Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia Università di Pisa

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1 ESITI FUNZIONALI DOPO LA PROSTATECTOMIA RADICALE Cesare Selli Cattedra e Scuola di Specializzazione in Urologia Università di Pisa

2 TNM carcinoma prostatico

3 INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO IN PAZIENTI CON SPETTANZA DI VITA MAGGIORE DI 10 ANNI: STADIO T1a (spettanza di vita maggiore di 15 anni o istologia di alto grado) STADIO T1b STADIO T1c STADIO T2 (STADIO T3 con limitata estensione extracapsulare, Gleson < 8 e PSA < 20 ng/ml)

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5 CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO SE NON SI PREVEDE BENFICIO IN TERMINI DI SOPRAVVIVENZA: SPETTANZA DI VITA MINORE DI 10 ANNI STADIO T1a con spettanza di vita limitata o Gleason </= 7 SE VI E BASSA PROBABILITA DI CURA: STADIO T3 con esteso sconfinamento extracapsulare, elevato PSA o scarsa differenziazione)

6 RISULTATI PSA non progression (%) Studio Pound et al, 1997 Trapasso et al, 1994 Zincke et al, 1994 Catalona e Smith, 1994 Hull et al, 2001 N pazienti Stadio Anni 5 anni 10 anni 1623 T1-2Nx T1-2N T1-2Nx T1-2Nx T1-2Nx

7 POSITIVITA DEI MARGINI E PROBABILITA DI RECIDIVA Hull et al, 2002

8 QUALITA DI VITA PROSTATECTOMIA RADICALE Vs VIGILE ATTESA Steineck G, NEJMed 2002 QUESTIONARI QoL IN 326 UOMINI PROSTATECTOMIA VIGILE ATTESA DISFUNZIONE ERETTILE 80% 45% DISTRESS DA COMPROMESSA SESSUALITA 56% 40% INCONTINENZA 49% 21% OSTRUZIONE URINARIA 28% 44%

9 PARASIMPATICO PELVICO

10 POTENZA SESSUALE DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE SERIE AUTORE N CASI FOLLOW UP POTENTI J. HOPKINS WALSH % ST. LOUIS CATALONA mesi 76% N.S. BILAT % N.S. UNILAT M.D. ANDERSON RABBANI mesi 76% 30% N.S. BILAT N.S. UNILAT MEMBRI ACS MURPHY % 6 CENTRI STANFORD mesi 40%

11 POTENZA SESSUALE DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE FATTORI PREDITTIVI - ETA - PRESERVAZIONE FASCI NEURO - VASCOLARI - CONDIZIONE PRE-OPERATORIA Rabbani, J Urol 164, 2000

12 Clinica Urologica Genova Potenza postoperatoria ad almeno 6 mesi Pazienti 181 con FU medio 35 mesi % pz. potenti 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 30% 21% Overall NNS NS monolaterale 33% 36% NS bilaterale

13 COME MIGLIORARE LA PRESERVAZIONE DELLA POTENZA - TECNICA CHIRURGICA METICOLOSA - PIU ACCURATA SELEZIONE DEI CASI - TERAPIA RIABILITATIVA PRECOCE (?) - INNESTI DI NERVO SURALE (?)

14 RUOLO DELLA TENSIONE DI OSSIGENO NELLA FUNZIONE ERETTILE - DIMINUITA SINTESI NO NELL IPOSSIA Kim J et al, J Clin Invest L IPOSSIA AUMENTA LA SINTESI DEL TGF-β ED ENDOTE CHE CAUSANO VASOCOSTRIZIONE E FIBROSI DEI COR CAVERNOSI Linet OI, N.E.J.Med NEL RATTO DENERVAZIONE E IPOSSIA CAUSANO APOPTOSI DEI CORPI CAVERNOSI Yamanaka T, J Urol 2002

15 TERAPIA RIABILITATIVA DEL D.E. DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE MECCANISMI DI AZIONE DEI FARMACI PGE 1: meccanismo diretto sulla muscolatura liscia Recettori PG elevazione AMPc rilasciamento INIBITORI FOSFODIESTERASI: meccanismo indiretto sulla muscolatura liscia Aumento NO aumento GMPc rilasciamento

16 D.E. DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE UROLOGIA UNIVERSITARIA - PISA PAZIENTI SOTTOPOSTI A PR. RADICALE IIEF-5 PREOPERATORIO 6 MESI UN ANNO - 2 GRUPPI : 77 RIABILITATI (GRUPPO 1) 36 (GRUPPO 2)

17 D.E. DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE UROLOGIA UNIVERSITARIA - PISA GRUPPO1 GRUPPO2 N CASI ETA MEDIA 64 aa 66.7 aa IIEF-5 PREOP N. SPARING BIL. 42 (55%) 11 (31%) N. SPARING UNILAT. 27 (35%) 15 (4%) NON N. SPARING 8 (10%) 10 (28%)

18 D.E. DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE UROLOGIA UNIVERSITARIA - PISA MODALITA RIABILITAZIONE - 1 MESE DOPO L INTERVENTO PGE2 INTRACAVERNOSA (partendo da 5 mmg 1-2 volte / settimana) - ALLA RIPRESA SPONTANEA: SILDENAFIL 50 mg BISETTIMANALE

19 D.E. DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE UROLOGIA UNIVERSITARIA - PISA RISULTATI AD UN ANNO GRUPPO 1 GRUPPO2 POTENTI 32 (42%) 3 (8%) SENZA TERAPIA ORALE 19 (25%) ---- N.S. BILATERALE 56% 3/11 (27%) N.S. UNILATERALE 37.5% ---- NON N.S. 28.5% ---- Recupero in media al 7 mese P<0.001

