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1 <Data> Appendice di modifica del Piano FIDA GuildNet Gold Plus MMP POS 2016 Prova della copertura/guida dell Aderente, Elenco fornitori e farmacie e Riepilogo delle prestazioni Questo è un importante documento che descrive le modifiche apportate alla sua copertura del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Le abbiamo inviato la Prova della copertura (EOC)/Guida dell Aderente, l Elenco fornitori e farmacie e il Riepilogo delle prestazioni, documenti che le forniscono informazioni sulla sua copertura in qualità di aderente al nostro piano. Questo aggiornamento della EOC/Guida dell Aderente, dell Elenco fornitori e farmacie e del Riepilogo delle prestazioni illustra i miglioramenti apportati al Piano FIDA GuildNet Gold Plus sulla base delle recenti modifiche della policy FIDA. La sezione sottostante descrive le modifiche apportate. Conservi per favore questo documento per la sua consultazione. Abbiamo sottolineato i passaggi che sono stati modificati, per aiutarla a comprendere la differenza tra le informazioni originali e quelle corrette. Solo il testo sottolineato differisce da quello riportato sui documenti per l Aderente che ha ricevuto in precedenza. Sono state apportate piccole modifiche ad alcune sezioni lunghe, pertanto abbiamo reso questo aggiornamento il più breve possibile. Abbiamo indicato i passaggi nei quali il testo di una sezione lunga prosegue nei documenti dell Aderente in suo possesso con la dicitura [prosegue nel testo originale]. H0811_GN425Ita_2016 Errata_Accepted Pagina 1 di 16

2 Modifiche apportate alla sua EOC/Guida dell Aderente Dove può trovare Nel Capitolo 1 a pagina 7, Sezione F: Che cosa fare quando aderisce al piano FIDA per la prima volta. Alla prima sottoscrizione del piano, lei riceverà una valutazione complessiva delle sue necessità entro 30 o 60 giorni, a seconda del tipo e della data di sottoscrizione. La valutazione viene svolta da un infermiere professionale del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Alla prima sottoscrizione del piano, lei riceverà una valutazione complessiva delle sue necessità entro 90 giorni o entro sei mesi dall ultima valutazione, se ha aderito al Piano FIDA GuildNet Gold Plus lasciando il Piano MLTC GuildNet. La valutazione viene svolta da un infermiere professionale del Piano FIDA GuildNet Gold Plus. consente di accedere alla valutazione complessiva entro i 90 giorni successivi all adesione al Piano FIDA GuildNet Gold Plus, o nel caso in cui l avrebbe ricevuta come aderente del Piano MLTC GuildNet. Nel Capitolo 1 a pagina 8, Sezione G: Che cos è un Piano di assistenza centrato sulla persona? Dopo che l infermiere professionale del Piano FIDA GuildNet Gold Plus ha svolto la valutazione complessiva, lei incontrerà i membri del suo team interdisciplinare (IDT) per discutere delle sue necessità, e sviluppare un Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP). Entro i primi 90 giorni successivi alla data di decorrenza dell adesione, lei incontrerà i membri del suo team interdisciplinare (IDT) per discutere delle sue necessità, e sviluppare un Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP). comunica quando incontrerà il suo IDT dopo l adesione al Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Nel Capitolo 3 a pagina 33, Sezione B: Norme generali per ottenere servizi Il suo PCP farà anche parte del suo team interdisciplinare (IDT). Può anche richiedere che il suo PCP faccia parte del suo IDT. consente di richiedere che il suo PCP sia un membro Pagina 2 di 16

