Dipartimento Cardiotoracovascolare Struttura Complessa di Chirurgia Toracica Azienda Ospedaliera Carlo Poma Mantova Direttore: Dr.

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1 Dipartimento Cardiotoracovascolare Struttura Complessa di Chirurgia Toracica Azienda Ospedaliera Carlo Poma Mantova Direttore: Dr. Giovanni Muriana REGISTRO ITALIANO METASTASI POLMONARI Giovanni Muriana

2 METASTASI POLMONARI Dimensioni del problema CIRCA IL 30% DI TUTTI I TUMORI MALIGNI PRESENTA DIFFUSIONE POLMONARE SEDE PRIMITIVA FREQUENZA METASTASI POLMONARI RENE IN QUASI LA METÀ DEI CASI IL POLMONE RISULTA ESSERE LA SOLA SEDE DI DIFFUSIONE DEL TUMORE PRIMITIVO TIROIDE 65 MAMMELLA 60 PANCREAS COLON-RETTO NEL CORSO DELLA STORIA NATURALE DI UNA NEOPLASIA E FREQUENTISSIMA LA DIFFUSIONE AL PARENCHIMA POLMONARE POLMONE 34 STOMACO FEGATO 20 PROSTATA OVAIO 10

3 FREQUENZA METASTASI POLMONARI PRIMITIVO ESORDIO AUTOPSIA PRIMITIVO ESORDIO AUTOPSIA PROSTATA 5 % % MELANOMA 5 % % VESCICA 7 % % TESTICOLO CELL. GERM. 12 % % UTERO < 1 % % OSTEOSARCOMA 15 % 75 % CERVICE < 5 % % TIROIDE 7 % 65 % PANCREAS <1 % % RENE 20 % % ESOFAGO < 1 % % TESTA COLLO 5 % % STOMACO < 1 % % MAMMELLA 4 % 60 % OVAIO 5 % % POLMONE 30 % 40 % FEGATO < 1 % % COLON-RETTO < 5 % % Abruzzese BEST PRATICE OF MEDICINE 1999

4 Cenni storici 1882 Weinlechner effettua la prima metastasectomia polmonare durante la resezione di un sarcoma della parete toracica 1939 Barney e Churchill pubblicano la prima casistica dipazienti operati di metastasectomia polmonare singola 1971 Martini et al riportano una sopravvivenza a 5 anni del 45% in una casistica di 27 pazienti operati al Memorial Sloan-Kettering per metastasi polmonari bilaterali da osteosarcoma

5 FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI NUMERO DELLE METASTASI? INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA? RESECABILITA DELLE METASTASI? ISTOTIPO? ETA DEL PAZIENTE? TEMPO DI RADDOPPIAMENTO? ESTENSIONE DELLA CHIRURGIA?

6 REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI Il progetto di un registro internazionale delle metastasi polmonari fu lanciato nel 1990 con lo scopo di eseguire una metanalisi della esperienze accumulate dai maggiori centri americani ed europei di chirurgia toracica per: 1. Definire fattori prognostici significativi 2. Sviluppare un nuovo sistema di classificazione basato sulla sopravvivenza a lungo termine CENTRO N PAZIENTI (5290 totali) MEMORIAL SLOAN-KETTERING (New York) 1075 HOSPITAL MONTSOURIS (Paris) 561 ISTITUTO NAZIONALE TUMORI (Milano) 548 THORAXCHIRURGIE (Gerlingen) 528 MD ANDERSON CANCER CENTER (Houston) 469 NATIONAL CANCER INSTITUTE (Bethesda) 338 ISTITUTO RIZZOLI (Bologna) 302 ROYAL BROMPTON HOSPITAL (Londra) 289 ALTRI CENTRI 1096 Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002

7 REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI ANALISI UNIVARIATA INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA > ILM > sopravvivenza NUMERO DELLE METASTASI < metastasi > sopravvivenza TIPO DI TUMORE PRIMITIVO Wilms e Cel Germinali > sopravvivenza ETA < eta, > sopravvivenza FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI INDIPENDENTI ANALISI MULTIVARIATA PER PAZIENTI RESECABILI INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA NUMERO DELLE METASTASI TIPO DI TUMORE PRIMITIVO

