2 posto sia per i maschi che per le femmine. Tale dato, che nell ottica ricorrente potrebbe apparire preoccupante, non può essere letto senza l opportuno raffronto con l incidenza per lo stesso tipo di tumore sulle donne, laddove il Distretto di Macomer si pone al 3 posto, onde per cui la causa non può essere certamente attribuibile all inquinamento ambientale o atmosferico poiché in tal caso l incidenza sarebbe pari tanto per gli uomini quanto per le donne. Conseguentemente, i dati così emersi erapportati smentiscono ampiamente quanto denunciato nella relazione dell ISDE che guarda caso nella sua relazione ha posto in evidenza una maggiore incidenza e mortalità proprio per quella patologia tumorale, linfomi Non Hodgkin, e per i tumori del sistema linfoematopoietico, che tra i possibili fattori di rischio hanno l esposizione alle diossine, segnalando non solo dati superiori alla media regionale tanto per gli uomini quanto per le donne, ma un costante aumento negli ultimi decenni (cf r pagg. 29 e 30 ralazione ISDE), a fronte di dati diametralmente Opposti riportati sia per la mortalità che per l incidenza dall a ASL di Nuoro. E più precisamente, per i tumori maligni del tessuto linfatico, ematopoietico e correlati, tra cui Hodgkin e Non Hodgkin, il tasso di mortalità è il seguente Ancora una volta si invita alla valorizzazione del ruolo le vari strutture aziendali nel portare avanti studi più approfonditi. Affermare Macomer ha il maggior numero di mortalità femminile per tutti i tipi di tumore poiché le donne residenti nel Distretto di Macomer muoiono maggiormente per tumore dell apparato genitale impone per esempio di caratterizzare tutti i tumori e in questo caso quelli dell apparato genitale (tumori del collo dell utero, dell endometrio, ovarici etc. ). E necessario dunque accedere all informazioni sulle schede di dimissione ospedaliera (SDO) e ai referti istopatologici. Se ciò venisse confermato tutti i presidi ginecologici presenti nel territorio di Macomer dovrebbero essere potenziati e maggiormente qualificati.

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