FUTILITA' IN MEDICINA: SAPER DESISTERE

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1 Appropriatezza clinica e Slow Medicine FUTILITA' IN MEDICINA: SAPER DESISTERE Belluno, 6 febbraio 2016 Dott. L. Lusiani Medicina Interna, Castelfranco V.to

2 AGENDA - futilità in medicina - difficoltà a desistere - cosa fare?

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4 TIPOLOGIA DI MALATI - acuti - cronici, terminali - insufficienti cronici - ospedale dipendenti - critici cronici complessità irreversibilità

5 - COMPLESSITA' - IRREVERSIBILITA' come sfide

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7 PARAMETRO DIMENSIONE INDICATORE COMORBILITA' carico assistenziale CHARLSON INSTABILITA' frequenza interventi MEWS, NEWS FRAGILITA' riserva funzionale CGA, MPI DISABILITA' dipendenza BARTHEL PROB. SOCIALI lunghezza degenza LACE, BRASS COMPLESSITA' forza interazioni??

8 autonomia funzionale Traiettorie nei malati cronici NEOPLASIA INSUFF. CARDIACA/RESPIRATORIA EXITUS tempo Ann Int Med 2008;148:

9 eppure...

10 FUTILITA' IN MEDICINA - interventi diagnostici e terapeutici approssimati per eccesso e sproporzionatamente dispendiosi, inutilmente rischiosi, francamente dannosi

11 PARADIGMI DIVERSIFICATI acuto DIAGNOSI PRECISA, GUARIGIONE insufficiente cronico MEDICINA DEI SINTOMI, ACCOMPAGNAMENTO terminale PALLIAZIONE, COMFORT

12 LA DIFFICOLTA' A DESISTERE - prognosi - aspettative - atteggiamento difensivo - inerzia organizzativa

13 LA DIFFICOLTA' A DESISTERE - prognosi - aspettative - atteggiamento difensivo - inerzia organizzativa

14 LA DIFFICOLTA' A DESISTERE - prognosi - aspettative - atteggiamento difensivo - inerzia organizzativa

15 - aspettative fare tutto il possibile informazione, conoscenza, comprensione tutti vittime e complici

16 LA DIFFICOLTA' A DESISTERE - prognosi - aspettative - atteggiamento difensivo - inerzia organizzativa

17 - atteggiamento difensivo medicina difensiva confutazione di omissività prudenza vs. alibi

18 LA DIFFICOLTA' A DESISTERE - prognosi - aspettative - atteggiamento difensivo - inerzia organizzativa

19 - inerzia organizzativa educazione alla medicina per acuti sistema remunerativo e premiante basato sulla produttività reclamare la valorizzazione del tempo (come tempo di relazione per la cura)

20 ? cosa fare

21 ELEMENTI DI VALUTAZIONE PROGNOSTICA (con età >80, Palliative Performance Scale <50%) CUORE E CIRCOLO 1 DISPNEA A RIPOSO CRONICA (NYHA IV) 2 IPOTENSIONE E/O RITENZIONE DI LIQUIDI CRONICHE 3 NECESSITA' DI FREQUENTE/CONTINUA TERAPIA INFUSIONALE DIURETICA 4 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER INSUFFICIENZA CARDIACA E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 6 MESI POLMONE 1 DIPENDENZA DA O2LT o VENTILAZIONE MECCANICA 2 FEV1 <30% 3 MALATTIA INFILTRATIVA POLMONARE (FIBROSI con "Honeycombing") 4 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER INSUFFICIENZA RESPIRATORIA E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 6 MESI RENE 1 IRC GRADO 5 (VFG <15), IN TERAPIA DI SUPPORTO 2 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER IRC E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 3 MESI FEGATO 1 NON CANDIDABILITA' AL TRAPIANTO 2 MELD > 25 (INR, bilirubina, creatinina), SOFA >10.5 (PaO2/FiO2, GCS, MAP, bilirubina, PLT, creatinina) 3 >1 OSPEDALIZZAZIONE PER INSUFFICIENZA EPATICA E PROBLEMI CORRELATI NEGLI ULTIMI 6 MESI (encefalopatia, emorragie enteriche) CERVELLO 1 PRECEDENTE ICTUS INVALIDANTE (modified RANKIN SCALE 5) 2 M. DI PARKINSON GRAVE CON DISFAGIA E SEGNI PSICHIATRICI 3 DEMENZA GRAVE con decubito classe 3-4 / calo PC >10% in 6 mesi 4 SLA AVANZATA con PEG/SNG per disfagia, CV <50%, polmoniti da aspirazione frequenti, >1 ospedalizzazione per motivi correlati negli ultimi 6 mesi ALTRE CONDIZIONI CRONICHE 1 NEOPLASIA METASTATICA/LOCALMENTE AVANZATA NON CURABILE 2 NUTRIZIONE ARTIFICIALE (PEG/SNG/ILEOSTOMIA) 3 TRACHEOSTOMIA DEFINITIVA 4 RICOVERI FREQUENTI PER LA STESSA CONDIZIONE (>1/6 mesi) 5 CACHESSIA (BMI <20)

22 Al medico Curante A chi di competenza La valutazione clinica, secondo i parametri sopra riportati raccolti in occasione del ricovero ospedaliero nel raparto..., configura un quadro di insufficienza organica grave, cronica, irreversibile. Fatta salva ogni futura rivalutazione, medici e infermieri sono orientati a non mettere in atto forme di terapia intensiva o atteggiamenti diagnostici aggressivi (in particolare, non procedure invasive, non manovre rianimatorie). Procedure di questo tipo, rischiose per il/la paziente e fonte di potenziali sofferenze aggiuntive, non garantiscono migliori risultati in termini di benessere. In nessun modo si intende rinunciare a perseguire le cure ritenute ottimali nel caso specifico. Questo orientamento è frutto di confronto multidisciplinare ed è stato discusso e concordato con il/la paziente o familiare qualificato (per la incapacità del/della paziente a comprendere pienamente questi contenuti) e/o amministratore di sostegno o legale rappresentante. Firme: medico, infermiere, paziente, familiare, psicologo, figura di sostegno

23 SAPER DESISTERE (per curare fino in fondo) - nuova parola d'ordine - SAPERE: da costruire, da imparare - non RINUNCIARE, ma DISCERNERE

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25 ...le falsità sono una corsa la verità è una camminata nel fango... Riccardo, bambino di 10 anni