Evidence Based Medicine al punto di cura

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1 Evidence Based Medicine al punto di cura

2 Appropriatezza clinica e medicina difensiva Diversi studi misurano in oltre il 50% il numero di pazienti ricoverati che non ricevono le cure raccomandate. Spesso gli interventi medici non hanno solide basi scientifiche e metodologiche e possono essere inutili o addirittura dannosi per la salute del paziente, collocandosi quindi tra gli sprechi di spesa. Questo comportamento in alcuni casi può essere volontario ed indotto dalla così detta "medicina difensiva". La commissione parlamentare d'inchiesta sugli errori in sanità, in una recente relazione, ha stimato in circa 10 miliardi di euro l'anno il costo della medicina difensiva, pari al 10,5% della spesa sanitaria e lo 0,75% del PIL. Il 53% dei medici dichiara di prescrivere farmaci a scopo difensivo, valore che sale al 73% nel caso degli specialisti. Ancora più alte sono le percentuali per gli esami diagnostici, il 71 per i test di laboratorio, il 76,5 per le altre indagini strumentali. Il sistema sanitario tra spending review e incremento dei costi A fronte dell'incremento dei costi indotto direttamente e indirettamente (si pensi ad esempio ai costi assicurativi) dalla medicina difensiva, il sistema sanitario è oggetto di una diminuzione del finanziamento pubblico in conseguenza della spending review che non risparmia questo settore. Se poi si aggiunge il crescente aumento della domanda di servizi sanitari in seguito all'invecchiamento della popolazione e all'incremento delle patologie croniche, risulta evidente come l'appropriatezza clinica diventi una priorità strategica per la sanità pubblica. Come tradurre questa intenzione in realtà? Quali soluzioni sono oggi percorribili per ridurre il fenomeno della medicina difensiva e migliorare l'appropriatezza clinica? Una delle risposte risiede nella Evidence Based Medicine, il cui uso è anche citato in una recente sentenza della quarta sezione penale di cassazione, diretta dal presidente Carlo Bracco che dichiara che "la condotta medica connotata da colpa lieve, che si collochi «all'interno dell'area segnata da linee guida o da virtuose pratiche mediche, purché accreditate dalla comunità scientifica» non ha più rilevanza penale". Questa sentenza applica, per la prima volta, l'articolo 3 della legge 189 dell'8 novembre 2012 (Decreto Balduzzi) che il legislatore ha emanato proprio per cercare di ridurre la pressione del contenzioso penale nella sanità. Evidence Based Medicine La medicina basata sulle evidenze (EBM) ebbe origine nel 1992, da una serie di studi iniziati oltre 10 anni prima presso il Dipartimento di Epidemiologia Clinica e Biostatistica dell Università canadese McMaster per il miglior uso della letteratura scientifica per l aggiornamento medico. Da queste radici, l EBM ha sviluppato il concetto che le evidenze devono avere un ruolo preminente nelle decisioni terapeutiche, intendendo con il termine evidenze le informazioni aggiornate e metodologicamente valide della letteratura medica. L EBM ha avuto sviluppo in due aree di applicazione: le macro decisioni di sanità pubblica o riguardanti gruppi omogenei di popolazione e la pratica medica sul paziente individuale. Originariamente definita come un nuovo paradigma emergente per la pratica medica, l EBM ricevette, quattro anni dopo, una definizione più cauta: "l'ebm è l uso coscienzioso esplicito e giudizioso delle migliori evidenze aggiornate [dalla letteratura] per prendere decisioni riguardo alla cura dei pazienti individuali, riconoscendo poi la necessità di integrare le evidenze con la competenza clinica individuale ( expertise ). In tutto il mondo si producono, ogni anno, una enorme quantità di articoli e pubblicazioni sulla medicina (oltre un milione). Una parte di essi trattano di evidenze che, in funzione del contesto da cui sono state desunte, formano una gerarchia. Queste sono pubblicate su riviste scientifiche e accessibili anche attraverso portali internet dedicati, come ad esempio PubMed, dove è possibile trovare un abstract del contenuto e leggere l'intero testo in forma gratuita o a pagamento (in funzione dei diritti d'autore e delle politiche di diffusione adottate dall'editore).