8 REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI GRUPPI PROGNOSTICI SOPRAVVIVENZA MEDIANA (mesi) I II III METASTASI RESECABILE NESSUN FATTORE DI RISCHIO: DFI 36 MESI METASTASI SINGOLA METASTASI RESECABILE/I PRESENZA DI 1 FATTORE DI RISCHIO: DFI < 36 MESI O METASTASI MULTIPLE METASTASI RESECABILE/I PRESENZA DI 2 FATTORI DI RISCHIO: DFI < 36 MESI E METASTASI MULTIPLE 1 (819 pz) 2 (1720 pz) 3 (1553 pz) 4 (1881 pz) IV METASTASI NON RESECABILE/I P < Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002

9 METASTASI POLMONARI MARCATORI TUMORALI? RAPPORTO TRA DIAMETRO DELLE METASTASI (> / <)? DIAMETRO DELLE METASTASI? CHEMIOSENSIBILITA?

10 THE LAW OF 3 : PROGNOSTIC PARAMETERS FOR RESECTED METASTATIC PULMONARY TUMORS Sopravvivenza a 5 anni Sopravvivenza a 5 anni 50% 40% 30% 20% 10% 0% < 3 CM > 3 CM 50% 40% 30% 20% 10% 0% DFI > 3 Y DFI < 3 Y Sopravvivenza a 5 anni 50% 40% 30% 20% 10% Ratio < 3 Ratio > 3 Significatività statistica per: Diametro DFI Ratio 0% Ann Thoracic Cardiovasc Surg 2003

11 CHIRURGIA METASTASI POLMONARI: k. COLON 47 pazienti sottoposti ad intervento Chirurgico per metastasi polmonari da Ca del colon Median DFI 33 mesi Mortalità operatoria: 1,7 % 5 y OS: 48% 80 pazienti sottoposti ad intervento Chirurgico per metastasi polmonari da Ca del colon Median DFI 37,5 mesi Mortalità operatoria: 2 % 5 y OS: 41,1% 5 y SURVIVAL RATE CEA PREOPERATORIO 5 y SURVIVAL RATE CEA PREOPERATORIO 100% 80% 60% 40% 20% 0% 5 y SURVIVAL Cea normale Cea> 5ng/mL 100% 80% 60% 40% 20% 0% 5 y SURVIVAL Cea normale Cea elevato Toshiko Sakamoto et al CHEST 2001 Rena O et al Eur J Cardiothorac Surg 2002

12 METASTASI POLMONARI Quali metastasi trattare e quando? Requisiti minimi per un trattamento chirurgico con finalità curative: Il tumore primitivo è controllato o controllabile Non vi sono metastasi extrapolmonari evidenziabili Il paziente è in grado di tollerare l intervento richiesto Non vi sono valide alternative terapeutiche Davidson Surgical Oncology 2001 METASTASI RADICALMENTE RESECABILI QUALUNQUE ISTOTIPO (++ Mammella Rene Colon - Osteosarcoma) INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA 36 MESI METASTASI SINGOLE O 3

13 METASTASI POLMONARI Gli aspetti controversi Indicazione alla metastasectomia Vie di accesso Linfoadenectomia L utilità dei registri clinici

14 In questo contesto si inserisce la nostra idea di creare il Primo Registro Clinico Italiano delle Metastasi Polmonari che, a differenza del precedente, sarà popolato in maniera prospettica, avvalendosi di un software on-line S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

15 Registro dei pazienti sottoposti a metastasectomia polmonare con intento radicale su tutto il territorio nazionale

16 Il database è costituito da un percorso lineare che include differenti sezioni: identificazione del paziente, anamnesi oncologica, ricovero e follow-up semestrale. Il progetto è inoltre pensato e voluto a carattere multidisciplinare, integrando l esperienza chirurgica con i trattamenti oncologici chemio- e radioterapici. S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

