Enterobatteri produttori di carbapenemasi: è possibile un controllo? L esempio della Regione Emilia-Romagna

Transcript

1 Enterobatteri produttori di carbapenemasi: è possibile un controllo? L esempio della Regione Emilia-Romagna Carlo Gagliotti - ASSR Emilia-Romagna SIMPIOS - Rimini 9 maggio 2016

2 Perché intervenire sugli enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE)?

3 Caratteristiche distintive dei CPE resistenza estesa agli antibiotici forte potenziale epidemico elevata letalità attribuibile appartenenza al gruppo di patogeni batterici più frequenti in patologia umana uso di antibiotici è fortemente associato alla diffusione (fattore promuovente) trasmissione in tutti i setting assistenziali anche se (per ora) più frequente in ospedale eterogeneità della popolazione colpita anche se maggior rischio in presenza di comorbosità e dispostivi invasivi

4 Problema prioritario di salute pubblica

5 Esempi di controllo efficace Trend Enterobatteri carb-r (Israele 2005/2008) Picco incidenza pre-intervento Israele (marzo 2007) 55.5 casi/100,000 gg-deg Tasso incidenza RER (2011) Schwaber MJ, CID 2011

6 Azioni implementate

7 Intervento in Emilia-Romagna (luglio 2011) Criteri per l identificazione e il monitoraggio dei casi Misure di controllo e documenti per l implementazione Sorveglianza Raccomandazioni

8 Documenti prodotti Ospedale Luglio Indicazioni pratiche e protocolli operativi per la diagnosi, la sorveglianza e il controllo degli enterobatteri produttori di carbapenemasi nelle strutture sanitarie e socio-sanitarie Territorio Ottobre Indicazioni pratiche per la sorveglianza e il controllo degli enterobatteri produttori di carbapenemasi in Sanità Pubblica e nel territorio: strutture socio-sanitarie, residenze private Unità di riabilitazione Febbraio Indicazioni per il controllo della trasmissione degli enterobatteri produttori di carbapenemasi nelle Unità di Riabilitazione

9 Azioni per il controllo dei CPE in ospedale rinforzare adesione a precauzioni standard (igiene mani) identificare colonizzati (screening con tampone rettale) adottare misure specifiche di controllo (precauzioni da contatto, decontaminazione ambientale..) informare gli operatori accettanti in caso dimissione/trasferimento segnalare i casi alla Regione (invio mensile dati in ASSR)

10 Screening dei contatti di caso Caso di infezione/colonizzazione da CPE: misure di isolamento Individuazione dei contatti Strategia A Tutti i pazienti assistiti dalla stessa equipe Strategia B Se il caso è autosufficiente, i compagni di stanza Se il caso è allettato, i compagni di stanza più tutti i pazienti allettati del reparto Screening in ingresso Pazienti in reparti a rischio (terapia intensiva, unità spinale, oncologia, ematologia, trapianti) Tutti i nuovi ingressi (trasferimento da altro ospedale, ricovero da strutture residenziali, recente ospedalizzazione)

11 Risultati

12 Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi (Sorveglianza di laboratorio delle resistenze - LAB Emilia-Romagna) INTERVENTO (luglio 2011) Trend prevalenza (medie mobili) Trend incidenza (medie mobili) 0

13 Sorveglianza specifica CPE Trend batteriemie da Klebsiella pneumoniae _S2 2012_S1 2012_S2 2013_S1 2013_S2 batteriemie/semestre ( )

14 Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemasi Emocolture % R carbapenemi ,3 14,9 Italia (EARS-Net) RER (LAB)

15 litri/1000 gg deg Agenzia sanitaria e sociale Consumi prodotti idroalcolici per igiene mani Emilia-Romagna ,4 10,6 9,4 6,8 5,

16 Sorveglianza lanciata dal Ministero della Salute (2013) Sorveglianza nazionale delle batteriemie da Klebsiella pneumonia e Escherichia coli, produttori di carbapenemasi (scheda di sorveglianza Allegato 1) Sorveglianza passiva Definizione di caso: pazienti con 1 o più emocolture positive per K.pneumoniae e E.coli, in cui il microganismo isolato presenti una o entrambe le seguenti caratteristiche: - non sensibilità a imipenem e/o meropenem (R/I nell antibiogramma) - produzione di carbapenemasi dimostrata da test di conferma fenotipica e/o genotipica

