Un caso di polmonite grave in un grande anziano

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1 ATTIVITA IN INFETTIVOLOGIA, CORGO AGGIORNAMENTO SIMIT EMILIA ROMAGNA: POLMONITI ED EMPIEMI PLEURICI Rimini, 01 ottobre 2015 Un caso di polmonite grave in un grande anziano Luigi Raumer Clinica di Malattie Infettive Policlinico S.Orsola Malpighi Bologna

2 Un caso clinico Carmela, 87 anni Sabato pomeriggio ore 17:00 accompagnata in P.S. dalla badante Motivo dell ingresso: riferita febbre e peggioramento condizioni generali CODICE VERDE

3 Carmela, 87 anni ANAMNESI BPCO, gastrite erosiva, ipertensione arteriosa, diverticolosi colon, crolli vertebrali, frattura femore, flebite in terapia con EBPM Vive con la badante, la figlia (familiare di riferimento) al momento è in vacanza all estero Terapia domiciliare: bisoprololo, lasix, spiriva, lansox, dibase, ciproxin una settimana al mese, clexane da 9 giorni

4 Carmela, 87 anni ANAMNESI Episodio febbrile 4 giorni prima per cui il MMG ha prescritto amoxi/clav, successivo peggioramento delle condizioni generali con riduzione delle performance ( non riusciva a telefonare alla figlia )

5 Carmela, 87 anni ESAME OBIETTIVO: TC 37 C PA 100/60 mmhg saturazione O2 91% in AA FC 88 bpm FR 22 atti/min Collaborante, risponde correttamente a domande semplici Toni cardiaci parafonici, ritmici; MV ridotto a sn, a dx ronchi e sibili; Addome trattabile

6 Laboratorio EGA-A Esami generali ph 7.48 GB 9560/mmc pco2 po2 Hb Na K Lac P/F mmol/l PLT INR Glicemia Creat Urea AST ALT 97000/mmc mg/dl 1.12 mg/dl 62 mg/dl 78 U/L 83 U/L PCR 7.43 mg/dl

7 RX torace Impegno interstiziale emitorace dx con ispessimento interscissurale Lieve ipodensità al campo medio sn possibile espressione di fenomeni flogistici/imbibitori.

8 INIZIALE POLMONITE e SCOMPENSO CARDIACO IN GRANDE ANZIANA Ricovero o trattamento domiciliare? Indagini diagnostiche? Terapia?

9 Severita clinica della polmonite: score di gravità CURB 65 Polmonite grave se punteggio 3 Confusion (new onset or worsening) BUN > 19 mg/dl Respiratory rate 30/min CURB 65 = 2 Blood pressure (systolic) < 90 mmhg Age 65 years

10 Polmoniti: classificazione epidemiologica CAP HCAP Ricovero per almeno 2 giorni nei 90 giorni precedenti Residenza presso struttura sanitaria Terapia endovenosa cronica nei HAP 30 giorni VAP precedenti Dialisi cronica Cure domiciliari nei 30 giorni precedenti (medicazioni ferite o altro) American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

11 Orientamento diagnostico CAP non grave in paziente grande anziana con comorbosità in insufficienza respiratoria non severa RICOVERO IN MEDICINA D URGENZA

12 IN MEDICINA D URGENZA No ulteriori indagini diagnostiche Terapia: ceftriaxone 2 g qd + claritromicina 500 mg bid ev furosemide ev ossigenoterapia con Ventimask 6 l/min (FiO2 28%)

13 EVOLUZIONE CLINICA nelle 48 ore successive Domenica mattina parametri vitali stabili, trasferita in Medicina Interna Nel pomeriggio febbre (TC 38.2 C) e peggioramento soggettivo dispnea Lunedì mattina esami di laboratorio GB PLT INR Glicemia Creatinina Urea AST ALT PCR PCT 3580/mmc 78000/mmc mg/dl 1.34 mg/dl 78 mg/dl 77 U/L 85 U/L 48.6 mg/dl 37 ng/ml

14 CONSULENZA INFETTIVOLOGICA Emocolture Antigeni urinari L.pneumophila e pneumococco Esame colturale dell espettorato Tampone nasale per ricerca stafilococco HRCT torace Modifica terapia antibiotica PIPERACILLINA/TAZOBACTAM + LEVOFLOXACINA + LINEZOLID

15 RX torace Comparsa in sede parailare sn, di una voluminosa area di ipodensità di aspetto rotondeggiante di non univoca interpretazione (focolaio flogistico? altro?). Riduzione dell'impegno interstiziale all'emitorace dx e dell'ispessimento interscissurale.

