La diagnostica laboratoristica è alquanto articolata e si basa fondamentalmente su quattro tipi di test:

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1 Definizione e prevalenza Il Toxoplasma gondii è un protozoo. La malattia si contrae entrando in contatto con le oocisti contenute nelle feci di gatto, nella carne infetta cruda o poco cotta, nella verdura e nella frutta non ben lavata. L infezione acuta è asintomatica nel 90% dei casi, mentre il restante 10% sviluppa solo lievi adenopatie retrocervicali. Sia negli USA che in Italia (15), il 60% della popolazione è suscettibile di infezione. Diagnostica La diagnostica laboratoristica è alquanto articolata e si basa fondamentalmente su quattro tipi di test: a) isolamento del parassita da sangue e/o liquidi organici mediante coltura cellulare e, soprattutto, inoculazione nel topo; b) identificazione degli antigeni del Toxoplasma mediante test ELISA, IFA, ecc.; c) valutazione sierologica di anticorpi specifici (IgM, IgG, IgA, IgE) mediante dye test, agglutinazione, fluorescenza indiretta o ELISA; d) identificazione del genoma protozoario mediante PCR. Dal numero di test diagnostici disponibili ben si comprende la complessità dell inquadramento della toxoplasmosi in gravidanza. Un primo dato è che l isolamento del protozoo mediante inoculazione nel topo è il metodo più sicuro ma anche il più lento e costoso per una diagnosi di toxoplasmosi. Ai fini della datazione dell infezione materna, un punto da tener presente quando si valuta la risposta anticorpale è che le IgM, che dovrebbero costituire la spia di infezione recente, possono persistere anche per 6 mesi e più dall iniziale contatto con il parassita. Relativamente d aiuto può essere la valutazione dell avidità per IgA ed IgE mediante test ISAGA (Immuno Sorbent Agglutination Assay ) quale spia più attendibile di infezione recente (16). Il tutto è reso ancor più complicato dal fatto che lo stesso test può mostrare diversa sensibilità in stadi diversi dell infezione. Ben si comprende, pertanto, come per la toxoplasmosi sia ancora più importante far riferimento ad un centro di II livello che disponga di un laboratorio affidabile per la valutazione dei vari test disponibili. 1 / 8

2 Anche per ciò che concerne la diagnosi di infezione fetale, sono innumerevoli gli esami eseguibili su sangue fetale e su amniociti, la cui accuratezza diagnostica in uno dei centri mondiali di riferimento per la toxoplasmosi materno-fetale è riportata in Tabella III (17). Come è possibile osservare, non esiste un singolo test che permetta una diagnosi certa di infezione fetale, anche se il gruppo di lavoro francese ha riportato ottimi risultati (97%) con PCR verso il gene B1 del Toxoplasma ricercato sul liquido amniotico (17). Tuttavia, è necessario sottolineare che tali risultati sono stati prodotti solo dalle unità all avanguardia nel settore e che la riportata sensibilità del 97% non è assolutamente applicabile allo stesso metodo eseguito da qualsiasi altra unità laboratoristica, per la discreta incidenza di falsi positivi, la difficoltà ad eseguire una tecnica molto sensibile e per l utilizzo, in alcuni casi, di probes DNA diversi. Solo quando i brillanti risultati riportati dal gruppo francese saranno appannaggio di tutte le unità diagnostiche, tale test potrà essere considerato il gold standard per la diagnosi prenatale di infezione fetale da Toxoplasma. Ciò che invece è emerso negli ultimi 2 anni da parte di più Autori (17-19), è che i risultati ottenuti sul sangue fetale sono pressoché sovrapponibili a quelli ottenuti sul liquido amniotico, sia per ciò che concerne la sierologia (ad esclusione, ovviamente, di enzimi ed emocromo) sia per ciò che concerne l isolamento del parassita e, pertanto, la tendenza attuale è quella di abbandonare la cordocentesi a favore della più semplice amniocentesi, che è anche gravata da una relativamente minore incidenza di aborto. Trasmissione verticale La trasmissione verticale avviene solo durante la fase parassitemica e, pertanto, solo durante la fase acuta della malattia. I due fattori principali che determinano il tasso di trasmissione materno-fetale sono rappresentati dall epoca gestazionale al momento della sieroconversione materna e dalla somministrazione o meno di terapia antibiotica specifica. In particolare, il rischio di infezione fetale è direttamente proporzionale all epoca gestazionale. In un recente studio nel quale tutte le donne ricevevano terapia antibiotica specifica alla sieroconversione, il tasso di trasmissione verticale è stato dell 1,2% per infezione materna in periodo peri-concezionale, del 4,5% per infezione materna nelle settimane 6-16, del 17,3% se l infezione avveniva nel periodo settimane e del 28,9% in caso di infezione materna più tardiva (20). Al contrario, la gravità dell infezione fetale è maggiore in caso di infezione materna precoce (I ed inizio II trimestre); le infezioni tardive causano infatti spesso forme neonatali sub-cliniche. In assenza di terapia, il tasso di trasmissione verticale è molto superiore (20% nel I trimestre, 30% nel II trimestre, ben 67% nel III trimestre). Danni fetali 2 / 8