3 e assistenza sanitari, comportamentali e a lungo termine coperti dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus del team interdisciplinare. Nel Capitolo 3 a pagina 35, Sezione C: Il suo team interdisciplinare (IDT) Ogni Aderente ha un team interdisciplinare (IDT). Il suo IDT include i seguenti soggetti: Lei e una o più persone designate; Il suo Coordinatore sanitario Il Medico di base (PCP), incluso un medico, un infermiere professionista, un assistente di un medico o uno specialista che ha accettato di essere il suo PCP, o un professionista designato dal PCP dotato di esperienza clinica Ogni Aderente ha un team interdisciplinare (IDT). Il suo IDT include i seguenti soggetti: Lei e una o più persone designate e Il suo Coordinatore sanitario. Lei può anche scegliere che qualunque persona riportata in seguito partecipi a qualsiasi o a tutte le riunioni del suo IDT: Il Medico di base (PCP), incluso un medico, un infermiere professionista, un assistente di un medico, uno specialista che ha accettato di essere il suo PCP, o un professionista designato dal PCP dotato di esperienza clinica consente di richiedere che il suo PCP sia un membro del team interdisciplinare. Nel Capitolo 3 a pagina 35, Sezione C: Il suo team L operatore sanitario domiciliare, o un professionista dotato di esperienza clinica designato L operatore sanitario domiciliare, o un professionista dotato di esperienza clinica designato Se il suo PCP non partecipa all IDT, il Piano FIDA GuildNet Pagina 3 di 16

4 interdisciplinare (IDT) dall'agenzia di assistenza sanitaria domiciliare, che sia a conoscenza delle sue esigenze e del fatto che lei sta ricevendo assistenza domiciliare, e approva la partecipazione di tale operatore/designato all'idt; [prosegue nel testo originale]» L'infermiere professionale (RN) che ha svolto la valutazione del suo stato di salute, se approvato da lei o dalla persona che ha designato Il Coordinatore sanitario del Piano FIDA è a capo dell'idt. L'IDT gestisce la pianificazione dei servizi e sviluppa il Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP). Il suo IDT autorizza i servizi del piano PCSP. Queste decisioni non possono essere modificate dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. dall'agenzia di assistenza sanitaria domiciliare, se lei sta ricevendo assistenza domiciliare; [prosegue nel testo originale]» L'infermiere professionale (RN) che ha svolto la valutazione del suo stato di salute. Il Coordinatore sanitario del Piano FIDA è a capo dell'idt. L'IDT gestisce la pianificazione dei servizi e sviluppa il Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP). Il suo IDT autorizza alcune o tutte le prestazioni del suo piano PCSP, a condizione che il suo PCP abbia preso parte allo sviluppo del suo PCSP. Queste decisioni non possono essere modificate dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. Gold Plus autorizzerà alcuni o tutti i servizi del suo piano PCSP. Pagina 4 di 16

5 Nel Capitolo 3 a pagina 37, Sezione E: Come ottenere i trattamenti da Medici di base, specialisti, altri fornitori della rete e fornitori non convenzionati Che cosa è un "PCP" e che cosa fa il PCP per il partecipante? Il suo PCP è anche un membro del team interdisciplinare (IDT). Il suo PCP parteciperà allo sviluppo del suo Piano di assistenza centrato sulla persona, prendendo decisioni sulla copertura in qualità di membro del suo IDT, raccomandando e richiedendo molti dei servizi e degli articoli che il suo IDT o il Piano FIDA GuildNet Gold Plus autorizzeranno. Che cosa è un "PCP" e che cosa fa il PCP per il partecipante? Il suo PCP è anche un membro del team interdisciplinare (IDT), se lo desidera. Se il suo PCP fa parte del suo IDT, il suo PCP parteciperà allo sviluppo del suo Piano di assistenza centrato sulla persona, prendendo decisioni sulla copertura in qualità di membro del suo IDT, raccomandando e richiedendo molti dei servizi e degli articoli che il suo IDT o il Piano FIDA GuildNet Gold Plus autorizzeranno. consente di richiedere che il suo PCP sia un membro del team interdisciplinare. Pagina 5 di 16