20 UROLOGIA UNIVERSITARIA - PISA IMPIEGO DI STRUMENTI FINI ED INGRANDIMENTO

21 UROLOGIA UNIVERSITARIA - PISA IMPIEGO DI STRUMENTI FINI ED INGRANDIMENTO PERIODO: 2004 FOLLOW-UP: 6 MESI GRUPPO 1 GRUPPO2 N. CASI ETA MEDIA IIEF-5 PREOPERATORIA N.S. BILATERALE 16 4 N.S. UNILATERALE 6 3 NON N.S. 3 6

22 UROLOGIA UNIVERSITARIA - PISA IMPIEGO DI STRUMENTI FINI ED INGRANDIMENTO GRUPPO 1 GRUPPO 2 POTENTI 16/25 (65%) 1/13 (8%) N.S. BILATERALE 13/16 (81%) 1/4 (25%) N.S. UNILATERALE 3/6 (50%) ---- (0%) NON N.S. 0/ (0%)

23 INCONTINENZA URINARIA DOPO PROSTATECTOMIA GRANDE VARIABILITÀ NELLA INCIDENZA INFLUENZATA DA : DEFINIZIONE METODICA DI VALUTAZIONE % BASATA SU QUESTIONARI - > 80% CON STRETTI CRITERI URODINAMICI - INFLUENZA NEGATIVA DEL MEDICO INTERVISTATORE

24 INCONTINENZA URINARIA Disfunzione organica misurabile obiettivamente (es. Pad Test) Preoccupazione,angoscia misurabile come Distress Index nei questionari Patient perception of incontinence did not always coincide with strict medical definitions of incontinence H.Herr J.Urol 151:652, 1994

25 PAZIENTI E METODI 131 PAZIENTI, ETÀ MEDIA 64.5 AA (R.48-73) STADIO CLINICO T2 - GLEASON SCORE <7, PSA < 20 ng/ml PROSTATECTOMIA RADICALE RETROPUBICA CON PRESERVAZIONE DEL COLLO VESCICALE VALUTAZIONE DELLA CONTINENZA E POTENZA ALLE VISITE DI CONTROLLO TUTTI QUELLI CHE RIPORTAVANO INCONTINENZA STUDIATI CON PAD-TEST ED URODINAMICA

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27 PAD-TEST : INTERPRETAZIONE CLINICA DOPO 1 ORA COMPRESI 45 MINUTI DI ATTIVITÀ CLASSIFICA CONTINENZA LIEVE INCONTINENZA MODERATA INCONTINENZA GRAVE INCONTINENZA AUMENTO DI PESO < 1gr 2-10 gr gr > 50 gr

28 RISULTATI FOLLOW-UP MEDIO 21.7 MESI (R. 4-47) 115 paz. continenti (87%) 16 paz. incontinenza URODINAMICA 10 lieve 3 moderata 3 grave 11 deficit sfinterico puro 4 deficit sfinterico associato a dominuita compliance 1 diminuita compliance vescicale (< 12 ml/cmh 2 O)

29 STADIO ISTOPATOLOGICO T2a 33 T2b 45 T3a 32 T3b 11 N+ 10 MARGINI POSITIVI 30/131 (22%) globalmente 7/ 131 ( 5%) solo al collo vescicale 2 erano anche N+

30 RISULTATI RECUPERO DELLA CONTINENZA TRA 0 E 27 MESI (MEDIA 3.2) 40% CONTINENTI AL PRIMO MESE, 74% AL TERZO 9 SCLEROSI DEL COLLO VESCICALE 1 STENOSI URETRA BULBARE

31 RECUPERO DELLA CONTINENZA NEL TEMPO IN 131 PAZIENTI CON PRESERVAZIONE DEL COLLO VESCICALE Continen nza % Tempo in mesi

32 RUOLO DELLA PRESERVAZIONE DEL COLLO VESCICALE SUL TEMPO DI RECUPERO DELLA CONTINENZA Autore n.casi continenza preservazione a 3 mesi collo vescicale Steiner % no J.Urol Klein 60 83% si J.Urol Braslis 36 67% si Eur. Urol Presente studio % si

33 PRESERVAZIONE DEL COLLO VESCICALE L INCIDENZA DEI MARGINI POSITIVI AL SOLO COLLO VESCICALE È RAGIONEVOLMENTE BASSA (5%) NON INFLUISCE SULLA CONTINENZA A LUNGO TERMINE INFLUISCE SUL TEMPO DI RECUPERO DELLA CONTINENZA MIGLIORA PERTANTO LA QUALITÀ DI VITA

34 VALUTAZIONE QUALITÀ DI VITA QUESTIONARIO IN ITALIANO VALIDATO BASATO EORTC O. CAFFO ET AL BRIT.J.UROL CANCER DOMANDE SU 7 RAGGRUPPAMENTI RISPOSTA VALUTABILE 97 (74%) VALIDITÀ E AFFIDABILITÀ VALUTATE CON COEFFICIENTE DI CRONBACH > 8

35 D: HA AVUTO PROBLEMI DI CONTINENZA D: HA AVUTO DIFFICOLTÀ A TRATTENERE L URINA? PER NULLA 29.9% 34% 84.5% POCO 54.6% 52.5% 86.5% MOLTO 8.2% 7.2% MOLTISSIMO 7.2% 6.1%