STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY 13 DECEMBER 2007

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1 STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY 13 DECEMBER 2007 Department of Rehabilitation Department of Internal medicine Department of Territorial Service

2 STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY 13 DECEMBER 2007 Aim of this work is the management of: Clinical complexity : Description of the functional disability modification : Valutation of disability by specifical scales: Terapeutic journey from hospital to territory Efficency of the system

3 STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY 13 DECEMBER 2007 Reference of law: CONF. STATO REGIONI del linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale CAPITOLO 3 il percorso assistenziale La peculiare caratteristica degli interventi da mettere in atto per migliorare la assistenza è, quindi, rappresentata dalla we need to put toghether clinical abilitys and management organization in quanto, agendo su una soltanto delle due, non pare verosimile ottenere risultati apprezzabili.

4 STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY 13 DECEMBER 2007 Primary prevention Stroke Step of management Step before admission to hospital territory hospital admission to hospital Intensive hospital rehabilitation Territorial intensive and exensive residential and not residential rehabilitation Home nursery and rehabilitative therapy care

5 STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY 13 DECEMBER 2007 Team involved: Hospital specialist in internal medicine, neurology and rehabilitation Territorial Generalist District physician Farmaceutical service Social service

6 STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY 13 DECEMBER 2007 Description of the items The working group found four steps: 1. Primary step was to share the concept and the language 2. Primary prevencion step 3. Hospital step 4. Post-Hospital step

7 STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY 13 DECEMBER 2007 Aim of the journey 1. To assure connection between hospital and territory 2. Help and fastner access and dimission from hospital to territory 3. Make more easy the care of the patient 4. To assure the continuity of the care and the assistence 5. Give valutation instruments and correct professional operativity betweeen the workers of the team

8 STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY 13 DECEMBER 2007 The complexity of risk factors makes stroke a competition of a multiprofessional team

9 Stroke care should be provided by a multiprofessional team physician Stroke care team nurse logoterapyst Physiotherapyst PSYCOLOGIST SOCIAL ASSISTENT CAREGIVERS GENERALIST DISTRICT DOCTOR OCCUPATIONAL THERAPYST

10 STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY 13 DECEMBER 2007 MANAGEMENT TERAPEUTIC JOURNEY SOCIAL Aspect CLINICAL Aspect

11 STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY 13 DECEMBER 2007 THIS TERAPEUTIC JOURNEY GIVES US THE POSSIBILITY TO SEE HOWE MANY PEOPLE HAVE A STROKE IN VERSILIA WHICH IS 330/YEAR, IN THE MAJOR CASE WITH A SEVERE DISABILITY

12 STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY 13 DECEMBER 2007 OSPEDALE Scheda 3 Scheda 1 Scheda 2 Servizio Sociale ASL Punto di accesso MMG Follow up Scheda 4 Percorso sanitario Percorso socio-sanitario

13 STROKE: TERAPEUTIC JOURNEY FROM HOSPITAL TO TERRITORY 13 DECEMBER 2007 CALL CENTER UNIQUE TELEPHON NUMBER COMUNICATION AND FACILITY CENTER ACCESS DOOR TO ALL THE SERVICE DATA BASE

14 Modalità operative e funzioni Assicura la presenza di una Infermiera dalle 10 alle 13 tutte le mattine. Ha un numero telefonico di riferimento: 0584 / Svolge funzione di raccordo, facilitazione dei percorsi, rapidità di comunicazione.

15 Modalità operative dell infermiera preposta all accoglienza della segnalazione Riceve via fax la segnalazione di avvenuto ricovero (scheda 1) Individua il MMG Contatta il Medico e redige la scheda 2 Invia al Reparto la scheda 2 e alla caposala del distretto di competenza entrambe le schede (1 e 2) Se dalla scheda 2 emergono problemi sociali invia fax al servizio sociale ASL che attiva l Assistente Sociale del territorio di riferimento (Comunale)

