Il/La sottoscritto/a

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1 MARCA da BOLLO RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L' APERTURA DI SALA GIOCHI ART. 86, ART. 110 COMMI 9 E 10 DEL T.U.L.P.S Al Comune di Codice ISTAT Comune Il/La sottoscritto/a Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita: / / Cittadinanza: Sesso M F Luogo di nascita: Stato Comune Prov. Residenza: Comune Prov. Via, Piazza n C.A.P Se disponibile, indicare l'indirizzo PEC: Telefono: FAX: in qualità di: Titolare Curatore Legale rappresentante Altro fallimentare Erede o avente causa dell'impresa/azienda/ente Denominazione o ragione sociale: Ditta individuale SNC SAPA SAS SRL SURL SPA Ente pubblico Società Cooperativa SS Altro * *(soggetti non economici, es.persone fisiche o società no profit) Codice Fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) con sede legale nel Comune di Via, Piazza n C.A.P Telefono: FAX: Iscritto al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di n In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura Iscritto al R.E.A. al n In attesa di iscrizione al R.E.A. Posizione INAIL CODICE INAIL Impresa Prov. Pag. 1 / 6

2 consapevole delle conseguenze penali e amministrative previste dagli Artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi, Per l'apertura di una sala giochi nei locali situati in via N RICHIEDE AUTORIZZAZIONE con capienza inferiore alle 100 persone superiore alle 100 persone Dove verranno installati i seguenti apparecchi: n apparecchi a congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui al comma 6 lett. A)- art. 110 TULPS L'UTILIZZO DI QUESTI APPARECCHI E' VIETATO AI MINORI DI 18 ANNIpuò essere installato un apparecchio ogni 5 mq di superficie locale N d'ord. apparecchi ex art. 6 a) del TULPS Nulla osta N n apparecchi a congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui al comma 6 lett. B)- art. 110 TULPS L'UTILIZZO DI QUESTI APPARECCHI E' VIETATO AI MINORI DI 18 ANNI- N.B possono essere installati 30 apparecchi per una superificie dai 50 ai 100mq fino a 70 apparecchi per una superficie tra 101 e 300 mq fino a 150 apparecchi per una superfici superiore ai 300 mq n d'ord. apparecchi ex art. 6 b) del TULPS Nulla osta N n apparecchi a congegni per il gioco lecito di cui al comma 7 lett. A)- art. 110 TULPS n d'ord. apparecchi ex art. 7 a) del TULPS Nulla osta N Pag. 2 / 6

3 n apparecchi a congegni per il gioco lecito di cui al comma 7 lett. C)- art. 110 TULPS n d'ord. apparecchi ex art. 7 C) del TULPS Nulla osta N n giochi leciti non aventi le caratterisitiche di cui art. 110 TULPS n biliardi e apparecchi similari (carambole) n flipper n freccette n ruspe n calcio balilla n Kiddies ride (cavallini e simili per bambini) giochi alle carte giochi da tavolo altre attività di gioco (specificare) Pag. 3 / 6

4 ANNO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO (da non compilare in caso di primo avvio di nuova attività) Attività unica o prevalente: CODICE ATECO ATTIVITA' PREVALENTE: DESCRIZIONE MERCEOLOGICA DELL'ATTIVITÀ Attività secondaria: CODICE ATECO EVENTUALE ATTIVITA' SECONDARIA DESCRIZIONE MERCEOLOGICA DELL'ATTIVITÀ SEDE DI SVOLGIMENTO DELL'ATTIVITÀ Via, Piazza, Località n C.A.P Telefono: FAX: All'interno di altra struttura/attività: SI NO Se sì, indicare quale: Dati catastali: Foglio Mappale Subalterno IDENTIFICATIVO UNITA' LOCALE ASSEGNATO DAL COMUNE Da compilarsi solo ed esclusivamente da parte del Comune SUPERFICIE SALA GIOCHI A SUPERFICIE DESTINATA ALLA SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE B DEI CLIENTI DELLA SALA GIOCHI SUPERFICI ACCESSORIE (magazzini, servizi, uffici) C SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL'ESERCIZIO (A+B+C) Pag. 4 / 6

