SORVEGLIANZA DEI CONTATTI DI UN CASO DI TUBERCOLOSI

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1 SORVEGLIANZA DEI CONTATTI DI UN CASO DI TUBERCOLOSI Parma, 19/05/06 Dott. Walter Repetti Ambulatorio Pneumologico AUSL PR L infezione tubercolare latente E la penetrazione del bacillo di Koch nell organismo e la segregazione dello stesso in tessuti fibro calcifici. E documentata dal viraggio del test tubercolinico. Nel 90% dei casi, l infezione decorre in modo del tutto asintomatico. Nel rimanente 10% dei casi, si sviluppa una patologia tubercolare attiva: entro i primi 5 anni (5 %) nel resto della vita (5 %) 1

2 Test tubercolinico: diagnosi di infezione. P.P.D. 5 UT Metodo di Mantoux Sede: Superficie volare dell avambraccio (intradermica) Si solleva un ponfo (da 0,6 cm a 1 cm) Lettura dopo ore (reazione ritardata) Indurimento del tessuto sottocutaneo (immunità tissutale cellulomediata) L eritema iniziale (24 ore) non è significativo Misurazione in mm. (dato comparabile nel tempo) Elevata sensibilità: i falsi negativi Fenomeni individuali (anergia): Linfomi, neoplasie, virosi gravi, terapie immunosoppressive, anziani, forme miliariche e tisiogene. Vaccinazione con virus vivi (MPR) Bambini di età <6 mesi Infezione TB recente <2 mesi Non corretta esecuzione del test. Elevata specificità: i falsi positivi Dovuti ad antigeni comuni con specie micobatteriche atipiche BCG Il test tubercolinico (limiti) 2

3 Trasmissione dell infezione TB Inalazione attraverso le vie aeree Contatto con malati contagiosi (bacilliferi), che presentano espettorato positivo all esame microscopico e colturale. Il 50% degli immunocompetenti non sviluppano l infezione. Il rimanente 50 % sviluppa l infezione (viraggio tubercolinico) Contatto con malati che presentano espettorato negativo all esame diretto, ma coltura positiva. Solo il 20% dei contatti sviluppano l infezione. Trasmissione dell infezione TB Elevata contagiosità 50% 50% Nessun effetto Infezione Bassa contagiosità 20% 80% Nessun effetto Infezione 3

4 Misure di prevenzione Ricerca attiva e controllo di contatti Rischio di malattia nei contatti: 8-10% Mantoux positiva 5 mm. Segnalazione al S.I.P. entro 3 giorni del caso (anche sospetto) di TB Conseguente ricerca attiva dei contatti (successivi 5 giorni). Valutazione iniziale: di una caso di TB attiva si considerano: il rischio di trasmissione i fattori di rischio individuali dei contatti Valutazione del rischio di trasmissione Si basa su tre tipi di elementi che devono essere valutati: Le caratteristiche di contagiosità del caso L ambiente I tipi di contatto tra il caso e le persone che lo circondano 4

5 Le caratteristiche di contagiosità del caso Capacità del caso di produrre aerosol con bacilli tubercolari presenza di B.K. nell esame diretto dell espettorato o nel lavaggio gastrico (massima infettività). presenza di B.K. nella coltura dell espettorato dopo 3 esami diretti negativi (contagiosità potenziale ma ridotta rispetto al caso precedente). negatività dell esame diretto e colturale su 3 campioni (contagiosità trascurabile). la contagiosità diventa comunque nulla dopo circa 2 settimane di trattamento efficace (la maggioranza delle trasmissioni avviene però prima della diagnosi e dell inizio del trattamento). L ambiente La trasmissione dei bacilli tubercolari si attua quasi esclusivamente per via aerea; tutte le condizioni che influenzano la concentrazione dei bacilli nell ambiente condizionano il rischio di trasmissione. Abitazione Le condizioni più favorevoli alla trasmissione sono costituite dai luoghi chiusi, condivisi dal malato e dai suoi conviventi. Collettività In una comunità, si raccomanda di procedere alla valutazione dell ambiente considerando la dimensione dei locali frequentati dal paziente, l aerazione delle stanze con l aria esterna, la presenza di sistemi di ventilazione. 5

