Michele Aragona, Isabella Crisci, Stefano Del Prato. UO Malattie Metaboliche e Diabetologia, Dipartimento Area Medica, AOUP, Pisa

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1 Utilità del Flash Glucose Monitoring e dell Ambulatory Glucose Profile nella gestione della terapia insulinica, in paziente con diabete tipo 1, durante attività fisica intensa Michele Aragona, Isabella Crisci, Stefano Del Prato UO Malattie Metaboliche e Diabetologia, Dipartimento Area Medica, AOUP, Pisa

2 Presentazione del caso Paziente di 18 anni affetto da diabete tipo 1 autoimmune dall età di 13 anni, trattato con terapia insulinica multi-iniettiva con schema basal-bolus. Anamnesi negativa per diabete tipo 1 e per malattie autoimmuni. Ha effettuato, circa un anno fa, screening per malattie autoimmuni e screening per complicanze d organo, risultati negativi. Esegue attività fisica agonistica (sci) e presenta controllo glicemico inadeguato, con valori di HbA 1c elevati, ed estrema variabilità glicemica.

3 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Il paziente non riferisce ipoglicemie severe né episodi di chetoacidosi negli ultimi anni. Presenta un valore di HbA 1c 8,9%, profilo lipidico e funzione renale nella norma, microalbuminuria assente e riferisce ampia variabilità glicemica con 6-8 episodi di ipoglicemia lieve/settimana che corregge correttamente con la regola del 15/15. Riferisce estrema difficoltà nella gestione della terapia insulinica, in particolare durante l attività fisica, anche in relazione all oggettiva difficoltà, durante le gare, di eseguire l autocontrollo glicemico con i glucometri tradizionali. Per la pianificazione alimentare utilizza la conta dei carboidrati.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Lo schema di terapia insulinica, al momento della valutazione, è il seguente: analogo dell insulina aspart a colazione, pranzo e cena (1 UI ogni 10 g di carboidrati assunti, fattore di correzione: 1 UI/40 mg/dl) analogo dell insulina glargine 40 U alla sera dopo cena (ore )

5 Proposte terapeutiche basali Si decide di mantenere inizialmente lo stesso schema terapeutico monitorando, tramite il sistema Flash Glucose Monitoring, la glicemia per i successivi 14 giorni. Tale sistema permette la rilevazione in continuo della glicemia e consente al paziente di avere informazioni in tempo reale oltre che sulla sua glicemia istantanea anche, e soprattutto, sull andamento della stessa, sia nel breve (grazie alle frecce di tendenza) sia nel lungo termine (grazie alla curva glicemica delle ultime 8 ore). Inoltre il diabetologo può sfruttare l analisi retrospettiva del controllo glicemico, attraverso la visualizzazione grafica sia dell andamento mediano della glicemia sia della variabilità della stessa.

6 Follow-up a 14 giorni Dopo 14 giorni il paziente riferisce una migliore gestione della malattia grazie al controllo pressoché continuo della glicemia e un elevato grado di soddisfazione, soprattutto in relazione alla facilità e comodità di impiego. L analisi di questo primo grafico mostra un valore stimato di HbA 1c inferiore al dato di laboratorio riscontrato all inizio dello studio (HbA 1c 8,9%, 74 mmol/mol) e un elevato numero di episodi ipoglicemici, specialmente durante il pomeriggio, durante o dopo l attività fisica. Gli episodi ipoglicemici più significativi sono stati 12, con una durata media di 94 minuti.

7

8 L analisi degli indicatori di profilo conferma la spiccata tendenza all ipoglicemia nel corso del pomeriggio e durante la tarda serata e prima parte della notte. Mostra inoltre un elevata variabilità glicemica in tutto l arco della giornata, fatta eccezione per il periodo che va dalle ore alle ore 18.00, dove la variabilità risulta moderata.

9 Proposte terapeutiche a 14 giorni Per ridurre gli episodi di ipoglicemia durante o dopo le gare si educa il paziente a una più attenta valutazione delle informazioni dello strumento. In particolare viene consigliata una maggiore attenzione, oltre che al valore glicemico, alla curva di tendenza dell andamento glicemico, intervenendo non solo alla comparsa dell ipoglicemia, ma anche quando lo strumento segnala (grazie alle frecce di tendenza e alla curva dell ultime ore) un trend in calo, in modo da prevenire l episodio ipoglicemico.