17 Obiettivo raggiunto! Non del tutto.

18 Risultati a lungo termine

19 Sorveglianza specifica CPE Trend batteriemie da Klebsiella pneumoniae _S2 2012_S1 2012_S2 2013_S1 2013_S2 2014_S1 2014_S2 2015_S1 2015_S2 batteriemie/semestre ( )

20 Enterobatteri produttori di carbapenemasi Klebsiella pneumoniae infezioni/mese GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB 0 tot_clin mediana tot_clin. Media Mobile su 3 per. (tot_clin) batteriemie/mese GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB sangue mediana sangue Media Mobile su 3 per. (sangue)

21 Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemasi Emocolture % R carbapenemi ,9 24,4 Italia (EARS-Net) RER (LAB)

22 Alcuni elementi teorici

23 Colonizzazione/infezione da microrganismi resistenti (Harris AD et al, CID 2006)

24 Quante infezioni/colonizzazioni secondarie determina in media ciascun caso? R0 (basic reproductive number) R0 ci dice se l introduzione di un caso ha la potenzialità di determinare endemia/epidemia in una popolazione in altre parole permette di prevedere se l infezione potrà persistere o diffondere nel setting considerato Si considera una situazione teorica: -popolazione naïve (in cui non ci sono casi) -assenza di misure di controllo

25 R0 (basic reproductive number) Come si calcola? Probabilità di R0= trasmissione per X Numero occasioni di ciascuna occasione contatto di contatto

26 Interpretiamo R0 R0<1 scomparsa dell infezione in assenza di fonte esterna di casi R0=1 endemia in media ciascuna infezione ne genera un altra R0>1 epidemia trend in aumento dei casi di infezione

27 Passiamo a un setting endemico Fattori da cui dipende la frequenza di colonizzazione/infezione -probabilità di trasmissione in occasione del contatto -numero occasioni di contatto Come per il calcolo di R0

28 Setting endemico Probabilità di trasmissione in occasione del contatto Dipende da -livello di adesione alle precauzioni standard -possibilità di identificare i pazienti colonizzati/infetti per applicare le precauzioni aggiuntive (es. da contatto)

29 Proporzione di colonizzati non identificati (undetected ratio) parte sommersa dell iceberg SCREENING

30 Setting endemico Numero occasioni di contatto Dipende da -prevalenza di pazienti colonizzati/infetti presenti nel setting in un dato momento (pressione di colonizzazione) -caratteristiche strutturali (es. letti per stanza) -organizzazione nella gestione dei casi (es. staff dedicato; stanza/reparto di cohorting) -durata della degenza -durata della colonizzazione

31 Pressione di colonizzazione (colonization pressure) frequenza di pazienti colonizzati/infetti osservata in un reparto in un dato momento si associa alla probabilità di trasmissione crociata del microrganismo considerato

32 Durata della colonizzazione È possibile decolonizzare?

33 Ronald Ross ( ) Scopre il parassita della malaria - Nobel 1902 George MacDonald ( ) Scrive The Epidemiology and Control of Malaria

34 Torna il modello di Ross-MacDonald ideato per la malaria Adattamento alla trasmissione delle CPE (Sypsa et al, PlosOne 2012)

35 Quindi perché il trend è di nuovo in aumento?

36 Afflusso di pazienti già colonizzati al momento del ricovero in ospedale ma non dimentichiamo le infezioni crociate durante la degenza

37 Elementi critici adesione all igiene delle mani esecuzione dello screening nei pazienti in ingresso (soprattutto se decisione su base anamnestica) adesione alle precauzioni da contatto organizzazione per la gestione dei casi (personale dedicato; stanza/reparto per il cohorting) adattamento degli interventi al setting operativo e alla mutevole situazione epidemiologica (tailoring) allargamento delle attività al contesto nazionale contenimento dei consumi antibiotici

38 Cosa c è in agguato?

39 Sorveglianza specifica CPE Trend Escherichia coli in Emilia-Romagna Ottobre 2015 Nov 2014 / Ott 2015 Ottobre 2015 Mar 2015 / Feb 2016

40 Ottimismo? Perseveranza!