La presa in carico globale del paziente diabetico

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1 La presa in carico globale del paziente diabetico Giorgio Mazzi Direttore Sanitario - Azienda USL Modena Cagliari, 7 maggio 2005

2 La Gestione Integrata del Diabete Mellito è «una partecipazione congiunta dello Specialista e del MMG in un programma stabilito d assistenza nei confronti dei pazienti con patologie croniche in cui lo scambio d informazioni, che vanno oltre la normale routine, avviene da entrambe le parti e con il consenso informato del paziente» [ ] è strategico il lavoro interdisciplinare in team. [ ] la componente più importante del team è proprio il paziente

3 GESTIONE INTEGRATA e DISEASE MANAGEMENT... le parole chiave INTEGRAZIONE LINEE GUIDA COINVOLGIMENTO DEL PAZIENTE Medea G, 2000

4 ASSISTENZA INTEGRATA... Ospedale Dietista PAZIENTE Team diabetologico Podologo Associazioni pazienti Distretto Oculista ed altri specialisti MMG Team cure primarie Medea G, 2000

5 Cose da definire attraverso linee-guida condivise: Ruolo e compiti CD e MMG Criteri per i livelli assistitenziali dal 1 al 3 Follow-up e consulenza diabetologica Standard organizzativi della MMG (e CD) Comunicazione tra MMG e CD Indicatori di Monitoraggio

6 Nuova Diagnosi ITER GESTIONALE... Tipo 1 Diabete Tipo 2 Intolleranza IGT/IFG CD Visita annuale Visite non programmate più frequenti (Passaggio in cura temp.) MMG MMG Esami di Follow-up in un anno: -HbA1c: 3-4 volte -Microalbuminuria: 1 volta -Fondo Oculare: 1 volta - ECG: 1 volta Controllo e counselling annuale

7 Diabete Paziente Diabetico Non Deambulante Tipo 1 Tipo 2 CD MMG Assistenza Domiciliare Integrata Consulenza specialistica (anche teleconsulto) Esami di Follow-up in un anno: -HbA1c: 3-4 volte -Microalbuminuria: 1 volta -Fondo Oculare: 1 volta - ECG: 1 volta

8 Organizzazione dell Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Segnalazione Segnalazione Segnalazione Segnalazione Gestione infermieristica Accoglienza /Accettazione Rappresenta l organizzazione dell accesso alle cure per farsi carico dei bisogni dell utente attraverso diverse attività quali l informazione, l orientamento, la valutazione del bisogno erogazione dell assistenza Segnalazione valutazione del bisogno-presa in carico Definizione dei livelli di assistenza

9 DEFINIZIONE DEL LIVELLO ADI Livello 1: ADI a bassa intensità (di solito temporanea) - Decubiti - Piccole ulcere vascolari - Interventi chirurgici maggiori accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta al mese Livello 2: ADI a media intensità - Nutrizione enterale (PEG) - Ulcere vascolari maggiori o ricorrenti / piede diabetico - Polipatologia (diabete, m. cardiovascolare, aterosclerosi, ecc.) accesso integrato MMG + Infermiere 2 volte al mese Livello 3: ADI ad alta intensità sanitaria - Paziente oncologico (NODO) e non oncologico - Paziente Critico : malattia ad alta intensità assistenziale - Paziente Diabetico con complicanze ad alta intensità assistenziale accesso integrato MMG + Infermiere 1 volta a settimana

10 ASL VANTAGGI Gestione Integrata (1) miglioramento assistenza razionalizzazione della spesa modello per altre patologie croniche CENTRO DIABETOLOGICO Ottimizzazione del lavoro (struttura di 2 livello): Riallocazione tempo per pazienti complicati Riallocazione tempo per educazione terapeutica Integrazione con MMG e altri Specialisti Acquisizione di nuove funzioni Migliore gestione liste attesa

11 VANTAGGI Gestione Integrata (2) OSPEDALE Ricoveri appropriati Migliore gestione liste attesa Migliori rapporti col committente (ASL) Integrazione CD con altri Reparti: Chirurgia e Anestesia, Ostetricia, Oncologia, Nefrologia e Dialisi, UTIC, ecc. Riduzione giornate di degenza MMG Qualità del lavoro, più soddisfazione professionale, crescita culturale, recupero ruolo Approccio condiviso alle cure ( conflitti) Lavorare per obiettivi Partecipazione alla valutazione epidemiologica Benefici economici (33 presa in carico e 67 all anno)

