DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLO SHOCK SETTICO. Sabrina Di Salvo UOC Terapia Intensiva Neonatale Umberto I Policlinico di Roma

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Abele Fede
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1 DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLO SHOCK SETTICO Sabrina Di Salvo UOC Terapia Intensiva Neonatale Umberto I Policlinico di Roma

2 SHOCK SETTICO Sindrome clinica caratterizzata da inadeguata perfusione tissutale causata da disfunzione cardiovascolare in corso di infezione sistemica

3 Eziologia Gram positivi Gram negativi Bambino immunocompetente Pz immunocompromesso. Sepsi nosocomiali S. Pneumoniae S. Aureus S. Pyogenes Stafilococchi Streptococchi H. Influenzae N. Meningitidis P. aeruginosa Proteus Splenectomizzati S. Pneumonite H. influenzae N. meningiditis Neonati con sepsi a esordio precoce S. Aureus, S. Epidermidis Streptococco gruppo B e D Listeria monocytogenes E. Coli Klebsiella Enterobatteri Neonati con sepsi a esordio tardivo Sopra Sopra + H. Influenzae Pz dopo interventi chirurgici Stafilococchi Enterococcus faecalis Anaerobi

4 Attivazione della risposta infiammatoria sistemica 1. Danno della parete capillare 2. Riduzione del tono vascolare 3. Vasodilatazione 4. Riduzione delle resistenze vascolari

6 STADIAZIONE DELLO SHOCK SETTICO Compensato Scompensato Irreversibile

7 FASE COMPENSATA Meccanismi di compenso resistenze periferiche, FC Manifestazioni cliniche Irritabilità, tachicardia, cute pallida, estremità fredde, refill capillare > 2 Funzione organi vitali conservata (coscienza integra, diuresi valida, PA entro range di normalità)

9 FASE SCOMPENSATA Perdita dei meccanismi di compenso Manifestazioni cliniche Ipotensione (tardiva), estremità fredde, cute marezzata, oliguria, sopore fino al coma Attivazione del metabolismo anaerobio ACIDOSI metabolica (EB < -5, Ac. lattico > 2)

10 SHOCK SETTICO NEL BAMBINO Sindrome rapidamente evolutiva Shock freddo > shock caldo Disfunzione miocardica più frequente Ipertensione polmonare nel neonato

11 Danno multiorgano Disfunzione cardiovascolare Disfunzione respiratoria Disfunzione neurologica Disfunzione ematologica Disfunzione renale Disfunzione epatica

12 Tempestivo riconoscimento dello shock settico infezione sospetta/accertata + tachicardia + alterazione della temperatura perfusione d organo: alterazione stato coscienza/ritardo refill capillare/aumento lattato ematico

13 0-5 MINUTI A B C D (PALS) Monitoraggio respiratorio FR, SaO 2 Monitoraggio sistema cardiovascolare FC Polsi centrali e periferici Refill capillare PA (ipotensione segno tardivo) Valutazione SNC: GCS Monitoraggio diuresi

14 0-5 MINUTI A B C D (PALS) Monitoraggio parametri vitali (FC, FR, PA, SaO 2 ) Pervieta delle vie aeree Somministrazione di O 2 Incannulamento vaso(i) periferico (centrale nel neonato) Esami ematochimici e colturali: EAB, DTX, elettroliti, lattati, emocromo, chimica, coagulazione completa, emogruppo, emocoltura ed antigeni solubili, PL

15 5-15 MINUTI FLUIDI Trattamento Boli di 10 cc/kg (20 cc/kg nel bambino) ogni 5-10 min fino a max 60 cc/kg nella prima ora normalizzazione della perfusione e della PA

16 5-15 MINUTI FLUIDI normalizzazione della pressione arteriosa refill capillare < 2 diuresi > 1 cc/kg/h

17 5-15 MINUTI FLUIDI Cristalloidi soluzione fisiologica, ringer lattato Basso costo Facile reperibilità Assenza di reazioni allergiche Tendenza al passaggio nello spazio extravascolare Rispetto ai colloidi e necessario un volume maggiore e un tempo superiore per ristabilire la perfusione tessutale.

