ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA. Il/La sottoscritto/a

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1 ALLEGATO - 1) COMUNE DI NOALE Piazza Castello, n NOALE (VE) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Il/La sottoscritto/a nato/a a (luogo e data di nascita): il residente in CAP Prov. via N. Codice Fiscale nella sua qualità di (*) dell Impresa (indicare l esatta denominazione) con sede legale in Via/Piazza N. Comune CAP Prov. Con sede operativa in Via/Piazza N. Comune CAP Prov. Codice Fiscale e Partita IVA n. iscrizione registro Imprese N di tel. n. Fax n. Posta elettronica certificata (PEC): con espresso riferimento all Impresa che rappresenta, C H I E D E - 1 -

2 di partecipare alla procedura negoziata per l affidamento dei servizi assicurativi indicati nella lettera d invito di cui LOTTO/I N.. (indicare uno o più lotti). Dichiara inoltre di partecipare (barrare la casella che interessa): A) COME IMPRESA SINGOLA B) COME RAGGRUPPAMENTO DI IMPRESE IN COASSICURAZIONE (indicare la denominazione di ciascuna impresa specificando le quote di partecipazione): Denominazione IMPRESA DELEGATARIA Quote di partecipazione assunte dalle singole imprese IMPRESA COASSICURATRICE IMPRESA COASSICURATRICE Firme Impresa Delegataria Imprese Coassicuratrici A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e successive modificazioni e integrazioni, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti - 2 -

3 D I C H I A R A 1. di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche; 2. che la Compagnia Assicuratrice non si trova in alcuna delle cause di esclusione, previste dall art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis) del D.Lgs n. 163/2006 e s.m.; 3. l inesistenza di situazioni che determinano l incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione; 4. che la Compagnia Assicuratrice risulta iscritta al registro delle imprese di cui al D.Lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e che la medesima è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di con iscrizione n in data forma giuridica.e rappresentata da (indicare il titolare e direttore tecnico se si tratta di imprese individuali, i soci e direttore tecnico se si tratta di S.n.c., i soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di S.a.s.) : Nato a il Residente in.. via Nato a il.. e rappresentata da (indicare gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società) : Nato a il.. Nato a il. Nato a il - 3 -

4 5. (contrassegnare l opzione interessata): O che nel triennio antecedente la data di invio della richiesta di preventivo non è stato sostituito né è cessato dalla carica qualsiasi persona munito di poteri di rappresentanza della ditta, O ovvero che nel triennio antecedente la data di invio della richiesta di preventivo è intervenuta la sostituzione o è cessato dalla carica dei seguenti: Nato a il. Nato a il e che nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena per reati che avrebbero comportato la esclusione secondo quanto previsto dall art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006; 6. (contrassegnare l opzione interessata): O che la Compagnia Assicuratrice è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge , n. 68), O che la Compagnia Assicuratrice non è soggetta agli obblighi derivanti dalla Legge , n. 68, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiori a quindici, O che la Compagnia Assicuratrice, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 e non avendo proceduto successivamente al ad assunzioni che abbiano incrementato l organico, non è attualmente soggetta agli obblighi derivanti dalla Legge , n. 68; 7. di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dal D.Lgs. n. 81/2008 e di non essere stato oggetto di provvedimenti di sospensione o interdittori di cui all art. 14 comma 1 dello stesso decreto; 8. che la Compagnia Assicuratrice mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INAIL - codice azienda Pat Inail INPS matricola azienda. Inps sede competente 9. che la Compagnia Assicuratrice, alla data della presente dichiarazione, ha n. lavoratori e che applica il CCNL, stipulato dalle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative del settore ; - 4 -

5 10. di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, ai sensi del D.Lgs , n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali esclusivamente nell ambito della presente gara e di autorizzarne di conseguenza il trattamento da parte del Comune di Noale. (Luogo e Data).. Firma del Dichiarante (*) N.B. Nel caso di coassicurazione, per ogni impresa dovrà essere compilato il modulo relativo alla dichiarazione sostitutiva da parte di ciascun amministratore dotato di poteri di rappresentanza. Il modulo dell istanza di partecipazione, invece, dovrà essere compilato solo dall impresa delegataria, ma sottoscritto da tutte le imprese raggruppate in coassicurazione. (*) Allegare copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore/i ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/

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