3 Questi portali consentono di effettuare delle ricerche impostando dei criteri di selezione (filtri); considerata però la quantità di informazioni presenti, spesso si ottengono un elevato numero di pagine come risultato. Anche per questo motivo non sono di solito utilizzati durante la pratica clinica ma in momenti differenti, specie in ambito di ricerca. Duodecim MEDILOGY distribuisce in Italia contenuti e servizi di Duodecim Medical Publications Ltd, casa editrice di Duodecim, società scientifica dei medici finlandesi, fondata nel 1881, cui sono iscritti oltre il 90% dei dottori del Paese. Duodecim Medical Publications opera dal 1989 come editore digitale e gestisce il portale nazionale della salute finlandese. Produce inoltre EBMG, una knowledge base che contiene oltre sintesi di evidenze classificate, quasi linee guida, più di immagini ad alta risoluzione, video e file audio, realizzata con la collaborazione di Cochrane. EBMG è accessibile, a pagamento, via web. EBMeDS Per portare l'ebm al punto di cura, Duodecim Medical Publications ha sviluppato EBMeDS, un Clinical Decision Support System (CDSS) basato su EBMG. I CDSS sono dei software interattivi progettati per assistere i medici ed altri professionisti della salute (ad esempio infermieri) nella formulazione di diagnosi e la gestione della terapia. Un efficace definizione di CDSS è stata formulata dal dr. Robert Hayward del Centre for Health Evidence che afferma che i Clinical Decision Support Systems collegano osservazioni sulla salute con le conoscenze mediche per influenzare le scelte dei clinici per migliorare la cura dei pazienti, definizione che ha il pregio di associare i CDSS ad un concetto funzionale. I CDSS, incentrati su una base di conoscenza (knowledge base), applicano regole ai dati del paziente mediante un motore inferenziale e forniscono i risultati all utente finale. EBMeDS contestualizza e rende disponibile la Medicina Basata sulle Evidenze durante l assistenza e la cura dei pazienti. A partire da EBMG, sono stati prodotti oltre 600 script basati su regole complesse che il motore inferenziale applica ai dati strutturati del paziente ricevuti da sistemi clinici (cartelle cliniche, order entry, gestione terapie, etc..) e restituisce reminders, suggerimenti terapeutici e link specifici alle linee guida delle diagnosi. EBMeDS può essere adoperato in differenti modalità e scenari.

4 Supporto alle decisioni al punto di cura Attraverso una semplice integrazione, la cartella clinica elettronica (EMR) o il sistema di ordini e prescrizioni (CPOE) possono inviare una query a EBMeDS fornendo le seguenti tipologie di informazioni: dati demografici (sesso, età); fattori di rischio (fumo, gravidanza, allattamento); diagnosi; terapie; indagini (esami di laboratorio); procedure; vaccinazioni; farmaci da evitare EBMeDS, attraverso il suo motore di regole complesse, elabora le informazioni ricevute e restituisce: allarmi, raccomandazioni e suggerimenti su: o informazioni farmacologiche come: indicazioni terapeutiche; dosaggi; interazioni; sostituzioni; controindicazioni; o indagini diagnostiche; o trattamenti e terapie; o patologie; algoritmi interattivi di diagnosi e terapia (PDTA dinamici); form e calcolatori; link a linee guida. I contenuti variano in funzione del profilo dell utente e hanno lo scopo di suggerire approfondimenti, fornire avvertenze, evidenziare rischi o aiutare nella scelta della procedura diagnostica o del farmaco più idoneo sulla base delle condizioni cliniche del paziente. Le informazioni possono essere visualizzate in finestre (popup) che si aprono mentre il medico o l infermiere interagiscono con il proprio sistema (attivazione automatica) o su richiesta dell'utente (on demand). L attivazione di EBMeDS può anche essere legata al verificarsi di particolari eventi (trigger), come ad esempio l inserimento di una nuova diagnosi, la prescrizione di una terapia o di un indagine diagnostica, la selezione del paziente e così via.

5 Toccando o facendo click sull icona della lente di ingrandimento è possibile richiamare la pagina web che contiene tutti i riferimenti dello script. Da questa è poi possibile accedere direttamente alle fonti citate che sono riportate nello script. È altresì possibile fornire un feedback sullo script, così da partecipare attivamente al miglioramento della base di conoscenza. Ulteriori funzioni possono poi essere sviluppate dal fornitore del software che alimenta EBMeDS (EMR o CPOE), come ad esempio la possibilità di bloccare uno script per uno o tutti i pazienti, così da ottimizzare le risposte ed evitare un overload informativo. EBMeDS fornisce anche algoritmi interattivi per guidare l utente nella scelta di procedure diagnostiche o farmaci. Il sistema, sulla base dei dati che riceve, è in grado di ricostruire il percorso seguito (in verde) e di indicare i passi successivi (in rosso). Questa funzione permette di vedere una rappresentazione completa del workflow e la sua contestualizzazione con i dati del paziente. Può essere adoperata per i Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali e i protocolli clinici. EBMeDS può inoltre essere utilizzato per convogliare dati del paziente verso form e calcolatori di indicatori che risiedono in altri siti, ad esempio di società scientifiche, regionali o nazionali. In questo modo è possibile arricchire il sistema informativo clinico e collegarlo con risorse esterne, senza reintrodurre su queste i dati clinici del paziente. EBMeDS fornisce inoltre, sulla base delle diagnosi presenti, i link ai summaries delle linee guida di oltre patologie.

