Versione 2.0/2015 Giugno 2016

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1 9. MANAGEMENT ODONTOIATRICO Versione 2.0/2015 Giugno

2 La PREVENZIONE rimane l approccio più significativo al fine di tutelare la salute orale del paziente. Inoltre, la prevenzione di eventi infiammatori o infettivi riduce la probabilità che siano necessarie procedure invasive 2

3 GESTIONE ODONTOIATRICA DEL PAZIENTE A RISCHIO DI ONJ OBIETTIVO PRINCIPALE RAGGIUNGIMENTO/MANTENIMENTO DI UN ADEGUATO STATO DI SALUTE DENTO- PARODONTALE E DI IGIENE ORALE A)PAZIENTI PRE-TERAPIA prima dell inizio della terapia con antiriassorbitivi AR (BP e/o DENOSUMAB) e/o antiangiogenetici (AA) PREVENZIONE PRIMARIA B)PAZIENTI IN TERAPIA dopo l inizio della terapia con antiriassorbitivi AR (BP e/o DENOSUMAB) e/o antiangiogenetici (AA) PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE SECONDARIA - fare diagnosi precoce

4 PAZIENTI pre terapia Gestione ad hoc delle eventuali patologie odontostomatologiche in atto Che fare - se fare - come fare? 4

5 GESTIONE ODONTOIATRICA DEL PAZIENTE A RISCHIO DI ONJ A)PAZIENTI PRE-TERAPIA PREVENZIONE PRIMARIA GESTIONE AD HOC DELLE EVENTUALI PATOLOGIE ODONTOIATRICHE IN ATTO Le PROCEDURE ODONTOIATRICHE possono essere Indicate: sono prestazioni (invasive e non) necessarie per la prevenzione di ONJ Possibili: sono prestazioni NON necessarie per la prevenzione di ONJ e NON associabili a rischio di ONJ Controindicate: ossia NON necessarie per la prevenzione di ONJ e associabili a rischio di ONJ

6 GESTIONE ODONTOIATRICA del paziente pre-terapia CHIRURGIA DENTO-ALVEOLARE 1.Estrazione semplice (e.g. avulsione di dente in arcata o radice residua) PAZIENTI ONCOLOGICI Prestazione indicata (ove necessaria) E importante, in accordo con l oncologo, attendere la guarigione biologica dei tessuti prima di iniziare la terapia con BP e/o AA o AR (4-6 settimane). Qualora la terapia non sia procrastinabile, usare protocollo estrattivo di prevenzione con lembo mucoperiosteo per la chiusura primaria del sito chirurgico e profilassi medica. PAZIENTI OSTEOMETABOLICI Prestazione possibile 2. Estrazione complessa (e.g. avulsione di dente in inclusione ossea parziale o totale) Prestazione indicata (ove necessaria) Ricorda che è necessario eseguire il lembo mucoperiosteo per la chiusura primaria del sito chirurgico. E necessario in accordo con l oncologo, attendere la guarigione biologica dei tessuti prima di iniziare la terapia con BP e/o AA o AR (4-6 settimane). Qualora la terapia non sia procrastinabile, prescrivere la profilassi medica (vedi protocollo estrattivo); occorre predisporre consenso informato per rischio ONJ a breve termine. Prestazione possibile

7 GESTIONE ODONTOIATRICA del paziente pre-terapia PAZIENTI ONCOLOGICI PAZIENTI OSTEOMETABOLICI CHIRURGIA OSSEA PRE-IMPLANTARE Prestazione controindicata Prestazione possibile IMPLANTOLOGIA Prestazione controindicata Prestazione possibile Predisporre consenso informato per rischio ONJ non definibile a lungo termine PARODONTOLOGIA CHIRURGICA ENDODONZIA CHIRURGICA Prestazione indicata (ove necessaria) E importante aver escluso la possibilità di potere risolvere il processo infettivo con terapia odontoiatrica non invasiva (terapia ortograda o causale). In accordo con l oncologo, attendere la guarigione biologica dei tessuti prima di iniziare la terapia con BP e/o AA o AR (4-6 settimane); qualora la terapia non sia procrastinabile, considerare la terapia estrattiva semplice o complessa. Prestazione possibile