16 Recepisce la scheda 3 con la pianificazione del PAI e degli obiettivi di riabilitazione e riattivazione Fa pervenire il Piano riabilitativo e di riattivazione al MMG e agli operatori sanitari e sociali Facilita la fornitura di ausili, presidi,fornitura farmaci Riceve le schede di follow-up redatte dal MMG per i controlli programmati a distanza dei casi

17 Modalità operative dell Assistente Sociale ASL (1) Recepisce, al numero di fax 9245, la scheda 2 inviata dall Infermiera del PUA Individua la zona di competenza e l'ass.soc. di riferimento per territorio del paziente colpito da ictus Verifica se il caso è già conosciuto dall'assistente sociale di riferimento (comunale)

18 Modalità operative dell Assistente Sociale ASL (2) Se si: sollecita l Ass. Soc. di riferimento alla rivalutazione delle condizioni di rischio sociale, per la predisposizione, in sede di équipe integrata, degli eventuali servizi (sociali o socio-sanitari) necessari al momento della dimissione Se no: effettua direttamente una prima indagine sociale (famiglia, abitazione, reddito, ecc.) partecipa alla stesura del PAI provvisorio sociosanitario informa il Servizio Sociale del territorio sull'esito del PAI provvisorio, attivandolo per la successiva valutazione in sede di U.V.M. e la redazione del PAI a medio-lungo termine

19 1.a fase : Descrizione del percorso Condividere Il concetto di stabilità e instabilità clinica da un punto di vista sia clinico che socioassistenziale Differenziare l aspetto della medicina ospedaliera che attraverso criteri clinici definisce l impegno sanitario nei confronti del paziente e della medicina territoriale che valuta i bisogni dell individuo per quantificare il carico e la forma dell intervento assistenziale

20 APPROCCI DIVERSI E SINERGICI Medicina ospedaliera Medicina territoriale Diagnosi: identificazione del danno, delle sue cause e quantificazione delle sue perdite Intervento: : cura della malattia Obiettivo: : guarigione e stabilizzazione clinica e recupero delle disabilità e delle capacità funzionali residue Valutazione multidimensionale: quantificazione del danno e delle capacità residue Intervento: : sulla persona e sul suo ambiente Obiettivo: : continuità dell assistenza con ricerca dei maggiori livelli di autosufficienza possibili Salute del Paziente

21 Descrizione del percorso 2.a fase Prevenzione primaria Concordare un programma di educazione sanitaria per migliorare gli stili di vita e i comportamenti del paziente, in collaborazione con medici di famiglia, istituzioni, sindacati pensionati e volontari

22 Descrizione del percorso 3.a fase Fase ospedaliera : ingresso in ospedale (opuscolo di accoglienza al pz e ai suoi familiari) Il Reparto comunica al Punto Unico di Accesso, su modulo anagrafico concordato (scheda 1), l avvenuto ricovero tramite fax al numero 0584/ Ospedale scheda 1 e scheda di Barthel Servizio sociale ASL (se rischio sociale) Punto di Accesso MMG Presidio distrettuale di competenza ( organizzazione e/o erogazione prestazioni socio-sanitarie)

23 Scheda 1 Inviata alla Infermiera del Punto di accesso in data: / / _ Fax 0584/ Cognome Nome Data di nascita / / Via Città Firma di chi compila il modulo

24 3.a fase ingresso nel reparto di degenza entro 48 ore dal ricovero viene effettuata la consulenza fisiatrica : il fisiatra redige il Piano Riabilitativo con obiettivi e previsione di recupero a breve, medio, lungo termine(tre,sei mesi, un anno ) con visita di controllo programmata entro 72 ore l infermiera del PUA contatta telefonicamente il Medico di famiglia per informazioni più approfondite sulla situazione socio-sanitaria del paziente (scheda 2) fax0584/ scheda 1 Ospedale scheda 2 Servizio Sociale ASL (se rischio sociale) Punto di accesso MMG

25 Scheda 2 SCHEDA 2 Informativa del MMG (da inviare in reparto entro 72 ore) FAX REPARTO MEDICINA 0584/ Dott. tel.: Nome Cognome Data nascita / / Sesso M F Condizioni sociali Vive solo Si No Vive in famiglia Si No Convive con coniuge anziano Si No Senza fissa dimora Si No Presenza di parenti tenuti alla cura Sì No Problematiche familiari Sì No Rischio sociale Sì No Assistenza precedente il ricovero nessuna familiare ADI RSA infermiere dom. servizi sociali altro Condizioni sanitarie Co-morbilità: Terapie continuative: Pregressi eventi CV Data Firma dell operatore

