L adesione alla polizza è assolutamente facoltativa ed il premio corrispondente è di competenza esclusiva del Sottoscrittore/Assicurato.

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1 POLIZZA PER LA COPERTURA DEI DANNI PATRIMONIALI DERIVANTI DA COLPA GRAVE RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVA, AMMINISTRATIVO/CONTABILE PER AMMINISTRATORI, SEGRETARIO, FUNZIONARI/DIRIGENTI AMMINISTRATIVI E FUNZIONARI/DIRIGENTI TECNICI L Art. 3, comma 59, della Legge Finanziaria del 2008, ha sancito la nullità del contratto di assicurazione con il quale un Ente Pubblico assicuri i propri Amministratori e/o Dipendenti per i rischi derivanti dall espletamento dei compiti istituzionali connessi con la carica e riguardanti la responsabilità per danni cagionati allo Stato o ad Enti Pubblici e la responsabilità contabile (danno erariale). Stante una norma caratterizzata da ambiguità e imprecisioni, abbiamo analizzato le numerose interpretazioni e gli approfondimenti di accreditati studiosi e giuristi che si sono espressi in materia; ci siamo confrontati con i principali operatori del settore, per giungere alla definizione di una polizza assicurativa con i Lloyd s of London, finalizzata alla copertura dei danni patrimoniali derivanti da colpa grave responsabilità amministrativa e amministrativa/contabile a favore degli Amministratori, dei Segretari e dei Dipendenti degli Enti Pubblici Pubblici con i quali intratteniamo rapporti di collaborazione. La polizza intende dare risposta alle esigenze di tutti i soggetti che, operando nell ambito della Pubblica Amministrazione, si trovano quotidianamente a sottoscrivere provvedimenti amministrativi che incidono direttamente nella sfera giuridicopatrimoniale di soggetti terzi e dell Ente di appartenenza. L adesione alla polizza è assolutamente facoltativa ed il premio corrispondente è di competenza esclusiva del Sottoscrittore/Assicurato. Solo qualche puntualizzazione, che riteniamo si renda necessaria: 1) la polizza prevede espressamente: l'assicurazione vale per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta all'assicurato nel corso del periodo di validità dell'assicurazione e conseguenti a comportamenti colposi posti in essere da Amministratori, Dipendenti purché tali richieste siano regolarmente denunciate agli Assicuratori durante lo stesso periodo (garanzia retroattiva illimitata). 2) la sottoscrizione del modulo allegato presuppone di non avere mai ricevuto richieste di risarcimento e di non essere a conoscenza di fatti o atti che possono far insorgere l obbligo del risarcimento al momento dell adesione alla polizza. Nel caso in cui l Assicurando si trovasse in una situazione diversa, consigliamo di contattare gli uffici della Progeass S.r.l.. 3) l assicurazione non copre i danni e le perdite patrimoniali derivanti da responsabilità assunte volontariamente dall Assicurato al di fuori dei compiti d ufficio o di servizio e non derivategli dalla legge, da statuto, da regolamenti o disposizioni dell Ente di appartenenza. Restando a Vostra completa disposizione per tutti i chiarimenti che si rendessero necessari, ringraziamo per la preferenza accordataci e porgiamo cordiali saluti. Progeass s.r.l.