6 Nel Capitolo 3 a pagina 39, Sezione F: Come ottenere l'approvazione per i servizi e gli articoli che richiedono l'autorizzazione preventiva Il suo team interdisciplinare (IDT) è responsabile per l'autorizzazione di tutti i servizi e gli articoli previsti durante lo sviluppo del suo Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP). Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus, e certi fornitori autorizzati, sono responsabili per l'autorizzazione della maggior parte dei servizi sanitari e degli articoli di cui lei potrebbe avere bisogno tra gli incontri per la pianificazione del servizio e gli aggiornamenti del PCSP. Il suo team interdisciplinare (IDT) è responsabile per l'autorizzazione dei servizi e degli articoli previsti durante lo sviluppo del suo Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP). A ogni modo il suo IDT potrebbe non essere in grado di autorizzare tutte le sue prestazioni, se il suo PCP non partecipa all IDT. Per esempio, se nessun PCP o altro medico partecipa a una riunione dell IDT, il team interdisciplinare non può autorizzare nuove prescrizioni mediche. In questi casi, il suo IDT aggiungerà l elenco dei farmaci soggetti a prescrizione richiesti al piano PCSP. Se il suo PCP non partecipa all IDT, il Piano FIDA GuildNet Gold Plus autorizzerà alcuni o tutti i servizi del suo piano PCSP. In seguito il Piano FIDA GuildNet Gold Plus valuterà e approverà i farmaci da prescrizione, se sono necessari per i suoi trattamenti medici. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus, e certi fornitori autorizzati, sono responsabili per l'autorizzazione della maggior parte dei servizi sanitari e degli articoli di cui lei potrebbe avere bisogno tra gli incontri per la pianificazione del servizio e gli aggiornamenti del PCSP. Pagina 6 di 16

7 Nel Capitolo 3 a pagina 39, Sezione F: Come ottenere l'approvazione per i servizi e gli articoli che richiedono l'autorizzazione preventiva Servizi che si possono ottenere senza previa autorizzazione Nella maggior parte dei casi, lei avrà bisogno dell'autorizzazione del Piano FIDA GuildNet Gold Plus, del suo IDT o di specifici fornitori autorizzati prima di potersi rivolgere ad altri fornitori. Questa approvazione è denominata autorizzazione preventiva. È possibile ottenere servizi come quelli indicati di seguito senza l'autorizzazione preventiva: Servizi di emergenza erogati da fornitori della rete o fornitori non convenzionati. Assistenza sanitaria urgente prestata da fornitori della rete o da fornitori Medicare non convenzionati con la nostra rete. Assistenza sanitaria urgente prestata da fornitori non convenzionati, quando non è possibile raggiungere fornitori convenzionati poiché ci si trova fuori dall'area di servizio del piano. [prosegue nel testo originale] È possibile ottenere servizi come quelli indicati di seguito senza l'autorizzazione preventiva [voci aggiunte all elenco originale]: Servizi medici specialistici A eccezione dei servizi psichiatrici, il Piano non richiede l autorizzazione preventiva per i servizi medici specialistici. Servizi specialistici di salute mentale Nessuna autorizzazione richiesta per la visita iniziale. Servizi psichiatrici Nessuna autorizzazione richiesta per la visita iniziale. Procedure diagnostiche ambulatoriali, esami e servizi di laboratorio Esami diagnostici - Nessuna autorizzazione richiesta per le procedure o gli esami diagnostici coperti da Medicare. L autorizzazione è necessaria solo per gli esami genetici. Servizi di laboratorio - L autorizzazione non è richiesta per qualsiasi servizio di laboratorio coperto da Medicare. Servizi ambulatoriali di radiologia per finalità diagnostiche e terapeutiche Radiografia - Nessuna autorizzazione richiesta per consente di ricevere servizi medici specialistici, la maggior parte delle procedure, degli esami e dei servizi di laboratorio ambulatoriali (autorizzazione richiesta per gli esami genetici), servizi di radiografia/radiologia diagnostica/radiologia terapeutica (eccetto le scansioni RM, MRA, TAC, PET e l imaging nucleare), servizi ambulatoriali per l abuso di sostanze e servizi psichiatrici, senza richiedere l autorizzazione preventiva al Piano. Pagina 7 di 16