6 Organizzare le informazioni cliniche EBMeDS può essere adoperato per organizzare le informazioni cliniche in funzione delle evidenze e delle linee guida, realizzando dei cruscotti di patologia o delle viste cliniche per Cartelle Cliniche Elettroniche (EMR), Clinical Data Repository (CDR) o Fascicoli Sanitari Elettronici (FSE). EBMeDS è in grado, a partire da un flusso di informazioni relative ad un paziente, di aggregare e visualizzare le terapie inerenti, i risultati di laboratorio e le procedure. Fornisce inoltre dei reminder e i link alle linee guida della patologia selezionata. Il valore di questa caratteristica risiede nel fatto che, informazioni legate tra loro soltanto dall identificativo del paziente, possono essere organizzate e rappresentate con criteri clinici, risolvendo in questo modo uno dei principali limiti di molti EMR ospedalieri, CDR e FSE che non sono orientati sul paradigma del problema (a differenza delle cartelle della medicina generale). In questo modo è possibile aggiungere intelligenza clinica a dati non legati a problemi o diagnosi. Virtual Health Check Un ulteriore scenario di uso di EBMeDS è la sua applicazione per l analisi massiva di dati per valutare la compliance rispetto alle linee guida e le evidenze. In questo caso è possibile esaminare i comportamenti prescrittivi, l aderenza ai protocolli, i fattori di rischio della popolazione assistita. Questa funzione può anche essere utilizzata a supporto della medicina di iniziativa, per suggerire a medici ed infermieri le azioni da intraprendere sui pazienti inseriti in PDTA, così da migliorare l efficacia dell intervento. Può essere adoperata per costruire delle liste di azioni, dei report di indicatori o grafici rispetto ai livelli di performance attesi.

7 Integrazione con i sistemi clinici Per integrare EBMeDS con un software clinico è sufficiente che questo realizzi una query in formato XML e gestisca il flusso di ritorno che può essere in formato HTML o XML (protocollo query / response). I dati devono essere strutturati, ossia codificati con uno dei nomenclatori supportati. EBMeDS supporta un vasto insieme di codifiche, tra cui ICD9 - ICD9CM, ICD10, ICPC, ATC, LOINC, SNOMED. Può inoltre supportare codifiche nazionali o regionali (ad esempio include CRS-SISS e prossimamente altri sistemi delle regioni italiane). EBMeDS può operare in un server locale, regionale o nazionale, gestito in proprio o come service da parte di MEDILOGY. Una comunità aperta Gli script e i loro contenuti possono essere localizzati / contestualizzati a livello aziendale, regionale o nazionale. Gli utenti del servizio possono contribuire allo sviluppo della base di conoscenza e alla stesura di nuovi script sia attraverso il team editoriale di EBMeDS, sia attraverso l accesso a EBMeDS Script Description Editor (ESDE), un web-based editing tool per la collaborazione e la definizione di regole per il supporto alle decisioni. L uso di ESDE richiede una registrazione. Referenze e accreditamenti EBMeDS è oggi utilizzato in molti paesi europei, in Asia e negli Stati Uniti, grazie all integrazione con diverse cartelle cliniche elettroniche. In alcuni paesi è stato adottato a livello nazionale. Sia la Knowledge Base, sia EBMeDS sono stati certificati dal NHS inglese sia per ciò che riguarda la metodologia di produzione dei contenuti, sia per il funzionamento come CDSS. MediDSS Per coloro che non possiedono una cartella clinica elettronica e desiderano accedere all EBM dal punto di cura, MEDILOGY ha sviluppato MediDSS, una applicazione che consente di registrare dati demografici, fattori di rischio, diagnosi, terapie, indagini (esami di laboratorio), procedure, vaccinazioni e farmaci da evitare ed interrogare EBMeDS. MediDSS sarà accessibile prossimamente, come web app, dal sito o come app per tablet dagli store 1 Apple itunes, Google Play e Microsoft Windows Store. 1 Processo in corso