2 MODULO DI ADEONE ALLA POLIZZA DI RESPONSABILITÀ CIVILE PER LA COPERTURA DEI DANNI PATRIMONIALI DERIVANTI DA COLPA GRAVE RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVA, AMMINISTRATIVO/CONTABILE - PER AMMINISTRATORI, SEGRETARI, FUNZIONARI/DIRIGENTI AMMINISTRATIVI, FUNZIONARI/DIRIGENTI TECNICI POLIZZA DI RESPONSABILITÀ CIVILE NELLA FORMA CLAIMS MADE La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità civile nella forma CLAIMS MADE. Ciò significa che la polizza copre: i reclami avanzati per la prima volta nei confronti delle Persone Assicurate durante il periodo di validità della polizza e gli eventi dei quali le Persone Assicurate vengano a conoscenza durante il periodo di validità della polizza e che potrebbero originare un Reclamo futuro, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante il periodo di validità della polizza, delle Circostanze relative a tali eventi. Contraente: il soggetto che stipula l'assicurazione. Persone Assicurate: è Persona Assicurata ogni Amministratore e Dipendente dell Ente, il quale a) abbia aderito alla copertura suindicata sottoscrivendo il presente modulo di adesione; b) abbia corrisposto il relativo premio secondo le modalità stabilite. Nome e Cognome: Codice Fiscale: Indirizzo: Cap, Città, Provincia: (*) Indirizzo Tel.: Ente di appartenenza: Mansione: Massimale di polizza per sinistro / anno (barrare l opzione scelta) * conferimento incarico: A ,00 / ,00 Franchigia: Nessuna Postuma: 5 anni Retroattività: illimitata B ,00 / ,00 Franchigia: Nessuna Postuma: 5 anni Retroattività: illimitata TABELLA PER IL CALCOLO DEL PREMIO (in assenza di sinistri negli ultimi 5 anni) Mansione svolta (segnare con una crocetta la mansione svolta) Premio Annuo Lordo Massimale A Premio Annuo Lordo Massimale B Presidente Sindaco 210,00 299,25 Note / Elenco Enti Vice Presidente Vice Sindaco 157,50 210,00 Assessore 157,50 210,00 Consigliere 105,00 157,50 Direttore Generale 210,00 299,25 Segretario/Direttore (un solo Ente) 210,00 299,25 Segretario/Direttore (due Enti) 315,00 420,00 Segretario/Direttore (da tre a cinque Enti) 420,00 577,50 Vice-Segretario (un solo Ente) 157,50 210,00 Commissario straordinario 157,50 210,00 Dirigente amm.vo/resp. Di Posizione 157,50 210,00 Funzionario amm.vo/ Resp. Di Posizione 157,50 210,00 Dirigente Tecnico/Progettista/RUP 210,00 299,25 Funzionario tecnico/ Progettista/RUP 210,00 299,25 RUP - Responsabile Unico del Procedimento 105,00 157,50 Responsabile della Polizia Locale 126,00 168,00 Tutti gli altri Dipendenti (messi, ecc.) 105,00 157,50 L Assicurando svolge attività presso più Enti? Se precisare di seguito quali funzioni e presso quali Enti..

3 REGOLE PER IL CALCOLO DEL PREMIO ANNUO DI POLIZZA NUMERO DI FUNZIONI: se l Assicurando svolge più d una funzione all interno del medesimo Ente, il premio annuo di polizza è pari a quello previsto per la funzione più onerosa. NUMERO DI ENTI: se l Assicurando svolge più funzioni presso più Enti il calcolo del premio è riservato agli assuntori della Compagnia che valuteranno il singolo caso. ENTE UNIONE DI COMUNI : ai fini del calcolo del premio annuo di polizza, si precisa che l Ente Unione di Comuni di cui all art. 32 del D.Lgs 267/2000, è da considerarsi a tutti gli effetti come singolo Ente. PRESENZA DI NISTRI ULTIMI 5 ANNI: se l Assicurando ha ricevuto richieste di risarcimento negli ultimi 5 anni il calcolo del premio è riservato agli assuntori della Compagnia che valuteranno il singolo caso. Indicare di seguito il numero di sinistri, la causa e l entità del risarcimento: RIPORTARE NELLO SPAZIO ADIACENTE IL PREMIO ANNUO DI POLIZZA (se noto sulla base delle REGOLE PER IL CALCOLO DEL PREMIO ANNUO DI POLIZZA ) EURO... PAGAMENTO DEL PREMIO L Assicurando deve corrispondere il relativo premio a mezzo bonifico bancario alle coordinate di seguito riportate: Istituto Bancario: UNIPOL BANCA Filiale di Brescia, Via F.lli Lechi - codice IBAN: IT48I Intestatario: PROGEASS S.R.L. Causale: Nome, Cognome, Ente di riferimento DURATA DELLA COPERTURA La polizza, di durata annuale e senza tacita proroga, avrà decorrenza dalle ore 24:00 del giorno indicato in polizza. DICHIARAZIONI DELL ASCURANDO L Assicurando dichiara, agli effetti di quanto disposto dagli artt c.c., di non avere ricevuto alcuna richiesta di risarcimento in ordine a comportamenti colposi né di essere a conoscenza di alcun elemento che possa far supporre il sorgere dell obbligo di risarcimento già al momento della stipulazione dell assicurazione, per fatto a lui imputabile accaduto e posto in essere negli