8 qualsiasi servizio di radiografia coperto da Medicare. [prosegue nel testo originale] Radiologia diagnostica - Nessuna autorizzazione richiesta per qualsiasi servizio di radiologia diagnostica coperto da Medicare, a eccezione delle scansioni RM, MRA, TAC, PET e dell imaging di medicina nucleare. Radiologia terapeutica - Nessuna autorizzazione richiesta per qualsiasi servizio di radiologia terapeutica coperto da Medicare. Servizi ambulatoriali per l abuso di sostanze Nessuna autorizzazione richiesta per la visita iniziale. Pagina 8 di 16

9 Nel Capitolo 8 a pagina 166, Sezione H: Lei ha diritto a prendere decisioni sulla sua copertura sanitaria Lei può partecipare alla pianificazione del suo trattamento. In qualità di Aderente al Piano FIDA GuildNet Gold Plus, riceverà una valutazione complessiva personale dopo l adesione. Lei può partecipare alla pianificazione del suo trattamento. In qualità di Aderente al Piano FIDA GuildNet Gold Plus, lei riceverà una valutazione complessiva delle sue necessità entro i 90 giorni successivi all adesione o entro sei mesi dall ultima valutazione, se ha aderito al Piano FIDA GuildNet Gold Plus lasciando il Piano MLTC GuildNet. consente di accedere alla valutazione complessiva entro i 90 giorni successivi alla prima adesione al Piano FIDA GuildNet Gold Plus, o di posticipare la sua valutazione complessiva fino al momento in cui sarebbe stata svolta nell ambito del Piano MLTC GuildNet. Pagina 9 di 16

10 Nel Capitolo 12 a pagina 245 Valutazione complessiva: È l esame della storia clinica del paziente, delle sue necessità e preferenze e delle sue condizioni attuali. Viene utilizzata dal paziente e dal team interdisciplinare (IDT) per elaborare il Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP). Il termine fa riferimento sia alla valutazione complessiva iniziale del paziente, quando aderisce per la prima volta al Piano FIDA GuildNet Gold Plus, sia alle successive rivalutazioni complessive che vengono svolte almeno ogni sei mesi o più di frequente, se rese necessarie dai cambiamenti delle necessità del paziente. Valutazione complessiva: È l esame della storia clinica del paziente, delle sue necessità e preferenze e delle sue condizioni attuali. Viene utilizzata dal paziente e dal team interdisciplinare (IDT) per elaborare il Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP). Il termine fa riferimento sia alla valutazione complessiva iniziale del paziente, quando aderisce per la prima volta al Piano FIDA GuildNet Gold Plus (o entro i sei mesi successivi all ultima valutazione, se ha aderito al Piano FIDA GuildNet Gold Plus lasciando il Piano MLTC GuildNet), sia alle successive valutazioni complessive che vengono svolte almeno ogni sei mesi o più di frequente, se rese necessarie dai cambiamenti delle necessità del paziente. consente di accedere alla valutazione complessiva quando aderisce per la prima volta al Piano FIDA GuildNet Gold Plus, o di posticipare la sua valutazione complessiva fino al momento in cui sarebbe stata svolta nell ambito del Piano MLTC GuildNet. Pagina 10 di 16

11 Nel Capitolo 12 a pagina 248 Team interdisciplinare (IDT): Il suo IDT comprende il suo Medico di base (PCP), il Coordinatore sanitario e altri operatori sanitari professionisti che l aiutano a ricevere l assistenza sanitaria di cui ha bisogno. Il suo IDT l aiuterà anche a sviluppare un Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP) e a prendere le decisioni sulla copertura. Team interdisciplinare (IDT): Il suo IDT comprende il suo Coordinatore sanitario e gli altri professionisti sanitari scelti da lei (incluso il suo Medico di base o PCP), che la possono aiutare a ricevere i trattamenti di cui ha bisogno. Il suo IDT l aiuterà anche a sviluppare un Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP) e a prendere le decisioni sulla copertura. consente di esprimere la sua scelta in merito alla partecipazione del suo PCP al team interdisciplinare. Nel Capitolo 12 a pagina 252 Medico di base (PCP): Il suo PCP è anche un membro del team interdisciplinare (IDT). Il suo PCP partecipa allo sviluppo del Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP), alla formulazione delle risoluzioni dell organizzazione su servizi e articoli richiesti da lei o a suo nome, e all approvazione delle autorizzazioni di servizi e articoli che faranno parte del piano PCSP. Medico di base (PCP): Il suo PCP è anche un membro del team interdisciplinare (IDT), se lo desidera. Se è membro del suo IDT, il suo PCP partecipa allo sviluppo del Piano di assistenza centrato sulla persona (PCSP), alla formulazione delle risoluzioni dell organizzazione su servizi e articoli richiesti da lei o a suo nome, e all approvazione delle autorizzazioni di servizi e articoli che faranno parte del piano PCSP. consente di esprimere la sua scelta in merito alla partecipazione del suo PCP al team interdisciplinare. Pagina 11 di 16