3 Alla nascita, esistono tre forme riconosciute di infezione congenita da Toxoplasma. La forma severa prevede la presenza di evidenti lesioni cerebrali (idrocefalia, microcefalia, calcificazioni, necrosi zonale) od oculari (corioretinite con deficit grave del visus sino alla cecità); nella forma clinicamente benigna sono presenti corioretinite periferica (senza o con solo lieve deficit del visus) e calcificazioni cerebrali con esame neurologico normale. Le forme frustre, ad andamento sub-clinico, sono riconoscibili solo dalla sierologia. Le lesioni da toxoplasmosi fetale riconoscibili in utero mediante ecografia sono costituite da: alcune delle lesioni cerebrali [idrocefalia, calcificazioni focali da necrosi (ma non in tutti i casi), microcefalia (che però insorge tardivamente)], calcificazioni epatiche, ascite e versamenti nelle altre sierose. La placenta, se infetta, talvolta diviene ispessita ed in alcuni casi iperecogena. Sul ruolo del monitoraggio ecografico in caso di presunta o accertata infezione fetale da Toxoplasma, è importante tenere presente quanto riportato dal gruppo francese di Daffos (21), che ha analizzato ecograficamente 89 feti con infezione accertata da Toxoplasma. Un primo dato che emerge è che l incidenza di lesioni ecograficamente evidenziabili è stata del 78% nei feti infetti la cui madre ha contratto la toxoplasmosi nel I trimestre e del 20% nei feti infetti la cui madre aveva contratto l infezione nel II trimestre, mentre nessuno dei feti con toxoplasmosi accertata la cui madre aveva contratto l infezione nel III trimestre mostrava alcuna anomalia ecografica. Un secondo dato di fondamentale importanza è che l idrocefalia rappresenta solo una delle possibili lesioni cerebrali del Toxoplasma; di conseguenza, l assenza di tale lesione in un feto con infezione materna precoce non riveste alcun significato prognostico. Un altra considerazione importante emerge dall analisi dei 33 casi (degli 89 valutati = 37%) in cui è stata eseguita interruzione di gravidanza. Una o più anomalie ecografiche fetali erano presenti in 27 casi [in 18 (infezione materna nel I trimestre) esse erano già presenti al momento della diagnosi prenatale di toxoplasmosi mentre nei restanti 9 casi l idrocefalia è comparsa nel corso di poche settimane di follow-up prima dell interruzione]. Il dato principale riguarda però i rimanenti 6 casi in cui, per la precocità dell infezione materna ed il conseguente elevato rischio di danni fetali, la coppia aveva richiesto espressamente l aborto terapeutico: ebbene, in tutti e 6 i casi all autopsia sono state evidenziate multiple zone di necrosi cerebrale e/o aree ascessuali anche vaste, che avrebbero certamente comportato gravi sequele alla nascita e che non era stato possibile evidenziare all ecografia. Un ultimo cenno riguarda l evidenziazione ecografica delle calcificazioni cerebrali. Tali calcificazioni corrispondono anatomo-patologicamente ad aree di necrosi cerebrale focale che, per la loro debole ecogenicità, sono difficilmente evidenziabili con le usuali tecniche ecografiche, ma sono ben evidenti dopo la nascita alla TAC o all ecografia trans-fontanellare con sonde ad elevata frequenza. Anche se non vi sono ancora dettagliati studi al riguardo, è ipotizzabile che mediante un approccio trans-vaginale con sonde ad elevata frequenza (6-7 MHz) la sensibilità dell esame ecografico prenatale nell identificazione di tali lesioni cerebrali migliori nettamente. Management clinico (Tab. IV) 3 / 8