12 VANTAGGI Gestione Integrata (3) PAZIENTE Sia il CD che il MMG conoscono i suoi problemi clinici Alla dimissione dall ospedale viene affidato ad un MMG competente Follow up periodico condiviso e integrato tra CD e MMG Pazienti non deambulante (ADI/NODO): dimissione protetta

13 Fonti di riferimento per la Regione Emilia Romagna www. cmaj.ca LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE NEL DIABETE MELLITO

14 Documenti Regione Emilia Romagna (circolare n.14/2003)

15 Linee guida regionali. Gruppo di lavoro

16 Raccomandazioni Cliniche: Linee guida Regione Emilia-Romagna Diagnostiche Terapeutiche Prognostiche (Follow Up) Indicatori di Esito clinico a medio e lungo-termine Raccomandazioni Gestionali: Organizzazione (coordinatori, risorse e presidi, data management) Percorsi ospedale-territorio (compiti CD, compiti MMG, percorsi specialistici per FO, ECG, ecc.) Strumenti cartacei e informatici (schede raccolta dati, fogli informativi, ecc) Indicatori di Performance (valutazione epidemiologica, reportistica)

17 Giunta Regionale Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Luglio 2004 GRUPPO DI COORDINAMENTO REGIONALE PER L'ATTUAZIONE DELLE LINEE GUIDA CLINICO ORGANIZZATIVE PER IL MANAGEMENT DEL DIABETE MELLITO Azienda USL di Xxxxxxx Referente Area Distrettuale:. Referente Area Ospedaliera:

18 N.B. i dati in rosso sono da compilare da parte del medico I dati in blu sono ricavabili in automatico dal Progetto Sole (in futuro) SCHEDA di Monitoraggio Individuale Elenco minimo dei dati necessari per monitorare la Gestione integrata Mobilità del paziente: - Pz. Ambulabile _ - Pz. Non ambulabile _ (ADI/ADP/NODO) - Distretto Sanitario _ _ _ - Nome e Cognome Paziente - Tessera sanitaria _ _ _ _ _ _ _ _ - Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - Data Nascita _ _ _ _ _ _ _ _ - Codice regionale Medico _ _ _ _ _ _ _ _ - Nome e Cognome Medico Dati da fornire nella prima tappa (primo anno) di implementazione del progetto - Data di compilazione presa in carico _ _ _ _ _ _ _ _ - Chiusura presa in carico (revoca/decesso) _ - Centro Compilatore (MMG/CAD) _ _ _ - Anno di esordio del diabete (1 a diagnosi) _ _ _ _ Presa in carico _ Follow Up annuale _ - Paz di Nuova diagnosi _ - Paz ex in carico altro MMG _ - Paz ex in carico CAD _ Caratte ristiche del paziente: - Peso (kg) - Altezza (cm) - Altri fattori di rischio: Fumo (si/no) Colesterolo HDL Trigliceridi PAS PAD Indicatori di compenso glicemico: - HbA1c - Glicemia post-prandiale Indicatori di performance: - N. dosaggi HbA1c /anno - N. dosaggi Microalbuminuria / anno - N. Fondo Oculare /anno - N. ECG /anno - N. visite in ambulatorio /anno Complicanze microvascolari: Retinopatia diabetica Nefropatia Diabetica - assente _ - assente _ - non-proliferante _ - microalbuminuria _ - pre-proliferante _ - proteinuria >.5g/dl _ - proliferante _ - insufficienza renale _ Neuropatia Diabetica - Clinica (dolore, _ parestesie, etc.) - Strumentale _ Piede diabetico - assente _ - presente _ Complicanze cardio-vascolari - Angina _ - Infarto _ - Scompenso _ - Ictus/TIA _ - Claudicatio _ Terapia per il diabete - Solo dieta _ - Sulfaniluree _ - Biguanidi _ - Insulina _ - Altri ipo-orali _ Altre terapie farmacologiche (indicare solo le terap ie croniche) - Statine _ - Antiaggreganti _ - Anticoagulanti _ - Antipertensivi _ N.B. i dati saranno inviati alla RER dalle AUSL in forma aggregata in un report annuale: - mediana, min, max, valore medio e dev std (per variabili continue) o percentuale (per variabili discrete)