ultimi 5 anni anche relativamente alle attività precedentemente svolte. Dichiara inoltre che non gli sono mai state rifiutate o annullate in precedenza coperture assicurative per questi rischi. L assicurando, con la sottoscrizione del presente Modulo, dichiara di aver preso visione e di approvare e accettare senza riserva tutte le condizioni previste dalla presente polizza. Firma Il sottoscritto dichiara espressamente di avere preso atto, di ricevere e di avere sottoscritto contestualmente al presente contratto la documentazione di cui agli articoli 49, 50, 51, 52, 53, 55 del Regolamento IVASS n 5/2006. Firma TA IMPORTANTE AI FINI DELLA DECORRENZA DELLA COPERTURA ASCURATIVA Al fine di poter garantire la decorrenza della copertura, il presente modulo deve essere restituito a Progeass S.r.l. debitamente compilato, datato e sottoscritto a mezzo fax al nr oppure tramite posta elettronica all indirizzo adesioni@progeass.it oppure tramite PEC all indirizzo posta@pec.progeass.it unitamente a copia della disposizione bancaria a conferma dell avvenuto saldo del premio. La polizza avrà data di decorrenza dalle ore 24:00 dell ultimo giorno del mese purché entro tale data sia stato restituito il modulo e pagato il relativo premio. In mancanza del presente modulo non sarà possibile dare decorrenza alla polizza. In mancanza del pagamento, ferma la data di decorrenza alle ore 24:00 dell ultimo giorno del mese in cui è stato consegnato il modulo, la copertura avrà effetto dalle ore 24:00 del giorno di pagamento del premio.

4 REGOLAMENTO ISVAP NR. 5/2006 ALLEGATO 7 A COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del D.lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario,espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di cinquecento euro annui per ciascun contratto. Brescia, lì Il Contraente... L Intermediario PAOLO DAVIDE FESTA COMUNICAZIONI IN FORMATO ELETTRONICO. In conformità a quanto disposto dal Regolamento Ivass N. 8 /2015 Semplificazioni nel settore assicurativo l Assicurando dichiara di acconsentire alla trasmissione in formato elettronico, all indirizzo comunicato (*) della documentazione assicurativa precontrattuale e contrattuale relativa a tutti i contratti stipulati tramite la società Progeass S.r.l.. Il diritto di recesso di tale consenso può essere esercitato in ogni momento a semplice comunicazione a mezzo (*), a mezzo fax al n oppure a mezzo PEC all indirizzo posta@pec.progeass.it. Brescia, lì Il Contraente... L Intermediario PAOLO DAVIDE FESTA

5 Regolamento ISVAP 5/2006 Allegato 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA N PREVISTA DEL CONTRATTO Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al Contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela del Contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE I INFORMAZIONI GENERALI RELATIVE ALL INTERMEDIARIO CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CONTRAENTE 1. Cognome e nome: Festa Paolo Davide 2. Qualifica: Rappresentante legale 3. Numero, Sezione e data di iscrizione nel registro: B , Sezione B, 01/02/ Sedi operative: Borgo Wuhrer Brescia 5. Recapiti: tel: ; fax ; info@progeass.it; TA PER IL CONTRAENTE: GLI ESTREMI IDENTIFICATIVI E DI ISCRIZIONE DELL'INTERMEDIARIO POSSO ESSERE VERIFICATI CONSULTANTO IL REGISTRO UNICO DEGLI INTERMEDIARI ASCURATIVI E RIASCURATIVI SUL TO INTERNET DELL'IVASS: AUTORITÀ COMPETENTE ALLA VIGILANZA SULL'ATTIVITÀ SVOLTA: IVASS - Istituto per la Vigilanza sulle assicurazioni private di interesse collettivo Via del Quirinale, ROMA. PARTE II INFORMAZIONI RELATIVE A POTENZIALI TUAZIONI DI CONFLITTO D INTERES DICHIARAZIONI DELL'INTERMEDIARIO A. L'intermediario è detentore di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un'impresa di assicurazioni? In caso positivo specificare la denominazione dell impresa:... B. Un'impresa di assicurazioni o l'impresa controllante di un impresa di assicurazioni è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale l'intermediario opera? In caso positivo specificare la denominazione dell impresa:... C. L'intermediario, con riguardo al contratto proposto, ha fornito consulenze basate su un'analisi imparziale? D. L'intermediario, in virtù di un obbligo contrattuale, è tenuto a proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione? E. L intermediario propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione? Il contraente ha diritto di richiedere la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali l intermediario ha o potrebbe avere rapporti di affari e, su richiesta, di