Moduli di testo per le direttive del paziente con persona di fiducia

Transcript

1

2

3

4

5 IB agosto 163I , dicembre 2010 Moduli di testo per le direttive del paziente con persona di fiducia Nomina di una persona di fiducia Io, cognome, nome, nato il, indirizzo, nel caso in cui le mie capacità intellettuali siano gravemente e stabilmente compromesse e pertanto non sia più in grado di comprendere uno stato di fatto o di prendere autonomamente decisioni che riguardano la mia cura e/o la mia terapia medica, dispongo quanto segue : Autorizzo cognome, nome, indirizzo, a prendere tutte le decisioni che riguardano eventuali provvedimenti medici e/o assistenziali. Dispenso i medici curanti e gli assistenti dal segreto professionale nei confronti di tale persona. (Eventualmente : consultazione con altre persone) Prima di prendere qualsiasi decisione (importante), il mandatario/la mandataria, si metterà in contatto con cognome/i, nome/i, indirizzo, e si dovrà prendere una decisione di comune accordo. (Eventualmente : nomina di un mandatario sostitutivo) In caso di impedimento del mandatario, nomino mandatario sostitutivo cognome/i, nome/i, indirizzo. Luogo, data, firma Direttive del paziente dettagliate : moduli di testo Io, cognome, nome, nato il, indirizzo, nel caso in cui le mie capacità intellettuali siano gravemente e stabilmente compromesse e pertanto non sia più in grado di comprendere uno stato di fatto o di prendere autonomamente decisioni che riguardano la mia cura e/o la mia terapia medica, dispongo quanto segue : Cura e assistenza: cure possibilmente a domicilio / in un determinato istituto / in un istituto con determinate offerte / in un istituto vicino al domicilio dei figli ecc. Eventuali disposizioni circa il finanziamento della cura e dell assistenza. Provvedimenti medici : lenimento di disturbi gravi / terapia del dolore sufficiente / terapia con antibiotici per calmare i disturbi / niente esami, terapie o interventi invasivi se non contribuiscono ad alleviare notevolmente i disturbi ecc. Provvedimenti che limitano la libertà : discutere il da farsi con una persona di fiducia / vagliare altri mezzi ecc. Alimentazione artificiale : alimentazione artificiale mediante sonda gastrica o per infusione non permanente / solo per un periodo transitorio (se serve a mantenere o migliorare la qualità della vita) ecc. Partecipazione alla ricerca : rifiuto / consenso alla partecipazione a progetti di ricerca. Decisioni circa la vita e la morte : rinuncia a provvedimenti che non farebbero altro che prolungare l agonia e la sofferenza / volontà circa i provvedimenti atti al mantenimento in vita / volontà circa le cure palliative, ovvero terapie mediche, interventi di cura come pure sostegno psicologico, sociale e spirituale per lenire la sofferenza e per garantire al malato e ai suoi familiari una qualità della vita migliore possibile / disposizioni in merito

6 agosto 2008, dicembre 2010 all accompagnamento alla fine della vita, al luogo del decesso, all assistenza spirituale ecc. Disposizioni dopo la morte : volontà circa la sepoltura ecc. / espianto degli organi a scopo di ricerca / consenso o rifiuto dell autopsia ecc. Luogo, data, firma Facsimile di mandato precauzionale Io, cognome, nome, nato il, indirizzo, tel. ecc. delego cognome, nome, nato il, indirizzo, tel. ecc. a rappresentarmi nel caso in cui, per motivi di salute, io non sia più in grado di regolare autonomamente le mie questioni personali, giuridiche ed economiche. Le direttive del paziente d altre organizzazioni Caritas : Opuscolo informativo e tesserino possono essere ordinati per Fr. 15. alla Caritas, Löwenstrasse 3, 6002 Lucerna oppure su www. shop.caritas.ch FMH Svizzera : disposizioni del paziente brevi e generiche (rinuncia a provvedimenti volti a prolungare la vita e nomina di una persona di fiducia). Si possono ordinare gratuitamente a FMH, Elfenstrasse 18, 3000 Berna o su Pro Senectute : opuscolo informativo e disposizioni del paziente possono essere ordinati a Fr. 12. a Pro Senectute Svizzera, Lavaterstr. 60, 8027 Zurigo o su In particolare, il mandatario / la mandataria è autorizzato/a : ad occuparsi delle questioni amministrative e finanziarie ad amministrare i redditi e il patrimonio a dare le disposizioni necessarie per finanziare il sostentamento a fare tutto quanto occorre per garantire una cura e un assistenza adeguate ulteriori specificazioni (le operazioni immobiliari devono essere specificamente menzionate) (Eventualmente: nomina di un mandatario sostitutivo) In caso di impedimento del mandatario, nomino mandatario sostitutivo cognome, nome, nato il, indirizzo, tel. ecc. Luogo, data, firma agosto Ultima rielaborazione: dicembre 2010 Redazione : lic. iur. Marianne Wolfensberger Associazione Alzheimer Svizzera Rue des Pêcheurs 8E 1400 Yverdon-les-Bains Tél Fax info@alz.ch