12 Modifiche apportate all Elenco fornitori e farmacie Dove può trovare le modifiche del suo Elenco fornitori e farmacie 2016 Cosa significa per Nell Elenco fornitori e farmacie a pagina 3, all interno della Sezione Fornitori. Un Medico di base (PCP) è un medico o un infermiere professionista che fornisce assistenza sanitaria ordinaria. Il suo Medico di base conserverà le sue cartelle cliniche e verrà a conoscenza dei suoi bisogni assistenziali. Il suo PCP farà parte del suo team interdisciplinare, e contribuirà a pianificare la sua assistenza sanitaria, assicurando che lei riceva tutti i servizi necessari. Un Medico di base (PCP) è un medico o un infermiere professionista che fornisce assistenza sanitaria ordinaria. Il suo Medico di base conserverà le sue cartelle cliniche e verrà a conoscenza dei suoi bisogni assistenziali. Se lei lo richiede e qualora il PCP acconsenta, il suo PCP farà parte del suo team interdisciplinare e contribuirà a pianificare la sua assistenza sanitaria, assicurando che lei riceva tutti i servizi necessari. Questa modifica le consente di esprimere la sua scelta in merito alla partecipazione del suo PCP al team interdisciplinare. Se lei desidera che il suo PCP faccia parte dell IDT, il PCP parteciperà al team interdisciplinare se ne sarà in grado. Nell Elenco fornitori e farmacie a pagina 4, all interno della Sezione Fornitori. Il suo team interdisciplinare si metterà in contatto con lei ogni volta che sarà necessario. Il suo team interdisciplinare comprende: Lei e una o più persone designate; Il suo Coordinatore sanitario; Il suo Medico di base (PCP) Il suo team interdisciplinare si metterà in contatto con lei ogni volta che sarà necessario. Il suo team interdisciplinare comprende: Lei e una o più persone designate e Il suo Coordinatore sanitario. Questa modifica le consente di esprimere la sua scelta in merito alla partecipazione del suo PCP al Pagina 12 di 16

13 le modifiche del suo Elenco fornitori e farmacie 2016 Cosa significa per Lei può anche scegliere che qualunque persona riportata in seguito partecipi a qualsiasi o a tutte le riunioni del suo IDT: Il suo Medico di base (PCP) team interdisciplinare. Nell Elenco fornitori e farmacie a pagina 6, all interno della Sezione Fornitori. L operatore sanitario domiciliare, o un professionista dotato di esperienza clinica designato dall'agenzia di assistenza sanitaria domiciliare, che sia a conoscenza delle sue esigenze e del fatto che lei sta ricevendo assistenza domiciliare, e approva la partecipazione di tale operatore/designato all'idt; [prosegue nel testo originale] L'infermiere professionale (RN) che ha svolto la valutazione del suo stato di salute, se approvato da lei o dal suo designato. L operatore sanitario domiciliare, o un professionista dotato di esperienza clinica designato dall'agenzia di assistenza sanitaria domiciliare, se lei sta ricevendo assistenza domiciliare; [prosegue nel testo originale] L'infermiere professionale (RN) che ha svolto la valutazione del suo stato di salute. Questa modifica rimuove del testo ridondante. Lei dispone già della facoltà di scegliere se l infermiere professionale che ha svolto la sua valutazione debba fare parte del suo IDT. Pagina 13 di 16