4 Il primo passo è quello di datare l infezione materna, il che risulta talvolta alquanto difficoltoso se teniamo conto di quanto riportato precedentemente. Una volta valutato il pattern sierologico materno e, quindi, il rischio di trasmissione verticale (vedi paragrafi precedenti), viene eseguita la diagnosi prenatale allo scopo di accertare l avvenuta infezione fetale e scegliere il trattamento più adeguato. In caso di infezione materna nel III trimestre, l unica opzione disponibile è quella di istituire subito la terapia specifica, scegliendo tra spiramicina e pirimetamina-sulfamidici sulla base del risultato della diagnosi prenatale (vedi paragrafo successivo), sì da ridurre al minimo l incidenza di forme cliniche neonatali, peraltro rare in caso di infezione tardiva. Il counselling ed il management sono invece alquanto difficoltosi in caso di sieroconversione materna nel I e II trimestre, dal momento che sia il corso naturale dell infezione sia il reale effetto delle varie terapie farmacologiche disponibili non sono ancora ben chiari. In ogni caso, non appena è stata accertata la sieroconversione materna, è necessario somministrare spiramicina a dosi piene e procedere alla diagnosi prenatale. Uno degli scopi principali della diagnosi prenatale di infezione da Toxoplasma è quello di limitare l incredibilmente elevato numero di ingiustificati aborti "terapeutici" di feti che non hanno contratto l infezione o che hanno pochissime possibilità di avere sequele alla nascita. Inoltre, in caso di avvenuta infezione fetale, è necessario modificare l approccio terapeutico dalla spiramicina alla pirimetamina ± sulfamidici (vedi paragrafo successivo) allo scopo di raggiungere il compartimento fetale, dal momento che la spiramicina non oltrepassa la barriera placentare. Per ciò che concerne il management clinico, controverso è il ricorso all interruzione di gravidanza per infezione fetale da sieroconversione materna avvenuta nel I trimestre. Alcuni Autori (21) ritengono che, per l elevata incidenza di lesioni cerebrali gravi riportata precedentemente, tale opzione debba essere offerta. Altri (22) non hanno confermato, in una serie di 163 pazienti trattate con spiramicina o pirimetamina-sulfamidici, tale elevata incidenza di sequele neonatali gravi, riportando normale sviluppo neurologico ed assenza di sintomi per i 27 neonati con toxoplasmosi congenita alla nascita, anche se in questa seconda serie l epoca media di infezione materna era lievemente più avanzata che nello studio precedente. Dall evidente discrepanza tra questi due reports, peraltro entrambi francesi, emerge la difficoltà di eseguire un adeguato counselling prenatale in caso di infezione fetale precoce da Toxoplasma. Per sieroconversione materna e successiva infezione fetale nel corso del II trimestre, può essere il caso di eseguire ecografie seriate per valutare l eventuale insorgenza di lesioni Toxoplasma-indotte, che rappresenterebbero indicazione ad eventuale aborto terapeutico. Fondamentale è però soprattutto un accurato counselling prenatale, possibilmente con uno psicologo, per discutere insieme alla coppia del rischio effettivo di sequele gravi alla nascita (sulla base dell epoca d infezione materna e del risultato dei vari test fetali) e della situazione familiare ed emotiva dei genitori. In conclusione di questo paragrafo ci sembra però opportuno sottolineare come le incertezze espresse riguardino solamente i feti con toxoplasmosi accertata dopo sieroconversione materna precoce, che rappresentano, per fortuna, la minoranza dei casi. Il ruolo della diagnosi prenatale è soprattutto quello di 4 / 8

5 dimostrare l assenza di infezione fetale al momento della somministrazione della spiramicina, sì da tranquillizzare le coppie in attesa e di ridurre il ricorso indiscriminato all aborto "terapeutico" di feti sani. Terapia Come affermato a proposito della trasmissione verticale, l antibioticoterapia materna instaurata al riscontro di sieropositività per IgM anti-toxoplasma riduce drasticamente l incidenza di sequele gravi alla nascita (20). L antibiotico di prima scelta è la spiramicina, che ha azione batteriostatica nei confronti del Toxoplasma e che si concentra a livello deciduale, senza però superare la barriera placentare. La spiramicina è in vendita in compresse da 3 milioni di U.I. ed il dosaggio usuale è di 3 compresse/die sino a termine di gravidanza (eventualmente con periodi di sospensione di una settimana). Tale antibiotico è un macrolide e, pertanto, viene catabolizzato prevalentemente a livello epatico. Ne consegue che il suo utilizzo va limitato o proscritto del tutto in caso di sofferenza epatica materna. In caso di infezione fetale accertata, in genere si passa ad una poli-chemioterapia con pirimetamina e sulfamidici che oltrepassano la barriera placentare divenendo disponibili nel distretto fetale (23), somministrati secondo diversi schemi terapeutici. In Italia, la pirimetamina non è disponibile in preparazione commerciale e deve essere pertanto prescritta come preparazione galenica. Tale poli-chemioterapia viene di solito somministrata in associazione con acido folico ed a cicli alternati di giorni con la spiramicina. Tuttavia, anche con questa modalità di somministrazione possono osservarsi frequentemente effetti collaterali gastro-intestinali e tossicità da inibizione della folato-reduttasi. Alcuni Autori hanno recentemente effettuato una meta-analisi della letteratura su pazienti trattate alternativamente con spiramicina e pirimetamina-sulfamidici ed hanno successivamente paragonato l outcome feto-neonatale di questi casi all outcome di una serie decennale di pazienti trattate con sola spiramicina presso un singolo centro, non riscontrando alcuna differenza nell incidenza di forme neonatali gravi (24). Non è però possibile decidere di adottare nella pratica clinica la somministrazione in mono-chemioterapia della spiramicina indipendentemente dalla presenza o meno di infezione fetale senza il conforto di trials clinici prospettici randomizzati. Tuttavia, l impostazione di tali studi è, a nostro avviso, difficile in quanto probabilmente sarebbero ritenuti "non eticamente corretti" dalla maggior parte dei comitati etici delle diverse istituzioni, dal momento che vi è ampia evidenza, supportata dalla diversa farmacocinetica dei due regimi terapeutici, dell efficacia dell associazione pirimetamina-sulfamidici nel ridurre l incidenza di toxoplasmosi congenita grave (20,23). Profilassi della toxoplasmosi in gravidanza Per effettuare un efficace profilassi, è necessario considerare che questa parassitosi si contrae 5 / 8

