12 settembre PUA, un modello di presa in carico dei soggetti fragili

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1 12 settembre 2014 PUA, un modello di presa in carico dei soggetti fragili m_ronchtti - MaRSS

2 Prof. Mario Ronchetti 12/09/2014: ore 9,30-13,00 PUA, un modello di presa in carico dei soggetti fragili; Obiettivi della lezione 1. conoscere i principi istitutivi dei PUA 2. conoscere gli elementi di base della presa in carico 3. conoscere i principi di base della diagnosi funzionale (le dimensioni/componenti da indagare) Contenuti principali Favorire l accesso in funzione del bisogno, rappresenta uno degli aspetti più critici per chi si occupa di gestione dei servizi sociosanitari. Alcuni modelli organizzativi affrontano questo aspetto attraverso metodologie alcuni strumenti ritenuti efficaci: la valutazione multidimensionale, i percorsi integrati sociosanitari. Principi generali della normativa di riferimento e la funzione PUA. Esercitazioni previste (eventualmente indicare un titolo che ne descriva i contenuti) Letture consigliate Continuità assistenziale: dal principio alla realizzazione. Cosa insegna il disease management - Fioravanti, Spandonaro La medicina della complessità BPCO e comorbidità - Gensini, Cesario, Fabbri, Fini, Luppi, Vitale L assistenza primaria in Italia dalle condotte mediche al lavoro di squadra - Guzzanti, et al. m_ronchtti - MaRSS

3 o idee forti m_ronchtti - MaRSS

4 l organizzazione dei servizi è in funzione di m_ronchtti - MaRSS

5 principi di organizzazione, criteri di aggregazione funzionale 1. per funzione specializzata / competenza professionale 2. per tipologia di utenti (diabetici.. 3. per fascia d età (pediatria 4. per area tematica (madre e bambino 5. per bisogno (livello assistenziale m_ronchtti - MaRSS

6 Il tema più attuale (ri)orientare il SSR, come immaginare la riforma (?) del welfare locale cambia la posizione del cittadino utente rispetto al Servizio. come articolare l offerta, come rendere proattiva l offerta di servizi adattare l organizzazione alle competenze dei professionisti o al bisogno del paziente? l organizzazione per intensità di cure, in funzione del bisogno m_ronchtti - MaRSS

7 o idee forti m_ronchtti - MaRSS

8 perché PUA? esercitazione 1.. m_ronchtti - MaRSS

9 sportello unico quale il senso? quali gli elementi qualificanti la relazione? m_ronchtti - MaRSS

10 facilitare la presa in carico dei soggetti fragili accettazione: (pratica amministrativa per definire l avente diritto in un servizio universalistico ha una funzione limitata alla individuazione di fasce protette ) accoglienza e orientamento: è una pratica che si ripete in tutte le fasi del percorso, ovvero, in più servizi ha l obiettivo di informare e illustrare le modalità operative del servizio, orienta e crea un clima di fiducia fra la struttura e l utente presa in carico: descrive le modalità del rapporto operatore/utente ha l obiettivo di garantire la continuità delle cure, anche attraverso diversi servizi ospedalieri e territoriali (case manager) m_ronchtti - MaRSS

11 fragilità Una condizione generale di elevato rischio di perdita dell autonomia o situazione di instabilità fisica e sociosanitaria: si tratta di un fenomeno sindromico che coinvolge molti sistemi ed esita in una perdita totale o parziale della capacità dell organismo di tendere all omeostasi. Tale condizione è determinata dalla concorrenza di diversi fattori: biologici, psicologici e socioambientali che agendo in modo sinergico si amplificano e si perpetuano vicendevolmente (Trabucchi. 2005). m_ronchtti - MaRSS

12 presa in carico La presa in carico prevede: un progetto terapeutico-assistenziale esplicito (PAI) un referente (case o care manager), la persona, il professionista, che gestisce la persona in assistenza individualizzata (case) la persona, il professionista, che gestisce il processo assistenziale (care), m_ronchtti - MaRSS

13 o idee forti m_ronchtti - MaRSS

14 Il tema è la qualità della relazione fra Servizio e utente/paziente cittadino relazione organizzativa relazione professionale m_ronchtti - MaRSS

15 esercitazione 1. come misurare la qualità della relazione? 2. quali strumenti sostengono la qualità della relazione organizzativa? 1. quando la relazione organizzativa facilita la relazione professionale? m_ronchtti - MaRSS

