Il paziente fragile tra ospedale e territorio: un'esperienza

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1 Dipartimento di Medicina Il paziente fragile tra ospedale e territorio: un'esperienza Direttore di Dipartimento Dottor Rodolfo Tassara Coordinatore di Dipartimento Dottoressa Roberta Rapetti Direttore Medicina Interna 2 Dottor Lionello Parodi Infermiere Sara Codispoti

2 2001: >65aa 18% della popolazione residente Fonte Istat 2025: >65aa 23.9% della popolazione residente Fonte Istat

3 2025: >65aa 28.6% della della popolazione residente Fonte Fonte Istat Istat

4 La fragilità È una condizione in cui comorbilità, cronicità, politerapia, disabilità e problematiche sociali, intersecandosi tra loro, fanno si che l organismo perda la sua naturale capacità di utilizzare l insieme dei meccanismi e delle riserve funzionali al fine di mantenere il proprio equilibrio interno in forma stabile.

5 Anziano fragile Soggetto di età avanzata, affetto da patologie multiple, croniche, con stato di salute instabile, frequentemente disabile, con complicazioni di tipo socio economico. Condizioni Socio-ambientali Vive solo senza sostegni Vive in famiglia NON in grado di accudirlo. Il Il nucleo convivente o la la rete familiare presenta criticità aggiuntive Paziente fragile Soggetto che tende ad aggravamento, a maggiori complicanze, a scompensi multipli a cascata e a maggior rischio di morte o di disabilità.

6 Da dove nasce il PDTA del paziente fragile? PERCORSO FORMATIVO/OPERATIVO DIPARTIMENTO DI MEDICINA DA MAGGIO A NOVEMBRE 2012 SPERIMENTAZIONE STRUMENTI PER VALUTAZIONE PAZIENTE FRAGILE E SEGNALAZIONE AL BED MANAGER/ASS.SOCIALE LUGLIO E OTTOBRE 2012 APPROVAZIONE DEL PDTA E AVVIO DEL PERCORSO NOVEMBRE 2012

7 Obiettivi del P.D.T.A. favorire l identificazione del paziente fragile ricoverato migliorarne la gestione orientare le scelte familiari migliorare tempi e modi della dimissione migliorare il coordinamento operativo con il territorio prevenire la re-ospedalizzazione precoce contribuire a contrastare l isolamento sociale

8 TAPPE DEL PERCORSO Tempi Resp. Azioni Documenti Accoglienza Infermiere Anamnesi sociale e ambientale Modulo A9 C.C. Accertamento Infermieristico Medico Valutazione clinica Modulo A4 A5 A6 C.C. Anamnesi clinica ed esame obiettivo 3-4 giorno di ricovero Infermiere e firma Medico Valutazione quali-quantitativa per fragilità Scala di valutazione paziente fragile Parte a) infermiere Parte b) medico Richiesta di consulenza Sociale -sanitaria registrata in cartella clinica informatizzata NO LETTERA DI DIMISSIONE INTEGRATA (medico-infermieristica) FOLLOW UP DEFINIZIONE DI PAZIENTE FRAGILE Segnalazione precoce al Bed Manager/Ass. Sociale con richiesta di consulenza sociale - sanitaria SI Tramite valutazione U.V.G.: 1. RSA post-acuto/riabilitativo 2. RP o RSA MANTENIMENTO residenzialità stabile 3 ADI infermieristica 4 ADI Fisioterapica 5 ADI CURE PALLIATIVE 6) Strutture riabilitative ( Cairo - Loano ) 7) Ass.volontariato (Auser /aiuto domestico/badante) 8) Centro Diurno (Varazze - Savona) 9) Strutture private non convenzionate 10) Servizi sociali territoriali 11) Paziente fragile con supporto familiare 12) S.C. Medicina Interna e Lungodegenza post-acuzie Ospedale Cairo M.tte 13) Hospice 14) Eventuale segnalazione ad Autorità Giudiziaria per interventi tutelanti ex CC o L. 6/2004 (Amm di Sost)

9 Strumenti per la valutazione del paziente fragile 1 sperimentazione NON ADEGUATA 2 sperimentazione APPROVATA

10 RICHIESTA DI CONSULENZA SOCIALE-SANITARIA

11 CRITICITA... difficoltà a reperire i dati dai pazienti non collaboranti; i moduli sono ancora cartacei, non informatizzati; la valutazione può risultare soggettiva; alcune difficoltà a farla accettare da parte di alcuni medici.

12 ...E PUNTI DI FORZA migliora la presa in cura del pz nella sua totalità (complessità assistenziale, menage familiare ); riduce i tempi di degenza; rafforza il team work; potenzia la continuità ospedale - territorio analisi della situazione socio demografica della provincia;

13 in conclusione Il progetto ha fornito risultati molto importanti per il miglioramento della qualità dell assistenza al paziente fragile ed alla famiglia, per l ottimizzazione dei tempi di ricovero ed il conseguente risparmio economico, per il controllo del processo di dimissione protetta e per l aumentata integrazione ospedale-territorio.

14 e nel futuro? avvio del progetto anche nelle strutture chirurgiche In corso certificazione di qualità del PDTA del paziente fragile

15 Grazie a tutti per l'attenzione!!!!!