6 entrando in contatto con le oocisti contenute nelle feci di gatto, nella carne infetta cruda o poco cotta, nella verdura e nella frutta non ben lavata. I criteri per un adeguata profilassi devono essere illustrati a tutte le donne che, al controllo pre-concezionale o alla prima visita in gravidanza, risultino suscettibili alla toxoplasmosi (IgG-negative). Tali criteri sono rappresentati da: 1) evitare di mangiare carne cruda o poco cotta, insaccati e uova crude; 2) lavare con cura verdure e frutta; 3) evitare, se possibile, contatti con gatti; 4) se si dispone di un giardino evitare di effettuare giardinaggio. In questa sede è però necessario sottolineare che alla base di tale profilassi è l attuazione di uno screening che identifichi le donne suscettibili all infezione (IgG-negative). Se tale screening viene considerato appropriato per la rosolia e per l infezione da CMV, in considerazione della loro prevalenza, del tasso di trasmissione verticale e dell efficacia delle misure preventive (vaccinazione), molti Autori e molti paesi (tra cui i paesi scandinavi e gli USA) non sono d accordo nel ritenere lo screening della toxoplasmosi in gravidanza giustificato da un punto di vista costi-benefici. In particolare, si ritiene che la relativamente bassa prevalenza della condizione, l assenza di metodi diagnostici accurati (sino a quando la PCR su liquido amniotico non sarà standardizzata) e la non conclusiva evidenza dell efficacia dei vari regimi terapeutici (mancano studi prospettici randomizzati anche per la sola spiramicina) inficiano alla base l efficacia della procedura di screening per la toxoplasmosi in gravidanza. Ulteriori dubbi sono legati agli effetti negativi della procedura di screening, peraltro non valutabili in modo adeguato, quali l incontrollato utilizzo di tecniche invasive per la diagnosi prenatale, il ricorso indiscriminato all aborto terapeutico di feti sani, il carico di stress per le donne con tests falsamente positivi, l entità degli effetti collaterali del trattamento farmacologico (pirimetamina e sulfamidici) (25, 26). A conclusione di questo paragrafo, è necessario comunque riaffermare che in Italia è prevista dagli organi governativi tale procedura di screening per la donna gravida al I trimestre (esami del gruppo TORCH) secondo l ultimo Decreto Guzzanti che regola la prescrizione degli esami in gravidanza e, pertanto, l astenersi dal prescrivere tale tipo di valutazione potrebbe costituire motivo di contenzioso medico-legale in caso di successivi danni feto-neonatali. TOXOPLASMOSI - COSA FARE IN CASO DI: Controllo clinico in donna non gravida 6 / 8

7 Prescrivere sierologia Suscettibilità in gravidanza iniziale Prescrivere sierologia mensilmente ed illustrare le misure di profilassi Sieroconversione 3-24 settimane - Prescrivere spiramicina e riferire la paziente ad un centro di II livello - Amniocentesi per PCR* ed ecografie seriate** - Opzione dell'interruzione di gravidanza per anomalie severe all'ecografia*** - Prescrivere pirimetamina-sulfamidici in caso di infezione fetale all'amniocentesi Sieroconversione dopo le 24 settimane - Prescrivere spiramicina e riferire la paziente ad un centro di II livello - Amniocentesi per PCR* ed ecografie seriate** - Prescrivere pirimetamina-sulfamidici in caso di infezione fetale all'amniocentesi**** 7 / 8

8 * = Solo in centri di riferimento; ** = Per il riscontro di eventuali anomalie toxoplasma-indotte; *** = Associata ad elevata incidenza di sequele gravi alla nascita; **** = Tener presente che l'infezione fetale tardiva è raramente associata a sequele gravi alla nascita. 8 / 8