8 GESTIONE ODONTOIATRICA del paziente pre-terapia PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE PAZIENTI ONCOLOGICI PAZIENTI OSTEOMETABOLICI PARODONTOLOGIA NON CHIRURGICA Prestazione indicata (ove necessaria) Prestazione possibile CONSERVATIVA ed ENDODONZIA Prestazione indicata (ove necessaria) Prestazione possibile ORTODONZIA FISSA e RIMOVIBILE Prestazione possibile Prestazione possibile PROTESI FISSA e RIMOVIBILE Prestazione possibile Prestazione possibile

9 GESTIONE ODONTOIATRICA del paziente pre-terapia oncologico QUANTO TEMPO DOPO L ESTRAZIONE DENTARIA E POSSIBILE INIZIARE LA TERAPIA con i farmaci ONJ-associati? SE LE CONDIZIONI CLINICHE LO CONSENTONO, SAREBBE OPPORTUNO POSTICIPARE L INIZIO DELLA TERAPIA FINO A GUARIGIONE BIOLOGICA (min 4-6 sett) E SE L INIZIO DELLA TERAPIA NON PUO ESSERE POSTICIPATO? CONCORDARE CON L EQUIPE ONCOLOGICA e usare protocollo estrattivo (lembo mucoperiosteo per la chiusura primaria del sito chirurgico) e profilassi medica, previo consenso informato per rischio di ONJ

10 BP Altri farmaci (AR/AA) PAZIENTE pre-terapia BP + AR/AA VISITA ODONTOIATRICA + OPT (VALUTAZIONE DELLE CONDIZIONI DI SALUTE ORALE PRIMA DI INIZIARE IL FARMACO) - Esame clinico e radiologico - Valutazione delle condizioni dentali, parodontali e mucose e di eventuali protesi rimovibili SALUTE ORALE OTTIMALE SALUTE ORALE NON OTTIMALE PROCEDURE PREVENTIVE E TERAPEUTICHE PROCEDURE DI ELEZIONE NULLA OSTA FOLLOW UP (ogni 4 mesi) -Esame clinico con eventuali RX -Valutazione delle condizioni dentali, parodontali e mucose, ed esecuzione di procedure terapeutiche se necessarie. Mantenimento igiene orale. -Valutazione della congruità di eventuali protesi rimovibili presenti, e modifiche ove necessario a) NON INVASIVE - Igiene - Fluoroprofilassi topica - Terapie parodontali di supporto - Conservativa - Endodonzia INDICATE b) INVASIVE - Chirurgia dento- alveolare e parodontale INDICATE (SE NECESSARIE) a) NON INVASIVE -Protesi -Ortodonzia POSSIBILI b) INVASIVE - Implantologia - Chirurgia preimplantare CONTROINDICATE LEGENDA: Rischio assente o molto basso, oppure bilancio rischio/beneficio favorevole Rischio non definibile: cautela! Rischio alto, bilancio rischio/beneficio NON favorevole 10

11 BP Denosumab VISITA ODONTOIATRICA + OPT PAZIENTE pre-terapia (VALUTAZIONE DELLA SALUTE ORALE PRIMA DI INIZIARE IL FARMACO O POSSIBILMENTE ENTRO 6 MESI): - Esame clinico e radiologico - Valutazione delle condizioni dentali, parodontali e mucose e di eventuali protesi rimovibili SALUTE ORALE OTTIMALE NULLA OSTA FOLLOW UP (ogni 6 mesi) -Esame clinico con eventuali RX -Valutazione delle condizioni dentali, parodontali e mucose, ed esecuzione di procedure terapeutiche se necessarie. Mantenimento igiene orale. -Valutazione della congruità di eventuali protesi rimovibili presenti, e modifiche ove necessario. SALUTE ORALE NON OTTIMALE PROCEDURE PREVENTIVE E TERAPEUTICHE a) NON INVASIVE - Igiene - Fluoroprofilassi topica - Terapie parodontali di supporto - Conservativa - Endodonzia b) INVASIVE - Chirurgia dento- alveolare e parodontale INDICATE (SE NECESSARIE) PROCEDURE PROC DI ELEZIONE EDURE DI ELEZIONE a) NON INVASIVE - Protesi - Ortodonzia POSSIBILI b) INVASIVE - Implantologia - Chirurgia preimplantare POSSIBILI LEGENDA: Rischio assente o molto basso, oppure bilancio rischio/beneficio favorevole Rischio non definibile: cautela! Rischio alto, bilancio rischio/beneficio NON favorevole 11

12 GESTIONE ODONTOIATRICA del paziente pre-terapia SENSIBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE INFORMAZIONE e MOTIVAZIONE Motivazione del paziente (all igiene orale domiciliare e ai controlli periodici) Programmazione follow up clinico-radiologico Consegna di materiale informativo ISTRUIRE IL PAZIENTE SU COSA FARE IN CASO DI: necessità future di procedure chirurgiche orali invasive durante e/o dopo il trattamento con BP e/o con farmaci AR/AA comparsa di piccoli segni clinici o sintomi (e.g. dolore, gonfiore), segni indicativi di ONJ

13 PAZIENTI in terapia Gestione ad hoc delle eventuali patologie odontostomatologiche emergenti Che fare se fare - come fare? 13

14 GESTIONE ODONTOIATRICA DEL PAZIENTE A RISCHIO DI ONJ B)PAZIENTI IN TERAPIA dopo l inizio della terapia con antiriassorbitivi AR (BP e/o DENOSUMAB) e/o antiangiogenetici (AA) PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE SECONDARIA - fare diagnosi precoce GESTIONE AD HOC DELLE EVENTUALI PATOLOGIE ODONTOIATRICHE EMERGENTI Le PROCEDURE ODONTOIATRICHE possono essere Indicate: sono prestazioni (invasive e non) necessarie per la prevenzione di ONJ Possibili: sono prestazioni NON necessarie per la prevenzione di ONJ e NON associabili a rischio di ONJ Controindicate: ossia NON necessarie per la prevenzione di ONJ e associabili a rischio di ONJ

15 Ricorda che il paziente OSTEOMETABOLICO in terapia con BP NON è esposto a rischio di ONJ associata a farmaco se a) < 3 anni di assunzione di BP in assenza di fattori rischio sistemici noti E esposto a rischio di ONJ associata a farmaco se b) < 3 anni di BP in presenza di fattori rischio sistemici noti c) > 3 anni di assunzione di BP Per i pazienti in terapia con Zoledronato (somministrazione annuale per e.v. ), non esistono, ad oggi, dati per distinguere gruppi a maggiore o minore rischio.

16 GESTIONE ODONTOIATRICA del paziente in terapia CHIRURGIA DENTO- ALVEOLARE 1.Estrazione semplice (e.g. avulsione di dente erotto o radice residua) 2. Estrazione complessa (e.g. avulsione di dente in inclusione ossea parziale o totale) PAZIENTI ONCOLOGICI Prestazioni indicate (ove necessarie) In accordo con l oncologo, sospendere BP e/o AA o AR e attendere la guarigione biologica dei tessuti prima di riprenderlo (4-6 settimane). Usare protocolli estrattivi di prevenzione con lembo mucoperiosteo per la chiusura primaria del sito chirurgico e profilassi medica; Predisporre consenso informato per rischio non definibile di ONJ a breve termine. Terapia con BP per os < 3 anni Prestazioni possibili PAZIENTI OSTEOMETABOLICI * / ** Terapia con BP per os > 3 anni o per os <3aa con altri fattori di rischio o con BP (non per os) o denosumab Prestazioni indicate (ove necessaria) In caso di assunzione di BP per os, in accordo con il medico prescrittore, sospendere BP e attendere la guarigione biologica dei tessuti prima di riprenderlo (4-6 settimane). Usare protocolli estrattivi di prevenzione con lembo mucoperiosteo per la chiusura primaria del sito chirurgico e profilassi medica. Predisporre consenso informato per rischio non definibile di ONJ a breve termine. * Per i pazienti in terapia con BP (non per os) o con denosumab, non esistono, ad oggi, dati per distinguere gruppi a maggiore o minore rischio. ** In caso di assunzione di denosumab, programmare la prestazione possibilmente tra il primo e il terzo mese dall ultima somministrazione.

17 GESTIONE ODONTOIATRICA del paziente in terapia CHIRURGIA OSSEA PRE-IMPLANTARE IMPLANTOLOGIA PAZIENTI ONCOLOGICI Prestazione controindicata Prestazione controindicata Terapia con BP per os < 3 anni Prestazione possibile Prestazione possibile Predisporre consenso informato per rischio non definibile ONJ a lungo termine PAZIENTI OSTEOMETABOLICI Terapia con BP per os > 3 anni o per os <3aa con altri fattori di rischio o con BP (non per os) o denosumab Prestazione possibile In accordo con il medico prescrittore, sospendere BP attendere la guarigione biologica dei tessuti prima di riprenderlo (4-6 settimane). Usare protocolli estrattivi di prevenzione con lembo mucoperiosteo per la chiusura primaria del sito chirurgico e profilassi medica. Firmare consenso informato per rischio non definibile di ONJ a breve termine. Prestazione possibile Predisporre consenso informato per rischio non definibile di ONJ a breve e a lungo termine * Per i pazienti in terapia con BP (non per os) o con denosumab, non esistono, ad oggi, dati per distinguere gruppi a maggiore o minore rischio. ** In caso di assunzione di denosumab, programmare la prestazione possibilmente tra il primo e il terzo mese dall ultima somministrazione.

18 GESTIONE ODONTOIATRICA del paziente in terapia PARODONTOLOGIA CHIRURGICA ENDODONZIA CHIRURGICA PAZIENTI ONCOLOGICI PAZIENTI OSTEOMETABOLICI * Prestazione indicata (ove necessaria) E importante che sia finalizzata al trattamento di processi infiammatori/infettivi in atto e non altrimenti controllabili con metodiche non invasive Assicurare copertura ossea stabile con lembo mucoperiosteo per la chiusura primaria del sito e prescrivere profilassi medica; Predisporre consenso informato per rischio non definibile di ONJ a breve termine. Terapia con BP per os < 3 anni Terapia con BP per os > 3 anni o per os <3aa con altri fattori di rischio o con BP (non per os) o denosumab Prestazione possible Prestazione indicata (ove necessaria) E necessario che sia finalizzata al trattamento di processi infiammatori/infettivi in atto e non altrimenti controllabili con metodiche non invasive Assicurare copertura ossea stabile con lembo mucoperiosteo per la chiusura primaria del sito e prescrivere profilassi medica; Predisporre consenso informato per rischio non definibile di ONJ a breve termine. * Per i pazienti in terapia con BP (non per os) o con denosumab, non esistono, ad oggi, dati per distinguere gruppi a maggiore o minore rischio. ** In caso di assunzione di denosumab, programmare la prestazione possibilmente tra il primo e il terzo mese dall ultima somministrazione.

19 GESTIONE ODONTOIATRICA del paziente in terapia PARODONTOLOGIA NON CHIRURGICA CONSERVATIVA ed ENDODONZIA ORTODONZIA PROTESI FISSA PROTESI RIMOVIBILE PAZIENTI ONCOLOGICI Prestazione indicata (ove necessaria) ogni 4 mesi Prestazione indicata (ove necessaria) Prestazione possibile E consigliabile l impiego di forze deboli Prestazione possibile E necessario rispettare l ampiezza biologica (controllo della chiusura cervicale eventuale chiusura sopragengivale) Prestazione possibile E necessario evitare traumatismo e decubito; eventuale ribasatura morbida. Controllo dei manufatti ogni 4 mesi Terapia con BP per os < 3 anni Prestazione possibile Prestazione possibile Prestazione possibile Prestazione possibile Prestazione possibile PAZIENTI OSTEOMETABOLICI Terapia con BP per os > 3 anni o per os <3aa con altri fattori di rischio o con BP (non per os) o denosumab Prestazione indicata (ove necessaria) ogni 4-6 mesi Prestazione indicata Prestazione possibile Prestazione possibile E necessario rispettare l ampiezza biologica (controllo della chiusura cervicale eventuale chiusura sopragengivale) Prestazione possibile E necessario evitare traumatismo e decubito; eventuale ribasatura morbida. Controllo dei manufatti ogni 4 mesi

20 BP Altri farmaci (AR/AA) BP+ AA/AR PAZIENTE in terapia VISITA ODONTOIATRICA + OPT (VALUTAZIONE DELLE CONDIZIONI DI SALUTE ORALE) - Esame clinico e radiologico - Valutazione delle condizioni dentali, parodontali e mucose e di eventuali protesi rimovibili SALUTE ORALE OTTIMALE SALUTE ORALE NON OTTIMALE PREVENZIONE SECONDARIA PROCEDURE PREVENTIVE E TERAPEUTICHE a) NON INVASIVE - Igiene - Fluoroprofilassi topica - Terapie parodontali di supporto - Conservativa e/o Endodonzia INDICATE (SE NECESSARIE) PROCEDURE DI ELEZIONE a) NON INVASIVE -Protesi -Ortodonzia POSSIBILI FOLLOW UP (ogni 4 mesi) -Esame clinico con eventuali RX -Valutazione delle condizioni dentali, parodontali e mucose, ed esecuzione di procedure terapeutiche ove necessario. Mantenimento igiene orale. -Valutazione della congruità di eventuali protesi rimovibili presenti, e modifiche ove necessario. b) INVASIVE - Chirurgia dento- alveolare e parodontale INDICATE (SE NECESSARIE) b) INVASIVE - Implantologia - Chirurgia pre-implantare CONTROINDICATE LEGENDA: Rischio assente o molto basso, oppure bilancio rischio/beneficio favorevole Rischio non definibile: cautela! Rischio alto, bilancio rischio/beneficio NON favorevole

21 Terapia con BP orali > 3 anni o <3aa con altri fattori di rischio o con BP ev/im o con AR BP DENOSUMAB PAZIENTE in terapia VISITA ODONTOIATRICA + OPT -(VALUTAZIONE DELLE CONDIZIONI DI SALUTE) - Esame clinico e radiologico - Valutazione delle condizioni dentali, parodontali e mucose e di eventuali protesi rimovibili SALUTE ORALE OTTIMALE SALUTE ORALE NON OTTIMALE PROCEDURE PREVENTIVE E TERAPEUTICHE PROCEDURE DI ELEZIONE PREVENZIONE SECONDARIA FOLLOW UP (ogni 6 mesi) -Esame clinico con eventuali RX -Valutazione delle condizioni dentali, parodontali e mucose, ed esecuzione di procedure terapeutiche ove necessarie. -Valutazione della congruità di eventuali protesi rimovibili presenti, e modifiche ove necessarie. -Mantenimento igiene orale a) NON INVASIVE - Igiene - Fluoroprofilassi topica - Terapie parodontali di supporto - Conservativa - Endodonzia INDICATE (SE NECESSARIE) b) INVASIVE - Chirurgia dentoalveolare e parodontale INDICATE (SE NECESSARIE) a) NON INVASIVE - Protesi - Ortodonzia POSSIBILI b) INVASIVE - Implantologia - Chirurgia pre-implantare POSSIBILI LEGENDA: Rischio assente o molto basso, oppure bilancio rischio/beneficio favorevole Rischio non definibile: cautela! 21 Rischio alto, bilancio rischio/beneficio NON favorevole

22 VADEMECUM PER I PAZIENTI in terapia OSTEOMETABOLICO e ONCOLOGICO SOSPENSIONE TEMPORANEA DEL FARMACO CONSENSO INFORMATO PROFILASSI MEDICA PROTOCOLLO CHIRURGICO 22