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18 Supervisore Scientifico Registro:Prof. Guglielmo Monaco -Presidente Società Italiana di Chirurgia Toracica - Coordinatore Comitato Scientifico: Dott.Andrea Droghetti (Mantova) Vice - Coordinatore Comitato Scientifico:Dott.Pier Luigi Filosso(Torino) Segretario e referente di area sud-isole: Dott.ssa Angela De Palma(Bari) Referente di area nord-ovest&responsabile Implementazione Sito Web: Dott.ssa.Lidia Libretti(Milano) Referente di area nord-est: Dott.Stefano Sanna(Forlì) Referente di area centro:dott.ssa Maria Letizia Vita(Roma) Membri Comitato Scientifico Registro: Dott.Marcello Carlo Ambrogi (Pisa) Dott.Alessandro Bandiera (Milano) Dott.Giuseppe Cardillo(Roma) Dott.Christian Casali (Modena) Dott. Niccolò Daddi(Perugia) Dott.Sergio Nicola Forti Parri (Bologna) Dott. Gianluca Guggino (Napoli) Dott.Luca Luzzi (Siena) Dott.Giuseppe Marulli (Padova) S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

19 Comitato Scientifico

20 - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

21 Inizio arruolamento pazienti SETTEMBRE 2010

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24 Arruolamenti Sett settembre pazienti totale 35% Femmine Maschi 65% - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

25 Funzionalita respiratoria Emogasanalisi Spirometria Si No Si No 14% 43% 57% 86% - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

26 Broncoscopia Broncoscopia Si No 35% 65% Citologia Istologia No Si No Si 10% 10% 90% 90% - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

27 Agobiopsia transparietale Agobiopsia Transparietale Si No 5% 95% Citologia Istologia No Si No Si 25% 25% 75% 75% - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

28 MEDIASTINOSCOPIA Mediastinoscopia Si No 0% 100% Andrea Droghetti - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

29 INTERVENTO CHIRURGICO Procedure chirurgiche 5% 3% 7% 85% Resezione Atipica Nodulectomia Segmentectomia Tipica Lobectomia - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

30 INTERVENTO CHIRURGICO Resezioni allargate 50% 50% Diaframma Mediastino Termoablazioni Si No 0% 100% - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

31 ESAME ISTOLOGICO ALTRI; 15% POLMONE; 17% SARCOMA; 6% VESCICA-RENE; 8% MELANOMA; 7% COLON RETTO; 35% MAMMELLA; 12% POLMONE MAMMELLA COLON RETTO MELANOMA VESCICA-RENE SARCOMA ALTRI - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

32 NUMERO METASTASI ASPORTATE M 2 M 3 M 4 M >/= Stato Linfonod N0 N1 N2 - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

33 Fattori Prognostici Fattori prognostici Intervallo senza evidenza di malattia Media Deviazione standard Non disponibile Non disponibile N di metastasi Media Deviazione standard Radicalizzazione chirurgica 4% 1% 95% R0 no tumore residuo R1 residuo tumorale microscopico R2 residuo tumorale macroscopico - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

34 Follow-up Primo controllo ambulatoriale a 30 giorni - Diagnosi 10% senza_evidenza_di_malattia vivo_con_malattia 90% - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

35 Trattamenti adiuvanti radioterapia Chemioterapia 6% 10% Si No Si No 90% 94% - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova

36 IA RIUNIONE PLENARIA CENTRI ACCREDITATI REGISTRO CLINICO ITALIANO METASTASI POLMONARI PROGETTI DI STUDIO ReCIMP Venezia, 6-7 Marzo 2013 Sale del Casinò di Venezia Ca Vendramin

37 METASTASI POLMONARI Quali metastasi trattare e quando? DICUSSIONE MULTIDISCIPLINARE DEL CASO PROBLEMI APERTI INTEGRAZIONE TERAPIA MEDICA E CHIRURGICA? + POCHI OPERATORI E AMPIE CASISTICHE? +

38 Grazie Giovanni Muriana - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova