MODELLO A istanza di ammissione alla procedura aperta e dichiarazione unica allegata.

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1 MODELLO A istanza di ammissine alla prcedura aperta e dichiarazine unica allegata. Spett.le Cmune di Vivar Rman Via Mastr Lavini Vivar Rman (RM) Avvertenze: Apprre sulla presente istanza una marca da bll da 16,00 eur. Nel cas di cncrrente cstituit da assciazine tempranea cnsrzi nn ancra cstituiti, la dmanda deve essere unica e deve essere sttscritta da tutti i sggetti che cstituirann la predetta assciazine cnsrzi. PROCEDURA APERTA PER L APPALTO DEI LAVORI DI: RIPRISTINO E MIGLIORAMENTO DELLA VIABILITA RURALE STRADE COMUNALI Il sttscritt.... nat il... a.... in qualità di (eventualmente) giusta prcura generale/speciale n. del.. autrizzat a rappresentare legalmente l Impresa/Scietà.. cn sede in... Via/P.zza n..telefn cn cdice fiscale n.... cn partita IVA n.... CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO E DICHIARA a) di partecipare cme IMPRESA SINGOLA di cui all art. 34 c.1, lett. a) del d. lgs n.163/2006 e s.m..., lì. (firma del titlare legale rappresentante dell Impresa) b) di partecipare cme CONSORZIO di cui all art.34 c.1, lett. b) del d. lgs n.163/2006 e s.m..., lì. (firma del titlare legale rappresentante dell Impresa) c) di partecipare cme CONSORZIO di cui all art.34 c.1, lett. c) del d. lgs n.163/2006 e s.m..., lì. (firma del titlare legale rappresentante dell Impresa) 1

2 MODELLO B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DI ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/00 ALLEGATA ALL'ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA APERTA Avvertenze: Una dichiarazine cnfrme alla presente dvrà essere presentata, a pena di esclusine dalla gara, per ciascuna impresa assciata cnsrziata da assciarsi cnsrziarsi. Al fine di garantire maggire speditezza nell esame della dcumentazine amministrativa in sede di gara e sprattutt al fine di ridurre al minim la pssibilità di errre nell autcertificazine, si invitan le ditte partecipanti alla gara a rendere le dichiarazini richieste tramite la cmpilazine diretta del presente mdul di autcertificazine. La dichiarazine dvrà essere cmpilata in gni sua parte. Il cncrrente può scegliere il metd di cmpilazine che megli ritiene es. cancellare le dichiarazini che nn interessan ppure selezinare cn crcette d altri simbli quelle che interessan, ma deve adttare l stess metd per tutta la dichiarazine. Le dichiarazini nn cancellate nn selezinate, a secnda del metd scelt, si intendn nn rilasciate. Cstituirà mtiv di esclusine dalla gara l missine anche di una sla delle dichiarazini previste nel presente mdell. In cas di dichiarazini alternative (es. punt 11) la cncrrente dvrà cancellare l alternativa che nn la interessa selezinare quella che interessa. Nel cas in cui sia previst bbligatriamente una integrazine della dichiarazine (es. punt 1) il mancat cmpletament della stessa cn le necessarie specificazini determinerà l esclusine dell impresa. La dichiarazine di cui ai punti 9 b) e 9 c) deve essere persnalmente resa, a pena di esclusine dalla gara, sia dal legale rappresentante che dagli altri sggetti previsti dall art.38 lett. b) e c) del D.Lgs. 163/2006. Al fine di ttemperare a detta prescrizine, ciascun dei sggetti tenuti a rendere le citate dichiarazini di cui ai punti 9 b) e 9 c) qualra sia persna diversa da clui che sttscrive il presente mdell di autcertificazine dvrà utilizzare il MODELLO C allegat. PROCEDURA APERTA PER L APPALTO DEI LAVORI DI: RIPRISTINO E MIGLIORAMENTO DELLA VIABILITA RURALE STRADE COMUNALI Il sttscritt. nat il.. a... in qualità di dell impresa... cn sede in..... cn cdice fiscale n... cn partita IVA n... cn espress riferiment alla Ditta che rappresenta e a crred dell'istanza per la partecipazine all'appalt in ggett, ai sensi degli articli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, cnsapevle del fatt che, in cas di mendace dichiarazine, verrann applicate nei sui riguardi, ai sensi dell'art.76 del D.P.R. 445/2000 e successive mdificazini ed integrazini, le sanzini previste dal cdice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, ltre alle cnseguenze amministrative previste per le prcedure relative agli appalti di lavri pubblici, DICHIARA 1. (per tutti) che l impresa è iscritta nel registr delle imprese della Camera di Cmmerci di per la seguente attività:. e che i dati dell iscrizine sn i seguenti (per le ditte cn sede in un stat stranier, indicare i dati di iscrizine nell Alb Lista ufficiale dell Stat di appartenenza): numer di iscrizine data di iscrizine.. durata della ditta/data termine. frma giuridica 2. (per tutti) che i direttri tecnici sn i Sigg.: (indicare per gnun: nme cgnme, data e lug di nascita)

3 3. (per tutti) che in base all statut att cstitutiv i pteri di amministrazine sn attribuiti alle seguenti persne: (indicare per gnun: nme, cgnme, data e lug di nascita): 4. (per tutti, ad esclusine delle imprese individuali) che in base all statut att cstitutiv la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persne: (indicare per gnun: nme, cgnme, data e lug di nascita, carica sciale e relativa scadenza): 5. (sl per le scietà in nme cllettiv) che i sci sn i Sigg.ri: (indicare, per gnun, nme, cgnme, data e lug di nascita) 6. (sl per le scietà in accmandita semplice) che i sci accmandatari sn i Sigg.ri: (indicare, per gnun, nme, cgnme, data e lug di nascita) e che i sci accmandanti sn i Sigg.ri: (indicare, per gnun, nme, cgnme, data e lug di nascita) 7. (per tutti, ma sl in cas di firma cngiunta) che il/i seguenti/i legale/i rappresentante/i: ha/hann firma cngiunta cn il/i seguente/i altr/i legale/i rappresentante/i: 8. (per tutti, ma sl in cas di prcura) che, ai fini della presente fferta, il Sig nat a... il... (C.F....) nella sua qualità di... può impegnare l Impresa/Scietà giusta prcura generale/speciale in data a rgit del Ntai.... rep. n....; 9. che nn sussiste per l impresa alcuna delle cause di esclusine dalle gare d'appalt per l'esecuzine dei lavri pubblici, di cui all'art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e successive mdificazini ed integrazini, e in particlare di pssedere i seguenti requisiti di partecipazine: a) (per tutti) che l impresa nn si trva in stat di falliment, di liquidazine catta, di cncrdat preventiv, né ha in crs un prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini; b) (per tutti) che nei miei cnfrnti nn è pendente prcediment per l'applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all'articl 3 della legge 27 dicembre 1956, n di una delle cause stative previste dall articl 10 della legge 31 maggi 1965, n. 575; 1 1 l esclusine e il diviet peran se la pendenza del prcediment riguarda il titlare il direttre tecnic, se si tratta di impresa individuale; il sci il direttre tecnic se si tratta di scietà in nme cllettiv, i sci accmandatari il direttre tecnic se si tratta di scietà in accmandita semplice, gli amministratri muniti di pteri di rappresentanza il direttre tecnic, se si tratta di altr tip di scietà. Si evidenzia che la presente dichiarazini (punt 9 b)) deve essere persnalmente resa, a pena di esclusine dalla gara, sia dal legale rappresentante che dagli altri sggetti spra citati e previsti dall art. 38 3

4 c) (per tutti) che nei miei cnfrnti nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell'articl 444 del cdice di prcedura penale; 2 (indicare OBBLIGATORIAMENTE ED A PENA DI ESCLUSIONE TUTTE le risultanze del Casellari Giudiziale cmprese le cndanne per le quali si sia beneficiat della nn menzine) d) (per tutti) che nn è stat vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst all'art. 17 della L.55/19990; e) (per tutti) che nn sn state cmmesse gravi infrazini, debitamente accertate, alle nrme di sicurezza e ad gni altr bblig derivante dai rapprti di lavr, risultanti dai dati in pssess dell Osservatri; f) (per tutti) che nn è stata cmmessa grave negligenza malafede nell'esecuzine delle prestazini affidate dalla stazine appaltante che bandisce la gara e che nn è stat cmmess un errre grave nell esercizi della attività prfessinale; g) (per tutti) che nn sn state cmmesse vilazini, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament delle impste e tasse, secnd la legislazine italiana quella dell Stat in cui è stabilita l impresa; h) (per tutti) che nell'ann antecedente la data di pubblicazine del band di gara nn sn state rese false dichiarazini in merit ai requisiti e alle cndizini rilevanti per la partecipazine alle prcedure di gara, e per l affidament dei subappalti, risultanti dai dati in pssess dell'osservatri; i) (per tutti) che nn sn state cmmesse vilazini gravi, definitivamente accertate, alle nrme in materia di cntributi previdenziali e assistenziali, secnd la legislazine italiana dell Stat in cui è stabilita l impresa; l) (per tutti) che nei cnfrnti dell Impresa nn è stata applicata la sanzine interdittiva di cui all art. 9, 2 cmma, lett. c) del D.Lgs 8/6/2001 n. 231 altra sanzine che cmprta il diviet di cntrarre cn la Pubblica Amministrazine, cmpresi i prvvedimenti interdettivi di cui all art.14 del D.Lgs.81/2008 e all art.36-bis cmma 1 del D.L. 4/07/2006 n. 223 cnvertit cn mdificazini dalla L. 4/8/2006 n. 248; 10. (sl nel cas che nell ultim trienni antecedente la pubblicazine del band di gara ci sian stati sggetti cessati dalla carica di legale rappresentante direttre tecnic altra carica ex art.38 cmma 1 lett. c) del D.lgs.163/2006) che nei cnfrnti del Sig... nat a il cessat dalla carica di.. in data nn lett. b e c) del D.Lgs 163/06. Ciascun di essi è tenut a rendere la citata dichiarazine utilizzand il MODELLO C allegat; 2 è cmunque causa di esclusine la cndanna, cn sentenza passata in giudicat, per un più reati di partecipazine a un rganizzazine criminale, crruzine, frde, riciclaggi, quali definiti dagli atti cmunitari citati all articl 45, paragraf 1, direttiva CE 2004/18; l esclusine e il diviet peran se la sentenza il decret sn stati emessi nei cnfrnti: del titlare del direttre tecnic se si tratta di impresa individuale; del sci del direttre tecnic, se si tratta di scietà in nme cllettiv; dei sci accmandatari del direttre tecnic se si tratta di scietà in accmandita semplice; degli amministratri muniti di ptere di rappresentanza del direttre tecnic se si tratta di altr tip di scietà cnsrzi. In gni cas l esclusine e il diviet peran anche nei cnfrnti dei sggetti cessati dalla carica nel trienni antecedente la data di pubblicazine del band di gara, qualra l'impresa nn dimstri di aver adttat atti misure di cmpleta dissciazine della cndtta penalmente sanzinata; resta salva in gni cas l'applicazine dell'articl 178 del cdice penale e dell'articl 445, cmma 2, del cdice di prcedura penale. Si evidenzia che la presente dichiarazini (punt 9 c)) deve essere persnalmente resa, a pena di esclusine dalla gara, sia dal legale rappresentante che dagli altri sggetti spra citati e previsti dall art. 38 lett. b e c) del D.Lgs 163/06. Ciascun di essi è tenut a rendere la citata dichiarazine utilizzand il MODELLO C allegat; 4

5 esistn sentenze definitive di cndanna passata in giudicat di decret penale di cndanna divenut irrevcabile, vver di sentenze di applicazini della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C.P.P. 3 ; [In cas cntrari indicare OBBLIGATORIAMENTE ED A PENA DI ESCLUSIONE il nminativ i nminativi del dei suddetti interessati e le relative risultanze dei rispettivi casellari giudiziali, cmprese le cndanne per le quali l interessat abbia beneficiat della nn menzine. In tal cas è fatt bblig, pena l esclusine, all impresa cncrrente di dimstrare di aver adttat atti misure di cmpleta dissciazine della cndtta penalmente sanzinata] (per tutti) che l impresa è in pssess dell'attestazine SOA di qualificazine prevista dall art. 40 D.lgs 163/2006, dal D.P.R. 34/2000 e dal band di gara, in crs di validità, di cui frnisce, di seguit, i seguenti dati identificativi: identità della SOA che ha rilasciat l'attestazine di qualificazine.... data di rilasci dell'attestazine di qualificazine.. categrie di qualificazine e relative classifiche d'imprt: direttre/i tecnic/i (indicare nminativ, lug e data di nascita, nnché residenza di tutti i direttri tecnici): (per tutti) che nei cnfrnti dell impresa nn è applicata la sspensine la decadenza dell attestazine SOA suddetta da parte dell Autrità per aver prdtt falsa dcumentazine dichiarazini mendaci, risultanti dal Casellari Infrmatic; 13. (per tutti) di essere in pssess della certificazine del sistema di qualità cnfrme alle nrme eurpee della serie UNI EN ISO 9000 e alla vigente nrmativa nazinale, in crs di validità, risultante da appsita integrazine dell attestazine SOA; 14. (barrare l alternativa che interessa): che l impresa si trva in situazine di cntrll dirett cme cntrllante cme cntrllata ai sensi dell art.2359 c.c. cn le seguenti imprese (denminazine, ragine sciale e sede):.. che l impresa nn si trva in situazine di cntrll dirett cme cntrllante cme cntrllata ai sensi dell art.2359 c.c. cn alcuna impresa; 15. (in relazine a quant previst dall art. 34, cmma 2, D.Lgs.163/06 e richiamat nel band, ssia che la stazine appaltante escluderà altresì dalla gara i cncrrenti per i quali accerterà che 3 3 Nel cas in cui il sggett dichiarante nn sia a diretta cnscenza di tali fatti, e pertant nn pssa rendere la dichiarazine ai sensi e per gli effetti di cui all art. 47 del D.P.R. 445/00, tale dichiarazine dvrà essere resa dai diretti interessati 4 Qualra nei cnfrnti delle persne cessate dalla carica nel trienni antecedente la data di pubblicazine del band di gara sian state prnunciate cndanne penali previste dall art.38, cmma 1, lettera c), del D.L.g.s.163/06, ai sensi del medesim cmma l impresa ptrà essere ammessa alla gara sltant presentand, insieme alla presente dichiarazine, anche la dcumentazine idnea e sufficiente a dimstrare di aver adttat atti misure di cmpleta dissciazine della cndtta penalmente sanzinata; 5

6 le relative fferte sn imputabili ad un unic centr decisinale, sulla base di univci elementi) che l impresa nn si trva in alcuna situazine di cllegament di tip sstanziale cn altra impresa cncrrente alla presente prcedura di gara, tale che le relative fferte sian imputabili ad un unic centr decisinale; 16. (per tutti) di aver pres esatta cgnizine della natura dell appalt e di tutte le circstanze generali e particlari che pssn influire sulla sua esecuzine; di accettare, senza cndizine riserva alcuna, tutte le nrme e dispsizini cntenute nel band di gara, nel disciplinare di gara, nell schema di cntratt, nel capitlat speciale d appalt, nei piani di sicurezza, nei grafici di prgett e negli altri elabrati prgettuali; 17. (per tutti) di essersi recat sul pst dve debbn eseguirsi i lavri e di nn avervi riscntrat impedimenti; 18. (per tutti) di aver pres cnscenza e di aver tenut cnt nella frmulazine dell fferta delle cndizini cntrattuali e degli neri cmpresi quelli eventuali relativi alla racclta, trasprt e smaltiment dei rifiuti e/ residui di lavrazine nnché degli bblighi e degli neri relativi alle dispsizini in materia di sicurezza, di assicurazine, di cndizini di lavr e di previdenza e assistenza in vigre nel lug dve devn essere eseguiti i lavri; 19. (per tutti) di avere nel cmpless pres cnscenza di tutte le circstanze generali, particlari e lcali, nessuna esclusa ed eccettuata, che pssn avere influit influire sia sulla esecuzine dei lavri, sia sulla determinazine della prpria fferta e di giudicare, pertant, remunerativa l fferta ecnmica presentata, fatta salva l applicazine delle dispsizini in materia dell art. 133, cmma 4, D.Lgs 163/2006 e successive mdificazini; 20. (per tutti) di avere effettuat un studi apprfndit del prgett, di ritenerl adeguat e realizzabile per il prezz crrispndente all fferta presentata; 21. (per tutti) di avere tenut cnt, nel frmulare la prpria fferta, di eventuali maggirazini per lievitazine dei prezzi che dvesser intervenire durante l esecuzine dei lavri, rinunciand fin d ra a qualsiasi azine eccezine in merit, cnsapevle che nn è ammess prcedere alla revisine dei prezzi ai sensi dell art. 133, cmma 2, D.Lgs 163/2006 e successive mdificazini ed integrazini; 22. (per tutti) di avere accertat l esistenza e la reperibilità sul mercat dei materiali e della man d pera da impiegare nei lavri, in relazine ai tempi previsti per l esecuzine degli stessi; 23. (per tutti) che riguard agli bblighi di cui alla Legge n 68/1999, l impresa si trva nella seguente situazine (barrare la casella di interesse): nn è assggettabile agli bblighi di assunzine bbligatria di cui alla legge 68/99, in quant ccupa nn più di 15 dipendenti, ppure da 15 a 35 dipendenti e nn ha effettuat assunzini dp il 18/01/20000; dichiara, in sstituzine della certificazine di cui all art.17 della L.68/1999, che l impresa ha ttemperat alle nrme della Legge n 68/1999, in quant ccupa più di 35 dipendenti, ppure ccupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuat una nuva assunzine dp il 18/01/2000. La certificazine di ttemperanza può essere rilasciata dal Centr per l impieg di.via..n.tel. n.. Fax.; 24. (per tutti) che il numer di fax al quale va inviata l eventuale richiesta di dcumentazine è il seguente: ; Numer cdice INAIL..; Numer matricla INPS...; che l impresa è iscritta alla Cassa Edile di...., n. ps...(ppure se l impresa nn è tenuta all iscrizine alla cassa edile, indicare il divers tip di cntratt applicat) 25. (da cmpilarsi sl da parte dei cnsrzi tra scietà cperative di prduzine e lavr cnsrzi tra imprese artigiane di cui all art. 34, c.1, lett.b) del d. lgs 163/2006, indicand, a pena di esclusine dalla gara, la frma giuridica, la sede legale delle imprese): che ai sensi dell art. 37, c. 7, del D. Lgs n.163/2006 e s.m., il Cnsrzi cncrre alla presente gara per le seguenti imprese ed allega l autcertificazine del pssess dei requisiti generali di ciascuna impresa cme richiest, a pena di esclusine, dal band e disciplinare di gara (punt H) : 6

7 (da cmpilarsi sl da parte dei cnsrzi stabili di cui all art. 36 del d.lgs n.163/2006 barrare bbligatriamente, a pena di esclusine dalla prcedura, la casella che interessa): che il Cnsrzi Stabile: esegue direttamente l pera; designa i seguenti sggetti cnsrziati per l esecuzine delle pere di cui alla presente prcedura di gara, ed allega l autcertificazine del pssess dei requisiti generali cme richiest, a pena di esclusine, dal disciplinare di gara (indicare denminazine, ragine sciale e sede delle imprese): (da cmpilarsi sl da parte dei cnsrzi stabili di cui all art. 36 del d.lgs n.163/2006 barrare bbligatriamente, a pena di esclusine dalla prcedura): Il Cnsrzi Stabile, ai sensi dell art. 36 del D. Lgs n.163/2006 e s.m., dichiara che nn cncrrn alla presente prcedura di gara le seguenti ditte che frman il cnsrzi (INDICARE LA RAGIONE SOCIALE, LA FORMA GIURIDICA, LA SEDE LEGALE DELLE IMPRESE): (Se gli spazi spra riservati nn sn sufficienti è pssibile integrare la presente autcertificazine cn elenc aggiuntiv sttscritt dal legale rappresentante) 28. (per tutti) di nn partecipare alla gara in più di una assciazine tempranea cnsrzi di cncrrenti, e neppure in frma individuale qualra abbia partecipat alla gara in assciazine cnsrzi; 29. (per tutti, nel cas di subappalt) che, in cas di aggiudicazine, intende subappaltare cncedere in cttim i seguenti lavri parti di pere, nei mdi e termini previsti dalla nrmativa vigente:.. NB: si ricrda che ai sensi art. 118 D.L.g.s.163/06 la presente dichiarazine è indispensabile per l'ammissibilità del subappalt del cttim, e per la stessa partecipazine alla gara nelle iptesi eventualmente previste dal band. La presente dichiarazine deve essere rilasciata dall'impresa che partecipa singlarmente e da ciascuna delle imprese che cstituirann le ATI i Cnsrzi. Attenzine il mancat rispett di quant spra cmprterà l esclusine dalla gara. 30. (per tutti) di aver crrettamente adempiut, all'intern della prpria azienda, agli bblighi di sicurezza previsti dalla nrmativa vigente in materia (D.Lgs.81/08 e D.Lgs.163/06), di rispettare tassativamente i cntratti 7

8 cllettivi nazinali di lavr di settre, gli accrdi sindacali integrativi, le nrme sulla sicurezza dei lavratri sui lughi di lavr e tutti gli adempimenti di legge nei cnfrnti dei lavratri dipendenti sci; 31. (per tutti) che l impresa nn ritrva nelle cause di esclusine dalle gare d appalt previste dall art.1-bis cmma 14 della L.383/2001 intrdtt dall art.1 cmma 2 del D.L.210/02 cnvertit in L.266/2002, in quant nn si avvale di piani individuali di emersine (PIE) previsti dalla citata legge n. 383/2001, vver in quant si è avvalsa dei suddetti piani ma il perid di emersine si è cnclus; 32. (per tutti barrare la casella di interesse) che nessun dei Legali Rappresentanti di questa impresa riveste cariche cn pteri di rappresentanza in altre imprese; che i seguenti sggetti, di cui frnisce le esatte generalità, riveste cariche cn pteri di rappresentanza in altre imprese: Nminativ:. Carica:.. Ragine sciale:.. ; 33. (per tutti) di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Appne la sttscrizine, cnsapevle delle respnsabilità penali, amministrative e civili vers dichiarazini false e incmplete. 5 Data. IL DICHIARANTE... FIRMA (Nme e qualifica) Ai sensi del cmbinat dispst di cui agli articli 21 e 38, cmma 3, del DPR n. 445/2000, alla presente dichiarazine deve essere allegata cpia ftstatica nn autenticata del dcument di identità di tutti i sggetti dichiaranti (carta di identità, patente di giuda, passaprt, patente nautica, librett di pensine, patentin di abilitazine alla cnduzine di impianti termici, prt d'armi, tessere di ricnsciment, purché munite di ftgrafia e di timbr di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazine dell Stat). Nel cas in cui la firma sciale sia stabilita in maniera cngiunta, la sttscrizine del presente mdell deve essere effettuata, a pena di esclusine dalla gara, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Scietà; nel quale cas le cpie dei dcumenti di identità dvrann essere presentate per tutti i firmatari. 8

9 MODELLO C - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O DI ATTO DI NOTORIETÀ AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/00 da rilasciare a cura del: - TITOLARE e DIRETTORE TECNICO se si tratta di impresa individuale, - gni SOCIO e DIRETTORE TECNICO se si tratta di scietà in nme cllettiv; - SOCIO ACCOMANDATARIO e DIRETTORE TECNICO se si tratta di scietà in accmandita semplice; - gni AMMINISTRATORE MUNITO DI POTERI DI RAPPRESENTANZA e DIRETTORE TECNICO se si tratta di scietà di altr tip cnsrzi PROCEDURA APERTA PER L APPALTO DEI LAVORI DI: RIPRISTINO E MIGLIORAMENTO DELLA VIABILITA RURALE STRADE COMUNALI Il sttscritt. nat il.. a... in qualità di dell impresa... cn sede in..... cn cdice fiscale n... cn partita IVA n... ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITÀ IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE DICHIARA AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALL APPALTO DI CUI IN OGGETTO 1) che nn sussistn, a mi caric prcedimenti in crs per l applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all art.3 della legge 27/12/1956 n di una delle cause stative previste dall art. 10 della L. 31/5/1965 n. 575; 2) che nn sn state prnunciate a mi caric sentenze definitive di cndanna passate in giudicat decreti penali di cndanna divenuti irrevcabili vver sentenze di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell articl 444 del cdice di prcedura penale, per reati in dann dell Stat e della cmunità che incidn sulla mralità prfessinale. (In cas cntrari indicare di seguit TUTTE le risultanze del casellari giudiziale cmprese le cndanne per le quali si sia beneficiat della nn menzine.) Data.. Firma leggibile 6 Ai sensi dell art. 13 D.lgs 196/03, si infrma che i dati frniti dalle Imprese nel prcediment di gara sarann ggett di trattament, nell ambit delle nrme vigenti, esclusivamente per le finalità cnnesse alla gara e per l eventuale successiva stipula e gestine dei cntratti cnseguenti all aggiudicazine dell appalt. 6 N.B.: ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DEI DOCUMENTI DI IDENTITA 9

10 MODELLO PER LA PREDISPOSIZIONE DELL OFFERTA ECONOMICA MARCA DA BOLLO.16,00 PROCEDURA APERTA PER L APPALTO DEI LAVORI DI: RIPRISTINO E MIGLIORAMENTO DELLA VIABILITA RURALE STRADE COMUNALI DICHIARAZIONE DI OFFERTA Il sttscritt. nat il. a.. in qualità di. dell impresa cn sede in..... cdice fiscale..... partita IVA n... OFFRE Per l appalt in ggett il seguente ribass percentuale, in cifre ed in lettere, sull imprt a base d asta di Eur ,00 (quindicimila/00) arrtndata alla terza cifra decimale dp la virgla: RIBASSO del (OBBLIGATORIO in cifre). % dicnsi (OBBLIGATORIO in lettere).. 7 Data.. Firma leggibile 8. 8 N.B.: ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOTTOSCRITTORE 1

DICHIARAZIONE resa ai sensi del DPR , n. 445 ed eventuali s.m.i.

DICHIARAZIONE resa ai sensi del DPR , n. 445 ed eventuali s.m.i. Mdell a) da cmpilare a cura del legale rappresentante dell impresa DICHIARAZIONE resa ai sensi del DPR 28.12.2000, n. 445 ed eventuali s.m.i. Il sttscritt... nat a il e residente in.. Via.. legale rappresentante

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