23 PAZIENTI ONCOLOGICI in terapia SOSPENSIONE TEMPORANEA DEL FARMACO Finalizzata a favorire, a seguito di procedure odontoiatriche invasive, la guarigione biologica dei tessuti, compatibilmente con la patologia primaria e ad appannaggio del medico prescrittore. Molecola Ultima somministrazione Ripresa terapia Bisfosfonato* Almeno 7 giorni prima giorni dopo Molecola Ultima somministrazione Ripresa terapia Denosumab (AR) 7 giorni prima giorni dopo Bevacizumab (AA) giorni prima giorni dopo Sunitinib (AA) 7 giorni prima giorni dopo 23

24 PAZIENTI ONCOLOGICI in terapia SOSPENSIONE TEMPORANEA DEL FARMACO QUANTO TEMPO DOPO L ESTRAZIONE DENTARIA E POSSIBILE RIPRENDERE LA TERAPIA con BP e/o AR/AA? SE LE CONDIZIONI CLINICHE LO CONSENTONO SAREBBE OPPORTUNO POSTICIPARE L INIZIO DELLA TERAPIA FINO A GUARIGIONE BIOLOGICA (min 4-6 sett) 24

25 PAZIENTI OSTEOMETABOLICI in terapia SOSPENSIONE TEMPORANEA DEL FARMACO Finalizzata a favorire, in caso di procedure odontoiatriche invasive, la guarigione biologica dei tessuti, compatibilmente con la patologia sistemica e ad appannaggio del medico prescrittore. Molecola Ultima somministrazione Ripresa terapia Bisfosfonato* Almeno 7 giorni prima giorni dopo *Somministrato da più di tre anni oppure da meno di tre anni e in presenza di altri fattori di rischio sistemici (per esempio assunzione cronica di corticosteroidi sistemici, artrite reumatoide). Molecola Ultima somministrazione Ripresa terapia Denosumab (AR) NO** giorni dopo esposto a DENOSUMAB **Nel paziente osteometabolico già esposto non occorre alcuna sospensione vista la latenza tra somministrazioni successive, ossia ogni 6 mesi. E utile eseguire le procedure invasive tra il primo e il terzo mese dall ultima somministrazione, in modo da assicurare un adeguato periodo per la guarigione prima della somministrazione successiva.

26 CONSENSO INFORMATO prima di iniziare terapia > anamnesi> collaborazione con il prescrittore (conoscere tipo, durata, modo di somministrazione del farmaco, programma terapeutico, ed eventuali alternative) > informativa su cosa fare > come fare e > quando fare > possibili conseguenze se non si effettuano le procedure preventive necessarie. durante somministrazione > informativa, a seconda delle necessità specifiche, su cosa si può fare per attenuare le problematiche odontoiatriche, come, eventuali conseguenze, cosa può accadere se non si fa> limitazioni nella terapia. 26

27 PROFILASSI MEDICA CHIRURGIA DENTO-ALVEOLARE (compresa exodontia) CHIRURGIA PARODONTALE CHIRUGIA ENDODONTICA CHIRURGIA OSSEA PREIMPLANTARE 27

28 PROTOCOLLI DI PROFILASSI MEDICA 28

29 PROTOCOLLI DI PROFILASSI MEDICA PRE-ESTRAZIONE POST-ESTRAZIONE DRUG HOLIDAY OSTEOMETABOLICO PROCEDURA CHIRURGICA PROMaF AOUP P. Giaccone Palermo ( pa.it/portal/index.php? option=displaypage&ite mid=264&op=page&su bmenu=) Ablazione tartaro e istruzione di igiene orale (2-3- sett prima) Amoxicillina + ac. Clavulanico 1 cpr 3 volte/die (da 1 giorno prima) Metronidazolo 250mg 2 cpr 3 volte/die (da 1 giorno prima) Clorexidina 0.2% collutorio Sciacqui di 1 min 2 volte/die (da 10 gg prima) Amoxicillina + ac. Clavulanico 1 cpr 3 volte/die (fino al 6 giorno dopo) Metronidazolo 250mg 2 cpr 3 volte/die (fino al 6 giorno dopo) Clorexidina 0.2% collutorio Sciacqui di 1 min 2 volte/die (fino al 10 giorno dopo) Ac ialuronico con a.a. essenziali gel 3 volte/die Sospensione temporanea del farmaco (vedi protocollo precedentediapositive 23 e 25) Anestesia locale senza vasocostrittore Lembo muco periosteo con incisioni di scarico Estrazione del dente e courettage dell alveolo (rimozione detriti e tessuto di granulazione) con accuratezza e delicatezza Irrigazioni intralveolari con antibatterico per uso locale Adattamento del lembo per favorire guarigione per prima intenzione Sutura uso off label- necessaria procedura di consenso informato 29