16 o idee forti m_ronchtti - MaRSS

17 Punto Unico di Accesso (Porta o Sportello di accesso) E una modalità organizzativa, a disposizione del cittadino, prioritariamente rivolta alle persone con disagio derivato da problemi di salute e da difficoltà sociali, atta a facilitare la presa in carico con acceso unitario alla rete dei servizi sanitari e sociali, non compresi nell emergenza. E costruito sui bisogni della persona, mira a migliorare le modalità di presa in carico unitaria della stessa e ad eliminare o semplificare i numerosi passaggi ai quali la persona assistita e i suoi familiari devono adempiere. Il PUA è uno dei luoghi dell integrazione sociosanitaria, professionale e gestionale e, come tale, richiede il raccordo tra le diverse componenti sanitarie e tra queste e le componenti sociali. Quindi, il collegamento con i servizi sociali deve essere sistematico e integrato, a cominciare da una programmazione concordata. Tale definizione permette di identificare i destinatari del PUA tra tutti i cittadini che esprimono un bisogno di salute. La formula utilizzata di persone con disagio derivato da problemi di salute e da difficoltà sociali, mira a comprendere l insieme di tutte queste fattispecie, che riguardano la non autosufficienza e le fragilità, termini che ancora non trovano univocità di definizioni nell ampia letteratura esistente. Il PUA può essere organizzato in modo strutturale, con una specifica sede organizzativa, sulla base delle differenti scelte regionali, oppure funzionale con l individuazione di più soggetti e sedi istituzionali ai quali il cittadino può rivolgersi. Tale modalità funzionale garantisce ugualmente in modo stabile e definito le caratteristiche e lo svolgimento delle funzioni che attengono al percorso di accoglienza e di avvio della presa in carico. Il PUA è, quindi, uno strumento di facilitazione che mira a promuovere e sostenere le garanzie di maggiore equità nell accesso ai servizi e alla presa in carico. Il PUA rappresenta nella pratica uno dei principi fondamentali sui quali si fonda il SSN, come indicato nell art. 1 della legge istitutiva del 1978 e, confermato, dall art. 1, co. 2 del D.Lgs. n. 229/1999. Lo stesso principio è anche richiamato dalla L. n. 328/2000 sul sistema integrato di interventi e servizi sociali, nonché dal Piano sociale nazionale , (Monitor, 2008). m_ronchtti - MaRSS

18 L integrazione sociosanitaria nel percorso di riorganizzazione della rete territoriale della Regione Lazio Deliberazione di Giunta Regionale n. 433 del 19 giugno 2007 Indicazioni ed interventi per la realizzazione di iniziative tese ad integrare le attività sanitarie e socio-sanitarie. Incentivazione dei processi di de-ospedalizzazione nella Regione Lazio. Decreto n. 18 del 5 settembre 2008 Approvazione della Programmazione per l integrazione sociosanitaria nella regione Lazio e delle Linee guida per la stesura del Piano Attuativo Locale triennale m_ronchtti - MaRSS

19 Delibera GR 315 / 2011 Il Punto Unico d Accesso sociosanitario Integrato nella Regione Lazio - Linee d Indirizzo m_ronchtti - MaRSS

20 la funzione PUA il flusso m_ronchtti - MaRSS

21 Attività erogate nelle aree sociosanitarie Soggetto fragile Criteri di selezione soggetti fragili Funzione PUA Operatori Familiari 3 settore VMD NO SS integrazione Sociosanitaria Servizi Scheda RUG SI VMD 2 Modalità di attivazione UO Percorsi Equipe multidisciplinare PAI Procedure descrittive di attività utili alla elaborazione del PAI Case manager Cosa Chi m_ronchtti - MaRSS

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23 strumenti!l attività assistenziale ad alta integrazione sociosanitaria si avvale della DIAGNOSI FUNZIONALE invece che clinica, della VMD e si attua attraverso un modello organizzativo per percorsi PDT clinici o assistenziali o sociosanitari integrati.! m_ronchtti - MaRSS

24 DIAGNOSI FUNZIONALE = la descrizione analitica della compromissione funzionale dello stato psicofisico del paziente al momento in cui accede al Servizio. La diagnosi funzionale deriva dall acquisizione di elementi clinici e psico-sociali fa riferimento all eziologia ed esprime le conseguenze funzionali delle infermità indicando la previsione dell evoluzione naturale. CARATTERISTICHE CLINICHE COMPLESSITÀ Età avanzata - patologie cronico-degenerative in fase di riacutizzazione - patologie multiorgano concomitanti frequenti complicazioni - frequenti recidive e ospedalizzazioni - tempi di ricovero mediamente lunghi - ridotta/nulla autonomia funzionale - portatore di protesi e dispositivi - notevole carico assistenziale COMPLESSITA ORGANIZZATIVA = gran numero di servizi e/o operatori che interagiscono in modo non semplice (con relativa autonomia professionale) m_ronchtti - MaRSS

25 componenti principali di una diagnosi funzionale funzioni e strutture corporee, attività e partecipazione, fattori ambientali, fattori personali m_ronchtti - MaRSS

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27 termini ad alto contenuto valoriale accettazione accoglienza presa in carico fragilità. m_ronchtti - MaRSS

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