18 5-15 MINUTI FLUIDI Colloidi Albumina 5%, prodotti sintetici (amidi e gelatine), PFC Restano più a lungo nel compartimento intravascolare (maggiore efficienza nell espansione di volume) Alto costo Possibili reazioni di ipersensibilità Possibile interferenza con la coagulazione e la funzione renale

19 DISORDINI METABOLICI a. Correzione di ipoglicemia/iperglicemia (peggioramento dell outcome neurologico) b. Correzione ipocalcemia (contribuisce alla disfunzione miocardica) c. Correzione acidosi (bicarbonati)

20 Inotropi/Vasopressori Inotropi Migliorano la contrattilità nello shock freddo Incrementano la gittata cardiaca Vasopressori Aumentano le resistenze vascolari periferiche nello shock caldo Sostengono la perfusione d organo

21 INOTROPI Effetto inotropo esclusivo: dobutamina Effetto inotropo e vasopressorio: adrenalina (a basse dosi), noradrenalina, dopamina (dosaggio intermedio) Effetto inotropo e vasodilatatore: inibitori delle fosfodiesterasi (milrinone, enoximone), calcio sensibilizzanti (levosimendan)

22 Inibitori delle fosfodiesterasi Meccanismo d azione: AMPc intracellulare tramite l inattivazione selettiva della fosfodiesterasi III, Ca ++ intracellulare con aumentata sensibilità actina/miosina Aumento della contrattilità cardiaca Vasodilatazione sia del circolo venoso che arterioso

23 Levosimendan sensibilità del calcio sui miofilamenti durante la sistole senza aumentare AMPc no tachicardia vasodilatazione portata cardiaca senza aumentare il consumo di ossigeno

24 INOTROPI NEL NEONATO In caso di shock settico refrattario ai fluidi ( 60 cc/kg) inotropi/vasopressori 1) Dopamina (< 8 μg/kg/min) 2) Dobutamina ( fino a 30 μg/kg/min) 3) Epinefrina (0,10 μg/kg/min) nei casi non responsivi

25 INOTROPI NEL BAMBINO dopamina (fino a 10 γ/kg/min) e considerare la dobutamina Se lo shock è refrattario ai fluidi e alla dopamina adrenalina in infusione (0.3 γ/kg/min)

28 Steroidi Effetto antinfiammatorio Riducono il metabolismo delle catecolamine inibendo la ricaptazione della noradrenalina Aumentano l espressione dei recettori per angiotensina 2 a livello del miocardio Ripristinano la funzione surrenalica

29 Nei VLBW : idrocortisone (1 mg/kg ogni 8 h) determina un rialzo pressorio e una riduzione del fabbisogno di inotropi/vasopressori Nel bambino: bolo di idrocotisone da 1-2 mg/kg seguito da infusione dello stesso dosaggio in 24 h caso di shock settico refrattario a fluidi e catecolamine

30 TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Ceftriaxone + Aminoglicoside se sospetto Gram neg + Vancomicina se sospetto Gram pos

31 TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA nel neonato Entro 15 min dal sospetto diagnostico Ampicillina/aminoglicoside Ampicillina/aminoglicoside/cefalosporina di III generazione (Sepsi + meningite) Vancomicina/aminoglicoside o Teicoplanina/aminoglicoside (infezioni da Stafilococco)

32 Gestione della CID nel neonato 1) Plasma (10-15 ml/kg) ripristino del livelli dei fattori della coaugulazione e fibrinogeno. 2) Eparina (10U/kg/h) Coaugulopatia grave 3) Trasfusione di piastrine PLT < 30000/mm 3 4) Proteina C coaugulativa (100 UI/kg seguiti da 50 UI/kg)

33 GRAZIE

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