30 PROTOCOLLI DI PROFILASSI MEDICA PRE-ESTRAZIONE POST-ESTRAZIONE DRUG HOLIDAY ONCOLOGICO PROCEDURA CHIRURGICA PROMaF AOUP P. Giaccone Palermo ( pa.it/portal/index.php? option=displaypage&ite mid=264&op=page&su bmenu=) Ablazione tartaro e istruzione di igiene orale (2-3- sett prima) Piperacillina+tazobactam 2 g/0,25 g Amoxicillina oppure + ac. Clavulanico Amoxicillina + ac. Clavulanico 1 cpr Ampicillina+sulbactam 3 volte/die (da 1 giorno 2 g/0,25 1 g. cpr 3 volte/die (fino al 6 prima) oppure giorno dopo) Lincomicina cloridrato 600 mg 2 volte al dì per i.m; iniziare 1 gg prima fino a 6 gg dopo l intervento programmato. Metronidazolo 250mg 2 cpr 3 volte/die (da 1 giorno prima) Clorexidina 0.2% collutorio Sciacqui di 1 min 2 volte/die (da 10 gg prima) Metronidazolo 250mg 2 cpr 3 volte/die (fino al 6 giorno dopo) Clorexidina 0.2% collutorio Sciacqui di 1 min 2 volte/die (fino al 10 giorno dopo) Sospensione temporanea del farmaco (vedi protocollo precedentediapositive 23 e 25) Anestesia locale senza vasocostrittore Lembo muco periosteo con incisioni di scarico Estrazione del dente e courettage dell alveolo (rimozione detriti e tessuto di granulazione) con accuratezza e delicatezza Irrigazioni intralveolari con antibatterico per uso locale Adattamento del lembo per favorire guarigione per prima intenzione Sutura uso off label- necessaria procedura di consenso informato Ac ialuronico con a.a. essenziali gel 3 volte/die 30

31 PREVENZIONE IN PAZIENTI in terapia OSTEOMETABOLICO e ONCOLOGICO PROTOCOLLO CHIRURGICO Lembo mucoperiosteo Manipolazione ossea minima Irrigazioni intralveolari con antibatterico (e.g. Rifamicina sodica oppure Ceftazidima pentaidrato 1gr/3ml, uso locale) Chiusura della ferita per favorire la guarigione per prima intenzione 31

32 Nel paziente osteometabolico in terapia con BP* per os < 3 anni, in assenza di fattori di rischio sistemici noti POSSO FARE TUTTO? SI Consenso informato per rischio non definibile ONJ a lungo termine per l implantologia 32

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35 Hanno collaborato alla stesura del capitolo: o Dott. Olga Di Fede, Ricercatore Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Stomatologiche, Università degli studi di Palermo o Dott. Vera Panzarella, Borsista U.O. di Medicina Orale, Dipartimento di Scienze Specialistiche Medico Chirurgiche e Riabilitative, A.O.U.P. P. Giaccone, Palermo o Prof. Giuseppina Campisi, Resp. U.O. di Medicina Orale, Dipartimento di Scienze Specialistiche Medico Chirurgiche e Riabilitative, A.O.U.P. P. Giaccone, Palermo; Resp. Settore di Medicina Orale "V. Margiotta" Dip. Discipline Chirurgiche Oncologiche e Stomatologiche, Università degli Studi di Palermo

36 Grazie per l attenzione