14 Modifiche apportate al suo Riepilogo delle prestazioni Dove può trovare le modifiche del suo Riepilogo delle prestazioni 2016 Cosa significa per Domande frequenti (FAQ) Che cosa sono il Coordinatore sanitario del Piano FIDA GuildNet Gold Plus e il team interdisciplinare (IDT)? Risposta: Questa persona fa parte del suo team interdisciplinare (IDT), che include inoltre: Lei e una o più persone designate; Il suo Medico di base (PCP) o una persona incaricata dallo studio del medesimo, che sia dotato di esperienza clinica e sia a conoscenza delle sue esigenze; [prosegue nel testo originale] L operatore sanitario domiciliare, o un professionista dotato di esperienza clinica designato dall'agenzia di assistenza sanitaria domiciliare, che sia a conoscenza delle sue esigenze e del fatto che lei sta ricevendo assistenza domiciliare, e approva la partecipazione di tale operatore/designato all'idt;» L'infermiere professionale (RN) che ha svolto la valutazione del suo stato di salute, se approvato da lei o dal suo designato. Risposta: Questa persona fa parte del suo team interdisciplinare (IDT) che include anche lei e la persona da lei designata. Lei può anche scegliere che qualunque persona riportata in seguito partecipi a qualsiasi o a tutte le riunioni del suo IDT: Il suo Medico di base (PCP) o una persona incaricata dallo studio del medesimo, che sia dotato di esperienza clinica e sia a conoscenza delle sue esigenze; [prosegue nel testo originale] L operatore sanitario domiciliare, o un professionista dotato di esperienza clinica designato dall'agenzia di assistenza sanitaria domiciliare, se lei sta ricevendo assistenza domiciliare;» L'infermiere professionale (RN) che ha svolto la valutazione del suo stato di salute. Questa modifica le consente di esprimere la sua scelta in merito alla partecipazione del suo PCP al team interdisciplinare. Pagina 14 di 16

15 Non è tenuto a rispondere a questo documento in alcun modo, ma le raccomandiamo di conservare queste informazioni in vista della futura consultazione. In caso di domande, ci contatti direttamente al numero (utenti TTY ), dal lunedì alla domenica, tra le ore 08:00 e le 20:00. Il Piano FIDA GuildNet Gold Plus è un piano di assistenza sanitaria gestita che stringe accordi con Medicare e il Dipartimento della Salute dello Stato di New York (Medicaid) per erogare ai suoi partecipanti le prestazioni di entrambi i programmi, attraverso il programma dimostrativo Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). You can get this information for free in other languages. Call and TTY/TDD during Monday through Sunday, 8am to 8pm. The call is free. Usted puede obtener esta información en otros idiomas gratis. Llame al o TTY/TDD al , de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratis. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero verde o mediante un telefono testuale per non udenti (TTY/TDD), da lunedì a domenica, dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita. 您可以免費獲得本信息的其他語言版本 請撥打 或聽障 / 語障人士專線 (TTY/TDD) , 星期一至星期日上午 8 時至晚上 8 時 撥打該電話免費 Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. Rele nimewo oswa TTY/TDD , lendi jiska dimanch, depi 8am jiska 8pm. Koutfil la gratis. 다른언어로작성된이정보를무료로얻으실수있습니다. 월요일 - 일요일오전 8 시부터오후 8 시사이에 번이나 TTY/TDD 번으로전화주세요. 통화는무료입니다. Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по телефону и TTY/TDD Служба работает с понедельника по воскресенье с 08:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altri formati, come la stampa a caratteri grandi, il braille o la registrazione audio. Chiami il numero e il numero TTY/TDD dal lunedì alla domenica, tra le ore 08:00 e le 20:00. La chiamata è gratuita. Pagina 15 di 16

16 Lo Stato di New York ha creato un programma di mediazione per i partecipanti denominato ICAN (Independent Consumer Advocacy Network) per fornire ai partecipanti l'assistenza gratuita e riservata su qualsiasi servizio offerto dal Piano FIDA GuildNet Gold Plus. La rete ICAN può essere contattata al numero gratuito oppure online visitando il sito icannys.org. Pagina 16 di 16

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