5 Il/la sottoscritto/a inoltre DICHIARA che non sussistono nei propri confronti, cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 575/1965 (Autocertificazione Antimafia) di non aver subito sanzioni di cui all'articoli art. 110 commi 9, 10 T.U.L.P.S. di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso che non consentano l'esercizio del (art. 11 e 92 del TULPS approvato con Regio Decreto 18/6/1931 n 773) di osservare quanto prescritto dall'art. 12 TULPS di aver preso visione del regolamento comunale per l apertura ed il trasferimento delle sale da gioco e di rispettare le prescrizioni dettate dallo stesso (a.e disponibilità parcheggi - LIMITI DI ORARIO DI APERTURA - DISTANZA DA LUOGHI SENSIBILI: OSPEDALI, LUOGHI DI CULTO, ORATORI, SCUOLE DI OGNI ORDINE E GRADO che l'attività sarà svolta nel rispetto delle norme nazionali, regionali e comunali applicabili all'attività oggetto della presente richiesta di autorizzazione delle relative prescrizioni (ad es. in materia di urbanistica, igiene pubblica, igiene edilizia, tutela ambientale, tutela della salute nei luoghi di lavoro, sicurezza alimentare, regolamenti locali di polizia urbana annonaria) dichiara l insegna della sala giochi è gli orari sono eventuale giorno di chiusura si impegna a consegnare copia prima dell inizio dell attività, dei nulla osta rilasciati da AAMS per gli apparecchi insta che l'attività sarà svolta nel rispetto delle norme applicabili all'attività oggetto della presente richiesta di autorizzazione delle relative prescrizioni (ad es. in materia di urbanistica, igiene pubblica, igiene edilizia, tutela ambientale, tutela della salute nei luoghi di lavoro, sicurezza alimentare, regolamenti locali di polizia urbana i ) di essere in possesso di eventuali autorizzazioni/titoli preliminari necessari allo svolgimento dell'attività oggetto della segnalazione (ad es. autorizzazioni scarichi/emissioni, nulla osta prevenzione incendi, licenze P.S., ecc.) nel caso l'attività sia svolta con utilizzo di locali chiusi sotterranei o semisotterranei da parte di lavoratori: di assicurare idonee condizioni di aerazione, illuminazione e di microclima (art. 65, c 2, D.Lgs. 81/08) di aver ottenuto dalla ASL il consenso all'uso dei locali (art. 65, comma 3, D. Lgs. 81/08) di essere in possesso dei requisiti morali necessari per lo svolgimento dell'attività oggetto della presente richiesta di autorizzazione (*), in particolare riferiti a: Titolare o Legale Rappresentante Rappresentante (art. 93 TULPS) (*) compilare e allegare la Scheda Requisiti Morali di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati e potranno essere comunicati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente richiesta di autorizzazione viene resa e in applicazione delle disposizioni sulla pubblicazione degli atti, ai sensi della L. 241/90. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. Il titolare del trattamento è il Comune al quale la presente richiesta autorizzazione viene inoltrata. Pag. 5 / 6

6 ELENCO ALLEGATI E SOTTOSCRIZIONE Il/la sottoscritto/a ALLEGA COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DICHIARANTE IN CORSO DI VALIDITÀ ai fini della verifica dell autenticità della sottoscrizione ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 445/2000 nel caso in cui la richiesta di autorizzazione non sia sottoscritta in presenza del funzionario ricevente Copia documento di identità del titolare o di eventuale rappresentante COPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO O CARTA SOGGIORNO IN CORSO DI VALIDITA' (SOLO PER CITTADINI NON COMUNITARI) atto di nomina del rappresentante (art. 93 TULPS) SCHEDA - Requisiti morali (N totale di schede allegate: ) IDONEA DOCUMENTAZIONE COMPROVANTE LA DISPONIBILITA' DEI LOCALI (a.e copia contratto affitto, atto proprietà, etc) Fotografie e regolamento degli apparecchi di cui ai commi 6 A) e 7 lett. A) e C) Estremi (protocollo e data) del CERTIFICATO DI AGIBILITA' P1 PLANIMETRIA DEI LOCALI IN SCALA NON INFERIORE A 1:100 indicare anche, per ogni locale, destinazione d uso, superficie, altezza, operazioni che vi si svolgono dalla planimetria dovranno essere deducibili i requisiti di sorvegliabilità (D.M. 564/92) P2 PLANIMETRIA DEI PARCHEGGI RIPORTANTE ANCHE L'ESTRATTO MAPPA (ove richiesto) E RELATIVA AUTOCERTIFICAZIONE DI DISPONIBILITA' SECONDO QUANTO PREVISTO DAL REGOLAMENTO COMUNALE Copia attestazione versamento diritti istruttoria al Comune COPIA ATTESTAZIONE VERSAMENTO DIRITTI ASL DOCUMENTAZIONE DI COMPATIBILITA' AMBIENTALE (OVE RICHIESTA) RELAZIONE DI IMPATTO ACUSTICO REDATTA DA TECNICO ABILITATO IN ACUSTICA AMBIENTALE, da presentarsi in caso di presenza di diffusori sonori, radio, televisione AI SENSI DELLA L.447/95, L.R. 13/01 E D.G.R.08/03/2002 N 7/8313 ATTESTAZIONE/ASSEVERAZIONE da allegare nel caso in cui la specifica normativa di settore preveda requisiti di natura tecnica o valutativa già oggetto di attestazione o asseverazione riguardante rilasciata dal tecnico abilitato ALTRO Firma: Data: / / Pag. 6 / 6