10 Follow-up a 28 giorni Dopo 28 giorni il paziente conferma la soddisfazione per il sistema, particolarmente utile durante l attività fisica che gli ha permesso di gestire meglio gli episodi ipoglicemici. La glicemia mediana e l HbA 1c stimata sono più elevate rispetto al periodo precedente. Persiste un elevato numero di episodi ipoglicemici anche se, come evidenzia il grafico, si sono nettamente ridotti durante l attività fisica. Gli episodi ipoglicemici più significativi sono stati 11 con una durata media di 113 minuti. Si registra inoltre un rialzo della curva glicemica notturna.

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12 L analisi degli indicatori di profilo indica una riduzione, rispetto al periodo precedente, della tendenza all ipoglicemia diurna e serale, e un miglioramento della variabilità glicemica nella fascia oraria che va dalle ore alle ore

13 Emergono, invece, durante la notte, un peggioramento della glicemia media e un elevata tendenza all ipoglicemia, e, come dimostrato nel grafico, la presenza dell effetto pizza (rialzo tardivo della glicemia dopo il consumo di pizza).

14 Proposte terapeutiche a 28 giorni Dopo l analisi dei risultati appena indicati viene consigliata una migliore titolazione della glargine e di anticipare l ora della somministrazione alle Viene inoltre educato a eseguire supplementazioni di insulina rapida, in occasione di trend glicemico in rapida ascesa, in particolare di notte, dopo il consumo della pizza.

15 Follow-up a 42 giorni Emerge un lieve miglioramento della media glicemica e del valore stimato di HbA 1c. Si registra un ulteriore riduzione del numero di ipoglicemie (9), mentre la loro durata è aumentata (123 minuti). Durante il giorno, infatti, seguendo il trend glicemico, il paziente riesce a prevenire l ipoglicemia, mentre di notte (dove sembrano maggiormente concentrarsi), specialmente se inavvertite, ritarda la correzione con un aumento sia del numero sia della durata.

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17 L analisi degli indicatori di profilo indica una persistenza di un elevata probabilità di ipoglicemia durante la notte, mentre aumenta la probabilità di ipoglicemia nel periodo bedtime. Rimane bassa la probabilità di ipoglicemie durante il giorno. Migliorano inoltre la glicemia media notturna e la variabilità glicemica diurna.

18 Dopo il consumo di pizza il paziente, previa rilevazione della glicemia e della sua tendenza, ha eseguito un bolo suppletivo di 2 UI con un ridimensionamento dell iperglicemia notturna, annullando, in pratica, l effetto pizza.

19 Proposte terapeutiche a 42 giorni Dopo l analisi di questi risultati, nel tentativo di ridurre sia la variabilità glicemica notturna l elevata tendenza all ipoglicemia nella stessa fascia oraria, viene proposto al paziente un periodo di prova con analogo dell insulina deludec, al posto della glargine, e, in caso di insuccesso, il passaggio dalla terapia multiniettiva a quella con microinfusore.

20 Conclusioni (1) Questo caso clinico evidenzia come l utilizzo del nuovo sistema di monitoraggio della glicemia Flash Glucose Monitoring, accompagnato da un continuo processo educativo, anche per pazienti che svolgono attività fisica intensa (agonistica), possa tradursi in effetti positivi sul controllo glicemico. In particolare abbiamo evidenziato come l intervento del paziente, durante un trend glicemico in rapido cambiamento, permetta la prevenzione delle ipoglicemie e un ridimensionamento delle iperglicemie.

21 Conclusioni (2) Altrettanto importante è la soddisfazione del paziente nell utilizzare la tecnologia Flash Glucose Monitoring, che permette di migliorare la compliance evitando le problematiche dei classici sistemi di automonitoraggio (dolore, scarsa maneggevolezza, assenza di un dato continuo). Tra le criticità segnalate dal paziente, anche se poco condivisibile, c è l impossibilità di utilizzare il suggeritore di bolo con il dato glicemico del sensore, ma solo dopo l esecuzione di glucostick. In conclusione, Ambulatory Glucose Profile e Flash Glucose Monitoring, non disgiunti da un processo educativo continuativo, sono strumenti utili oltre che per il curante anche per il paziente, per ottenere un miglior controllo glico-metabolico e una riduzione della variabilità glicemica e delle ipoglicemie legate all attività fisica. Tutto ciò, naturalmente, ha bisogno di esser confermato da trial controllati e randomizzati.

22 Bibliografia Bergenstal MN, et al. Diabetes Technol Ther 2013;15: Hoss U, et al. J Diabetes Sci Technol 2014;8(1): Liebl A, et al. J Diabetes Sci Technol 2013;7(2): McGarraugh GV, et al. Diabetes Technol Ther 2010;12(5): Noujaim S, et al. J Diabetes Sci Technol 2007;1(5):

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