26 continua 3.a fase fase predimissione contatto e accordo con territorio : - Piano Assistenziale Individuale - attivazione Unità Valutazione Multidimensionale - necessità ausili dimissione

27 Fase predimissione e dimissione 72 ore prima della dimissione Caposala reparto Punto di accesso (MMG,Geriatra territoriale, Ass.Soc.) Piano Assistenziale Individuale OSPEDALE Caposala Reparto invia scheda 3 Punto di accesso Raccordo con il Presidio distrettuale di competenza e Servizio Sociale ASL (se rischio sociale) MMG

28 Piano Assistenziale Individuale PAI definitivo se solo sanitario,(a.d.i.sanit A.D.I.sanit.,., Casa Cura Barbantini,, cod.56 ricovero in riabilitazione, S.Camillo ) PAI provvisorio,se se emergono problemi socio-sanitari, sanitari, (SADU, Ri.T.u ) ; il MMG redige la scheda già in uso per l attivazione dell UVM

29 Scheda 3 dal Reparto al Distretto Fax dati anagrafici -condizioni sanitarie -condizioni psico-fisiche e assistenziali -dati clinici e di valutazione -elaborazione del Piano Individuale di Assistenza (P.A.I.) -piano di riabilitazione-riattivazione fisiatrica

30 Al momento dell elaborazione del piano assistenziale individuale (P.A.I) possono essere attivati in urgenza se vengono evidenziati problemi sociali : 1) Servizio assistenziale domiciliare di urgenza (S.A.D.U( S.A.D.U) 2) Ricovero temporaneo di urgenza (RI.T.U.).)

31 Descrizione del progetto 4.a fase Fase post-ospedaliera : Consolidare il percorso distribuzione farmaci Programmare un follow-up 3,6,12 mesi e valutare l outcome dei pazienti (scheda 4) Promuovere la prevenzione secondaria Elaborare gli indicatori e i dati raccolti Stabilire i criteri di accesso nei moduli di RSA in Versilia secondo la del.reg. 402/2004

32 Scheda 4 dal medico curante al Punto Unico Accesso (fax 0584/ ) FOLLOW - UP ICTUS Cognome nome Data di nascita alla dimissione a 3 mesi a 6 mesi a 12 mesi data visita data visita data visita data visita vivente vivente vivente vivente hb glicata colesterolo LDL colesterolo HDL pressione arteriosa max min BMI ECG RS FA RS FA RS FA RS FA attinenza alla terapia indice di barthel deceduto deceduto deceduto deceduto data decesso data decesso data decesso data decesso causa decesso causa decesso causa decesso causa decesso Data Firma Medico Curante

33 Obiettivi futuri: Approfondire il linguaggio comune di valutazione dell utente, fra operatori del territorio e dell ospedale per: migliorare la continuità di cura favorire la redazione di documenti comuni di valutazione migliorare la collaborazione fra gli operatori e condividere la redazione del P.A.I. Favorire presso il domicilio la redazione di una Cartella integrata socio-sanitaria.

34 inoltre cosa possiamo fare in più insieme? Promuovere : un programma di incontri specifici sugli stili di vita presso i punti di incontro (circoscrizioni, ) l automisurazione della pressione L organizzazione con i Comuni di cicli di attività fisica e psichica 1 Km al giorno e una poesia

35 Pazienti colpiti da ictus dall 1/6/06 al 30/4/ Maschi Femmine < >

36 2% Dimissioni post ricovero per ICTUS 22% DOMICILIO 36% SADU RITU RSA FXT AMB. FKT DH FKT DOMIC CASA DI CURA 19% 0% RIAB. H. 0% AID 1% 18% 1% 1%

37 E importante che nel percorso sia chiaro il ruolo di ciascuno di noi, sanitario e sociale, per migliorare la qualità percepita del servizio