19 Giunta Regionale Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Obiettivi aziendali 2005 per la Gestione Integrata del Diabete Mellito Per facilitare l attuazione delle linee guida e il passaggio alla gestione integrata del paziente vengono forniti 2 strumenti informativi di sintesi, uno per il paziente (allegato 5) e uno per il Medico di Medicina Generale e lo Specialista (allegato 6), in cui vengono sintetizzate e schematizzate le linee guida di cui alla circolare regionale 14/2003 e gli obiettivi per la cura del diabete mellito. 1) Strumento tascabile per il paziente disponibile sul sito Internet: mellito_pazienti_dic04.pdf 1) Strumento tascabile per il medico disponibile sul sito Internet: ubblicazioni/diabete_mellito_operatori_dic04.pdf

20 La Gestione Integrata del Diabete Mellito nella Ausl MODENA Quale effetto sugli esiti clinici? e a quale prezzo?

21 Progetto Diabete Modena dal 1998 Outcomes N W E Emilia-Romagna S Azienda USL della Provincia di Modena diabetici su abitanti 534 MMG (adesioni n. 425) 8 Ospedali (7 CAD) superficie kmq

22 100% p<0.01 per il trend 91% 95% Indicatori di Performance: Percentuale di adesione al numero di Glicemie + HbA1c annue previste dal protocollo 80% 60% 40% 20% 64% 74% 80% 83% 84% 85% 0% 1 anno 2 anno 3 anno 4 anno N. Glicemie N. HbA1c

23 100% Indicatori di Performance: Percentuale di adesione al numero di FOO + ECG annui previsti dal protocollo 80% 60% 40% p<0.01 per il trend 62% 65% 71% 77% 81% 85% 88% 90% 20% 0% 1 anno 2 anno 3 anno 4 anno N. Fundus Oculi N. ECG

24 Indicatori di Esito clinico Inizio del Progetto n anno followup no anno followup n anno followup n anno followup n Sig. P per il trend HbA1c (%) 7.56± ± ± ± ±1.3 <0.01 Percento con HbA1c<6.5% 15.7% 23.4% 22.8% 27.3% 29.1% <0.01 Peso (kg) 78.3± ± ± ± ±15 n.s. BMI (kg/m 2 ) 28.8± ± ± ± ±5.1 n.s. (media±ds) (dati pooled)

25 Valutazione economica basata sulla variazione annuale di HbA1c nella popolazione (pooled data) Pazienti Diabetici tipo 2 Pre Delta 1 anno Delta 2 anno HbA1c (%) Delta 3 anno Delta 4 anno Delta 5 anno Delta 6 anno Delta 7 anno HbA1c Delta Cumula tivo % Differenza Cumulativa (7- anni) di costo (Euro)** Pz in Ass. Domiciliar e (n. 1271) (media±sd) 7.6 ± ± ± ± ± ± ± ±2.3-5,3%* No Ass. Domiciliar e (n. 8076) (media±sd) 7.5 ± ± ± ± ± ± ± ±2.1-9,2%* Totale *P<0.01 confronto pre-post (pooled) ** Calcolato secondo il CORE Diabetes Model, per una riduzione del 1% nella HbA1c si risparmiano 71 pro capite all anno

26 Valutazione economica basata sulla variazione annuale di HbA1c nella popolazione (pooled data) Pazienti Diabetici tipo 2 Pz in Ass. Domiciliar e (n. 1271) (media±sd) No Ass. Domiciliar e (n. 8076) (media±sd) Totale Pre 7.6 ± ±1. 5 Delta 1 anno ± ±1.4 Delta 2 anno -0.1 ± ±1.2 HbA1c (%) Delta 3 anno -0.2 ± ±1.4 Delta 4 anno -0.3 ± ±1.4 Delta 5 anno -0.4 ± ±1.5 Delta 6 anno -0.7 ± ±2.8 Delta 7 anno -0.7 ± ±2.1 HbA1c Delta Cumula tivo % Al netto del costo della Gestione Integrata (euro) Risparmio in 7 anni= (euro) -5,3%* Riduzione percentuale del costo pro-capite dei pazienti diabetici = -20,1% -9,2%* Differenza Cumulativa (7- anni) di costo (Euro)** *P<0.01 confronto pre-post (pooled) ** Calcolato secondo il CORE Diabetes Model, per una riduzione del 1% nella HbA1c si risparmiano 71 pro capite all anno