indicare tali imprese F. Nel caso di contratti di assicurazione della Responsabilità Civile Auto la misura in valore assoluto ed in percentuale delle provvigioni o dei compensi riconosciuti dall'impresa, o distintamente, dalle imprese in relazione alle polizze offerte sono pari a: G. Progeass per alcuni rischi piazzati con alcuni sottoscrittori dei Lloyd s of London svolge la funzione di Coverholder dei Lloyd s of London ALIQUOTA PROVVIGIONALE: pari a EURO lordi sul premio incassato Con riferimento ai contratti in forma collettiva in cui gli assicurati sostengono in tutto o in parte l onere economico connesso al pagamento dei premi e sono, direttamente o tramite i loro aventi causa, portatori di un interesse alla prestazione, l intermediario dichiara che le disposizioni degli articoli 48, 49, commi 1, 2 e 3, 51 e 53 sono state applicate nei confronti degli assicurati, oltre che del contraente. PARTE III INFORMAZIONI SUGLI STRUMENTI DI TUTELA DEL CONTRAENTE a) I premi pagati dal Contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell'intermediario, sono versati in un conto separato, del quale può essere titolare anche l intermediario espressamente in tale qualità, e che costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso. b) L attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. c) Il Contraente e l Assicurato, ferma restando la possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, hanno la facoltà di: 1) inoltrare reclamo per iscritto all intermediario Qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell intermediario stesso entro il termine massimo di quarantacinque giorni, può rivolgersi a IVASS, SERVIZIO TUTELA DEGLI UTENTI, VIA DEL QUIRINALE N ROMA allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall intermediario; 2) rivolgersi al FONDO DI GARANZIA PER L ATTIVITÀ DEI MEDIATORI DI ASCURAZIONE E DI RIASCURAZIONE C/O IVASS VIA DEL QUIRINALE ROMA TEL per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al paragrafo lettera b); L intermediario dichiara che in forza dell accordo sottoscritto con la Compagnia di Assicurazioni Lloyd s è autorizzato ad incassare il premio di polizza. Il pagamento del premio eseguito in buona fede all intermediario o ai suoi collaboratori, ai sensi dell Art. 118 del D.Lgs. 209/2005: [X] ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente impegna la Compagnia di Assicurazione delegataria, le eventuali Compagnie Coassicuratrici, a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. [ ] non ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente non impegna la Compagnia di Assicurazione delegataria, le eventuali Compagnie Coassicuratrici, a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. Progeass S.r.l.

6 RICEVUTA DELL ASCURATO RELATIVA ALLA CONSEGNA DELLA DOCUMENTAZIONE PRECONTRATTUALE PREVISTA DAL REGOLAMENTO ISVAP N.5 DEL 16/10/2006 (Da restituire compilata e firmata all intermediario) Il Sottoscritto: - Cognome e Nome - Luogo e data di nascita: - Residenza / Sede Legale: dichiara di aver ricevuto la documentazione contrattuale relativa alla POLIZZA PER LA COPERTURA DEI DANNI PATRIMONIALI DERIVANTI DA COLPA GRAVE RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVA, AMMINISTRATIVO /CONTABILE PER AMMINISTRATORI, SEGRETARIO, FUNZIONARI/DIRIGENTI AMMINISTRATIVI E FUNZIONARI/DIRIGENTI TECNICIPOLIZZA DI RESPONSABILITA CIVILE conformemente a quanto disposto dal Regolamento ISVAP nr. 5 del 16/10/2006. Firma

7 VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DELLE POLIZZE DANNI OFFERTE Gentile Contraente, (Art. 52 Regolamento Isvap 5/2006) RAMI N AUTO Cognome e Nome o Ragione sociale: Cod. fiscale: Partita IVA: Polizza N.: Indirizzo: CAP: Località: Provincia: Il seguente questionario mira a raccogliere gli elementi utili affinché il contratto perfezionato risulti quanto più possibile conforme alle Sue esigenze ed ai Suoi obiettivi. L eventuale rifiuto di fornire, in tutto o in parte, informazioni a ciò finalizzate, pregiudica lo scopo illustrato e richiede una Sua specifica dichiarazione. Ove le proposte da Lei formulate risultassero non adeguate, dovranno essere, in quanto tali, rappresentate e motivate dal Suo intermediario e formare oggetto di specifica dichiarazione. A valere, oltre che per proposte di nuovi contratti, per modifiche sostanziali con o senza rinnovo. Ai sensi dell art.13 della legge 196/03 PROGEASS S.R.L.