6 Il tipo di contatto con il caso La vicinanza al caso di TB contagiosa e il tempo trascorso con questo consentono di classificare 3 categorie di contatti: Contatti stretti: conviventi con il caso o che hanno condiviso lo stesso spazio per numerose ore al giorno. Contatti regolari: condividono regolarmente lo stesso spazio chiuso. Contatti occasionali: condividono occasionalmente lo stesso spazio chiuso. I membri della famiglia che vivono sotto lo stesso tetto sono sempre classificati contatti stretti. In essi l indagine deve essere condotta prioritariamente. Tipo di contatto Scuola Stretto Studenti e professori della classe Regolare Palestra o mezzi di trasporto Occasionale Altri... (es. studenti della stessa sezione) 6

7 Tipo di contatto Luogo di lavoro Stretto Persone nello stesso ufficio Regolare Dividono i pasti con il caso Occasionale Altri... (es. uffici dello stesso piano) Tipo di contatto Collettività Stretto Compagni di camera Regolare Frequentano lo stesso laboratorio Occasionale Altri (es. stesso reparto, stessi spazi comuni) 7

8 Caratteristiche individuali delle persone esposte Fattori di rischio L età: bambini di età inferiore a 5 anni, adolescenti fino a 15 anni. Condizioni patologiche con depressione immunitaria (diabete insulinodipendente, alcolismo, malnutrizione, gastroresecati, dializzati, pneumoconiosi) Trattamenti con farmaci immuno-soppressori (corticosteroidi, antiblastici, ecc.) Infezione da HIV Caratteristiche individuali delle persone esposte Fattori protettivi Vaccinazione con BCG: le persone vaccinate hanno acquisito un immunità che li protegge parzialmente dall evoluzione di una prima infezione tubercolare a malattia. La durata della protezione è stimata in circa 15 anni. Infezione tubercolare pregressa: le persone già infettate (cutipositivi) sviluppano una resistenza nei confronti di una ulteriore infezione esogena, anche se sono soggetti alle reinfezioni endogene. 8

9 Lo screening Cerchi concentrici attorno al caso I conviventi (sufficiente in chi non frequenta comunità) In comunità si valutano le modalità di contatto: a) stretto b) regolare c) occasionale Si comincia dai contatti stretti e da quelli che lo richiedono spontaneamente. L estensione alle altre categorie di contatto (regolari e occasionali) si decide sulla base della frequenza di cutipositività dei contatti stretti. Gestione dei contatti Al tempo t 0 Mantoux 5 U.I. Contatti cutipositivi > 5 mm: Rx torace Eccezioni: bambini e adolescenti (sotto i 15 anni), anziani, immunodepressi, HIV + (Rx torace anche se cutinegativi). a) Rx torace positivo: iter diagnostico e terapia. b) Rx torace negativo: chemioterapia preventiva se non vaccinato con BCG (tranne HIV + : profilassi anche se vaccinati). Contatti cutinegativi < 5 mm: Mantoux dopo due mesi Nei contatti di età inferiore a 15 anni o HIV + si inizia la chemioprofilassi fino al controllo 2 mesi. 9