27 Valutazione economica basata sulla variazione annuale di HbA1c a livello individuale (dati appaiati) [stima più conservativa] Pazienti Diabetici tipo 2 Disabili (n. 1271) (media±sd) Pre HbA1c (%) 7.6±1.5 Post HbA1c (%) 7.4±1.3 Delta percentua le in HbA1c -2,7%* Differenza Cumulativa (7- anni) di costo (Euro)** Ambulabili( n. 5260) (media±sd) 7.6± ±1.2-2,7%* *P<0.01 confronto pre-post (dati appaiati) ** Calcolato secondo il CORE Diabetes Model, per una riduzione del 1% nella HbA1c si risparmiano 71 pro capite all anno

28 Valutazione economica basata sulla variazione annuale di HbA1c a livello individuale (dati appaiati) [stima più conservativa] Pazienti Delta Pre Post Al Diabetici netto del costo percentua tipo 2 HbA1c della Gestione HbA1c Integrata (euro) le in (%) (%) HbA1c Risparmio in 7 anni= (euro) Disabili (n. 1271) (media±sd) 7.6± ±1.3-2,7%* Riduzione percentuale del costo pro-capite dei pazienti diabetici 7.6±1.5 = 7.4±1.2-6,3% -2,7%* Ambulabili( n. 5260) (media±sd) Differenza Cumulativa (7- anni) di costo (Euro)** *P<0.01 confronto pre-post (dati appaiati) ** Calcolato secondo il CORE Diabetes Model, per una riduzione del 1% nella HbA1c si risparmiano 71 pro capite all anno

29 In soldoni Per assistere 9347 pazienti con diabete tipo 2, in 7 anni, si stima che l ASL abbia speso: Assistenza tradizionale del diabete Gestione Integrata del diabete Stima su dati individuali Stima su dati aggregati

30 Ricoveri (dati preliminari) Confronto fra Diabetici in Gestione Integrata e non: PrgDiabSI vs Prg Diab NO

31 8 7 DRG Diabetici MO: Diabete, Scompenso, Ipertensione Rapporto standardizzato osservato/atteso Premesso che i diabetici necessitano di più ricoveri rispetto ai non diabetici Diabete SCOMPENSO IPERTENSIONE Provincia Tutti Pazienti Prg Diab SI Prg Diab NO Dati preliminari La Gestione Integrata permette di ridurre i ricoveri inappropriati

32 DRG Diabetici MO: IMA, CABG, PTCA Rapporto standardizzato osservato/atteso Premesso che i diabetici hanno 4-5 volte più infarti acuti rispetto ai non diabetici IMA CABG PTCA Provincia Tutti Pazienti Prg Diab SI Prg Diab NO Dati preliminari La Gestione Integrata permette di ridurre gli eventi coronarici acuti e le procedure di rivascolarizzazione

33 Gestione Integrata cosa ne pensano i pazienti diabetici?

34 ATTRAVERSO LA RETINA DEI DIABETICI: Indagine di qualità percepita L indagine ha coinvolto 7273 persone, di cui 3476 diabetici assistiti dai Medici di Medicina Generale e 3797 seguiti dai CAD dell Azienda USL di Modena. I questionari compilati sono stati 3572, corrispondenti al 52,1% dei cittadini afferenti ai CAD e al 45,8% di quelli che si recano agli ambulatori dei MMG.

35 Giudizi positivi professionalità aspetti relazionali continuità organizzazione informazione ubicazione supporto psicologico tempo di attesa tempo consegna referti % cad mmg

36 professionalità aspetti relazionali continuità organizzazione informazione Punti di forza del MMG vs CD: Giudizi positivi -Maggiore Informazione -Migliore Ubicazione -Maggior supporto psicologico -Minore tempo di attesa (prelievi e visita su appuntamento in giorni dedicati) ubicazione supporto psicologico tempo di attesa tempo consegna referti % cad mmg

37 Grazie per l attenzione Giorgio Mazzi Direttore Sanitario - Azienda USL Modena Cagliari, 7 maggio 2005