MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE PROGETTISTI LIBERO PROFESSIONISTA

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2 SOCIO DELLA SOCIETA DI PROFESSIONISTI o DELLA SOCIETA DI INGEGNERIA (indicare il nominativo) Nominativo dello Studio con sede in (Via/Piazza) n. Tel. Fax e mail Consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA 1. Di partecipare per quanto attiene al servizio di progettazione: Singolarmente In raggruppamento temporaneo in qualità di capogruppo con i sottoelencati soggetti (indicare il nominativo specificando se si tratta di professionista singolo, socio di studio associato o di società di professionisti o di società di ingegneria o consorzio stabile) In raggruppamento temporaneo in qualità di mandante con i sottoelencati soggetti (indicare il nominativo specificando se si tratta di professionista singolo, socio di studio associato o di società di professionisti o di società di ingegneria o consorzio stabile) 2

3 2. di essere iscritto (selezionare l opzione): All ordine degli ingegneri All ordine degli architetti di con il numero dal 3. che il fatturato globale realizzato negli ultimi cinque esercizi antecedenti la data di pubblicazione del bando è il seguente: Euro 4. di aver eseguito nell ultimo decennio servizi nelle classi e categorie per gli importi minimi richiesti nel disciplinare di gara: classe I categoria c: classe III categoria a : classe III categoria b : classe III categoria c : 5. di essere iscritto all INPS matricola sede competente 6. di essere iscritto all INAIL matricola sede competente 7. di essere iscritto alla INARCASSA codice sede competente 8. di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e di non aver in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 3

4 9. di non aver pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956 n.1423 o di una delle cause ostative dell art.10 della L.31/05/1965 n.575; 10. che nei propri confronti: non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art.444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale: sono state emesse le sottoelencate condanne: 11. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art.17 della L. 19 marzo 1990 n.55; 12. l inesistenza, a proprio carico, di gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 13. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante; 14. di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse; 15. di non aver reso, nell anno antecedente alla data di pubblicazione del bando do gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 16. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali; 17. che non è stata applicata, nei propri confronti, la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo dell 8 giungo 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n.248; 18. relativamente alle disposizioni di cui all art.38, comma 1, lettera m-quarter D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.: che l impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all art.2359 del codice civile con nessun partecipante alla procedura di gara; 4

5 che l impresa si trova in una situazione di controllo di cui all art.2359 del codice civile con il/i sottoindicato/i soggetto/i partecipante/i alla procedura di gara: e che ha formulato autonomamente l offerta e ha allegato (BUSTA D FORME DI CONTROLLO) la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha in influito sulla formulazione dell offerta; DATA FIRMA (ai sensi dell art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000) ATTENZIONE!!!!ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE ALLEGATA, A PENA DI ESCLUSIONE, AI SENSI DELL ART. 38, COMMA 3, DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N 445, COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL SOTTOSCRITTORE 5

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