10 Controllo a due mesi Mantoux 5 U.I. a tutti i contatti negativi al primo controllo. Contatti cutipositivi > 5 mm: Rx torace a) Rx torace positivo: iter diagnostico e inizio terapia b) Rx torace negativo: chemioterapia preventiva Se soggetti di età inferiore a 15 anni, con chemioprofilassi in corso, proseguire chemioterapia per altri 4 mesi. Contatti cutinegativi di età inferiore a 15 anni: sospendere chemioprofilassi; per bambini di età inferiore a 5 anni, con caso indice ancora contagioso, vaccinazione con BCG. Contatti HIV + confermati cutinegativi con profilassi in corso valutare se proseguire chemioterapia caso per caso. Chemioprofilassi della TBC Primaria: in contatti stretti (cutinegativi) con malati bacilliferi (soprattutto bambini e adolescenti fino ai 15 anni di età). Riduce il rischio di contrarre l infezione. Secondaria: è la chemioterapia preventiva classica dei cutipositivi. Riduce il rischio di contrarre la TB attiva in gruppi a rischio. Farmaco usato: isoniazide, alla dose di 15 mg/kg./die nel bambino e 5 mg/kg./die nell adulto fino ad un massimo di 300 mg/die per 6-12 mesi. 10

11 Soggetti a rischio individuale divisi in rapporto alla risposta tubercolinica Soggetti ad alto rischio con PPD 5U. > 5mm soggetti con infezione HIV o fortemente sospetta (tossicodipendenti per via venosa, con difficolta di prelievo); contatti stretti con malati di tubercolosi contagiosa (conviventi, sanitari a rischio professionale). Nel gruppo dei contatti i soggetti cutinegativi di età <15 anni, devono essere trattati dopo 2 mesi dal primo test tubercolinico in quanto occorre attendere il responso di un secondo test. Soggetti a rischio individuale divisi in rapporto alla risposta tubercolinica Soggetti di tutte le età con PPD 5U. > 10mm soggetti con esiti fibrotici all' RX del torace casuale, mai trattati in precedenza; tossicodipendenti per via venosa HIV negativi; soggetti con patologia favorente (silicosi, diabete mellito scompensato, leucosi, morbo di Hodgkin, insufficienza renale, malnutrizione, alcolismo, esiti di grossi interventi sul tubo digerente) o sottoposti a terapia steroidea od altra terapia immunosoppressiva. 11

12 Soggetti senza fattori di rischio, con maggiore probabilità di sviluppare TB Soggetti di tutte le età con PPD 5U. >10mm con recente viraggio (entro 2 anni dall'ultimo controllo) Soggetti di età inferiore a 35 anni con PPD 5U. >10mm appartenenti alla popolazione generale ed ai gruppi ad alta incidenza di TB quali gli immigrati da paesi ad alta endemia tubercolare. Soggetti istituzionalizzati (carceri, portatori di handicap e malattie mentali). Controlli in corso di chemioterapia preventiva Esami ematochimici (emocromo, VES, PCR, foresi proteica, bilirubinemia, AST, ALT, fosfatasi alcalina, gamma GT) all'inizio del trattamento. Per i soggetti inferiori a 50 anni, ricerca degli anticorpi anti HIV all'inizio del trattamento (previo consenso informato). Controlli periodici a giudizio del centro specialistico di riferimento (indici di citolisi epatica). Controllo dell'adesione al trattamento eseguito con periodicità possibilmente mensile e con possibilità di somministrazione controllata del farmaco nei casi di dubbia adesione. Visita pneumologica al termine del trattamento. 12

13 L assistenza antitubercolare (INPS) Requisiti per il riconoscimento del Rischio Assicurativo (R.A.) Sanitario: presenza di TB in fase attiva (60 giorni di malattia). Nei bambini anche la prima infezione (complesso primario) con viraggio recente del test tubercolinico. Burocratico amministrativo: 52 contributi settimanali all INPS (fondo TBC) anche di un membro della famiglia (sussidio al 50%) Trattamento economico Assegno di indennità giornaliera: per un periodo variabile di 6/9/12 mesi a seconda della durata della terapia (non compatibile con la normale retribuzione) Assegno di indennità postambulatoriale (ex I.P.S) della durata fissa di 2 anni (26 mensilità) compatibile con la retribuzione Assegno di cura e sostentamento (A.C.S.) della durata di 2 anni (rinnovabile), non compatibile con la retribuzione e con limiti di reddito pensionabile. Viene concesso ai soggetti con esiti di TBC che causano invalidità superiore al 50%. 13