#, Titolare del trattamento, La informa che i dati forniti saranno utilizzati al solo fine di formulare nei suoi confronti una proposta assicurativa adeguata alle Sue esigenze. Il conferimento è facoltativo, ma l'assenza dei dati pregiudica la possibilità di valutare le Sue esigenze assicurative. I dati saranno trattati con modalità anche elettroniche e non saranno diffusi. Lei ha il diritto di accedere ai dati che La riguardano, di farli correggere, di integrare, aggiornare, ottenere il blocco e la cancellazione nel caso i dati siano stati trattati in violazione di legge, o di opporsi al trattamento per motivi legittimi, rivolgendosi al nostro Responsabile per il riscontro con gli interessati presso i nostri uffici. Informazioni preliminari Le esigenze assicurative si collocano in ambito: Privato X Professionistico Imprenditoriale Ente Pubblico Obbligatorietà di legge della copertura Sì No X Esistenza di altre coperture assicurative Sì No X Tipologia delle stesse se esistenti Incendio Multirischi in genere Furto Assistenza R.C. Generale Abitazione Tutela Legale Crediti commerciali Informazioni relative al Contraente e alle sue aspettative (obiettivi assicurativi e soggetti da tutelare) X protezione del proprio patrimonio da richieste di risarcimento per danni cagionati a terzi : nella vita personale X nell esercizio della professione di DIPENDENTE O AMMINISTRATORE NELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE o per l attività professionale o per la conduzione dei locali adibiti o nei confronti della persona di collaboratori/coadiutori nell attività imprenditoriale di: o durante lo svolgimento dell attività o in tempi successivi (post installazione smercio danni postumi in genere) o nei confronti della persona di collaboratori anche occasionali ( r.c.o. ed altro) protezione dei beni propri a garanzia di terzi o per danneggiamento (incendio, scoppio, esplosione, acqua condotta, guasto, eventi naturali ecc.) o sottrazione (furto, rapina) o trasferimento beni (Ramo Trasporti) o imbarcazioni da diporto (Ramo Trasporti) protezione della persona propria e/o dei familiari in caso di infortunio malattia o individuale o del nucleo familiare o a favore di terzi o collettività Infortuni o nell attività lavorativa o nel tempo libero o durante la circolazione o durante la pratica sportiva o sono state illustrate le principali forme di garanzia (diaria da Inabilità Temporanea, capitale da Invalidità Permanente, capitale per il caso Morte)? o nel caso sia stata proposta o richiesta garanzia per il caso morte, è stata evidenziata la necessaria presenza di eredi o possibili beneficiari designati? Malattia o a rimborso spese o a tutela reddituale (diaria, invalidità permanente) Fruizione diretta di servizi Assistenza o per l abitazione o per i locali dell attività o sanitaria Tutela Legale o consulenza e patrocinio legali Informazioni su eventuali limitazioni alle prestazioni del contratto offerto Sono state illustrate le caratteristiche essenziali e le prestazioni obbligatoriamente fornite? Sì No Sono state precisate la durata prevista, anche rapportandola all età del Contraente se necessario, l eventualità di rinnovo tacito oppure espresso (scadenza secca), nonché facoltà e modalità di recesso? Sì Verificare, ad opera dell intermediario, che siano stati esposti chiaramente i limiti alle coperture fornite ed alle prestazioni erogabili indotte da: No o delimitazioni dell oggetto o tipologia della reintegrazione/ristoro previsti (valore intero, a nuovo, a forfait ecc.) o esclusioni o decadenze o massimali/capitali/somme assicurate o riduzioni degli importi assicurati per particolari casi (sottolimiti) o rivalse o franchigie o scoperti o periodi di carenza o periodi massimi di erogazione delle prestazioni Informazioni sugli importi investibili dal contraente per la copertura richiesta X fino a: 500 uro/annui fino a: 2000 uro/annui fino a: uro/annui oltre a: uro/annui Dichiarazione sulla finalità delle informazioni fornite Dichiaro di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono, richiestemi dall intermediario e valutate ai fini dell adeguatezza della proposta assicurativa formulatami. Firma del Contraente Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, pur consapevole che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Firma del Contraente Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza Dichiaro di essere stato ragguagliato dall intermediario, in seguito alle informazioni scambiate, dei motivi, più sotto riportati, dell inadeguatezza della proposta assicurativa da me richiesta. Inadeguatezza per Confermo di voler ugualmente sottoscrivere il contratto richiesto. Firma dell Intermediario Firma del Contraente