16 Evoluzione clinica rapidamente ingravescente nonostante approccio terapeutico secondo linee guida vs Inquadramento iniziale non corretto Gravità clinica Classificazione epidemiologica

17 Severita clinica della polmonite: definizione di CAP grave PSI score CURB 65 Score della sepsi

18 Severita clinica della polmonite: score di gravità Polmonite grave se punteggio 3 CURB 65 Confusion (new onset or worsening) BUN > 19mg/dL Respiratory rate 30/min Collaborante, risponde correttamente a domande semplici. Peggioramento delle condizioni generali con riduzione delle performance ( non riusciva a telefonare alla figlia ) CURB 65 = 3 Blood pressure (systolic) < 90 mmhg Age 65 years

19 Severita clinica della polmonite: definizione di CAP grave PSI Polmonite grave se classe IV-V Punteggio 117 Classe IV

20 SEPSIS DEFINITION T > 38.3 / < 36 C pulse rate > 90 beats/minute respiratory rate > 20 breaths/min SEPSIS WBC > / < 4.000/mmc glycemia > 120 mg/dl lactemia > 2 mmol/l plasma C-reactive protein >2 SD above the normal value plasma procalcitonin > 2 SD above the normal value ** refilling > 2 seconds altered mental status hypotension (systolic < 90 mmhg) lactemia > 4 mmol/l SEVERE SEPSIS organ disfunction/s hypotension despite ml/kg 1^h SEPTIC SHOCK

21 organ dysfunction /s Laboratories that will suggest organ dysfunction include PaO2 (mm Hg)/Fio2 <300, Creatinine >2.0 mg/dl or Creatinine increase >0.5 mg/dl, oliguria INR> 1.5, PTT> 60 seconds, Platelets < 100,000/mL, Total bilirubin> 4 mg/dl, Glasgow Coma Scale score < 13,

22 Severita clinica della polmonite: definizione di CAP grave PSI classe IV CURB 65 = 3 Polmonite grave Sepsi grave

23 Polmoniti: classificazione epidemiologica basata su fattori di rischio individuali Polmonite Polmonite Polmonite CAP HCAP HAP VAP senza FR per con FR per nel soggetto patogeni MDR patogeni MDR immunodepresso Shorr, CID 2012 Aliberti, CID 2012 Shindo, Am J Resp Crit Care Med 2013 Maruyama, CID 2013

24 VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO NEL PAZIENTE CON POLMONITE FATTORI DI RISCHIO PER AB INGESTIS Patologie neurologiche croniche (stroke, sclerosi multipla, Parkinson ) Disfunzione esofagea o ostruzione meccanica (carcinoma ) Ridotto livello di coscienza Vomito e/o aspirazione documentata Disfunzioni della deglutizione documentate FATTORI DI RISCHIO PER PATOGENI MDR Ricovero ospedaliero negli ultimi 90 gg Terapia antibiotica negli ultimi 90 gg Residente in struttura protetta (RSA) Dialisi Terapia endovenosa cronica Uso di PPI Portatore di SNG Stato funzionale compromesso (Barthel index < 50)

25 VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO NEL PAZIENTE CON POLMONITE FATTORI DI RISCHIO PER AB INGESTIS Patologie neurologiche croniche (stroke, sclerosi multipla, Parkinson ) Disfunzione esofagea o ostruzione meccanica (carcinoma ) Ridotto livello di coscienza Vomito e/o aspirazione documentata Disfunzioni della deglutizione documentate FATTORI DI RISCHIO PER PATOGENI MDR Ricovero ospedaliero negli ultimi 90 gg Terapia antibiotica negli ultimi 90 gg Residente in struttura protetta (RSA) Dialisi Terapia endovenosa cronica Uso di PPI Portatore di SNG Stato funzionale compromesso (Barthel index < 50) Polmonite grave con 3 fattori di rischio per patogeni MDR

26 Evoluzione clinica: HRCT torace (5 giorni dopo il ricovero)

27 Evoluzione clinica Antigeni urinari L.pneumophila e pneumococco: negativi stop levofloxacina Tampone nasale per ricerca stafilococco: negativo stop linezolid Emocolture Coltura escreato Prosegue piperacillina/tazobactam

28 PCR (mg/dl) PCT (ng/ml) Evoluzione clinica 60 38, ,5 TC ( C) , PCR PCT TC 35, ,5

29 Controllo HRCT torace a 4 settimane dalla sospensione della terapia antibiotica