Linee Guida Terapia Insulinica Ottimizzata nel Paziente Diabetico con Sindrome Coronarica acuta

Transcript

1 N documento Pagina 1 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 REGIONE PIEMONTE- ASL 4 OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA SAN GIOVANNI BOSCO Linee Guida Terapia Insulinica Ottimizzata nel Paziente Diabetico con Sindrome Coronarica acuta ELABORAZIONE S.C. DIABETOLOGIA VERIFICA Prof. P. CAVALLO-PERIN VALIDAZIONE S. S. UFFICIO QUALITA 1

2 N documento Pagina 2 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 INDICE INDICE... 2 ABBREVIAZIONI... 3 INTRODUZIONE... 4 GRADI DI EVIDENZA... 6 CONSIDERAZIONI ED ORIENTAMENTO GENERALE... 7 SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA IMPLEMENTAZIONE VALUTAZIONE POST-IMPLEMENTAZIONE BIBLIOGRAFIA SCHEDA SACCA IDRATRANTE RACCOMANDAZIONI

3 N documento Pagina 3 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 ABBREVIAZIONI ACS ADA CABG CHD CHF HGT IDF IMA IRA IRC OHA RCT UI Acute Coronary Syndrome American Diabetes Association Coronary Artery Bypass Graft Coronary Heart Disease Congestive Heart Failure Haemo gluco-test (glicemia capillare) International Diabetes Federation Infarto miocardico acuto Insufficienza renale acuta Insufficienza renale cronica Oral hypoglycemic agent (agenti ipoglicemizzanti orali) Randomized Controlled Trial Unità internazionali 3

4 N documento Pagina 4 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 INTRODUZIONE DIMENSIONI E CARATTERISTICHE DEL PROBLEMA Indipendentemente dai criteri utilizzati per la diagnosi di diabete, il rischio d eventi coronarici fatali e non fatali, corretto per età e durata di malattia, è 2-3 volte maggiore nei diabetici rispetto ai non diabetici 12, 13, 14, 15, 16. Nei diabetici senza precedenti di CHD, il rischio per IM o stroke è pressoché uguale al rischio di soggetti, non diabetici, con precedente storia di IM 5, 17. Dopo l introduzione della trombolisi, nei diabetici, la mortalità per IM è rimasta pressoché doppia, rispetto alla popolazione non diabetica 18, 19, 20, 21, 22. La mortalità nei diabetici è maggiore già al primo episodio e soprattutto nei primi giorni o mesi dopo l evento 23, 24, 25, indipendentemente dall estensione dell area infartuata 23. La maggiore mortalità è correlata alla disfunzione ventricolare ed alla successiva CHF 26, 27, 28, 29, 30. Nei soggetti non diabetici e nei diabetici il rischio di mortalità, CHF e shock cardiogeno correla con la glicemia al momento del ricovero 6. SCOPO E RAZIONALE 1. Trattare tutti i soggetti diabetici ricoverati per ACS in maniera uniforme e con schemi insulinici ottimizzati. 2. Prevedere, da parte del Servizio Diabetologico, un supporto costante di consulenza ed un accesso ambulatoriale rapido allo scopo di ottimizzare i tempi di degenza. Lo studio DIGAMI ha recentemente dimostrato che, in soggetti diabetici con IMA, il trattamento intensivo con insulina riduce del 28-30% la morbilità e mortalità per nuovi eventi cardiovascolari a 3 mesi, 1 e 3,4 anni 1, 2, 7. I benefici maggiori del trattamento intensivo, sono stati ottenuti nei sottogruppi di pazienti a minore rischio (Tabella 1) ed in tutti i soggetti trattati con trombolisi. Il trattamento intensivo è stato condotto con infusione di glucosio e insulina per almeno 24 h e, successivamente, con insulina sottocute per almeno tre mesi. In uno studio clinico prospettico, randomizzato e controllato, il trattamento insulinico intensivo, con l obiettivo di mantenere i livelli di glicemia fra mg/dl, riduce la morbilità e la mortalità totale in soggetti sottoposti a terapia intensiva post-chirurgica 31. In questo studio è elevato il numero di soggetti sottoposti a terapia intensiva post-cabg. Tabella 1. Definizione del paziente a rischio elevato 1 Età > 70 anni Storia clinica di precedente IMA Storia clinica di precedente insufficienza cardiaca congestizia Storia clinica di precedente terapia con digitale Paziente ad alto rischio se > 2 precedenti criteri 4

5 N documento Pagina 5 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO Dott. Sergio Martelli (coordinatore), Dr.ssa Patrizia Noussan COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI COORDINAMENTO AZIENDALE Dott.ssa Alessandra D Alfonso, dott. Gaspare Montegrosso, dott. Franco Aprà COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI VALUTAZIONE Il gruppo di valutazione sarà costituito dalle strutture dell Ufficio Qualità dell ASL4. REVISIONE ESTERNA Le linee guida sono state sottoposte a revisione da parte di esperti esterni all ASL 4: Prof. Paolo Cavallo Perin (professore ordinario di Medicina Interna Università di Torino) 5

6 N documento Pagina 6 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 GRADI DI EVIDENZA Tra le numerose classificazioni di gradi d evidenza esistenti in letteratura, abbiamo scelto quella proposta dallo Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), seguendo il criterio della chiarezza e della facilità d applicazione. Livello di evidenza Tipo di evidenza Grado di raccomandazione Ia Metanalisi di RCT A Ib Almeno un RCT a conferma A IIa Uno studio a supporto, ben disegnato e B controllato ma senza randomizzazione IIb Almeno uno studio ben disegnato B III Almeno uno studio ben disegnato non B sperimentale descrittivo (ad esempio studi comparativi, studi di correlazione, ecc.) IV Reports di esperti, opinioni e/o esperienze riferite da autorità scientifiche C Queste linee-guida sono specificamente dedicate all attività clinica nell Ospedale San Giovanni Bosco, pertanto, si è ritenuto necessario individuare alcune raccomandazioni, in ogni caso validate dalla letteratura scientifica, che hanno particolare rilevanza nella realtà locale. Tali raccomandazioni sono classificate con grado di evidenza L. Inoltre c è parso importante il poter classificare le raccomandazioni indipendentemente dal grado di evidenza. Tra quelle proposte (American Heart Association/American College of Cardiology, SPREAD, SIGN) abbiamo scelto di adottare la strategia del SIGN, indicando le raccomandazioni di buona pratica clinica (good practice points) con il simbolo 6

7 N documento Pagina 7 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 CONSIDERAZIONI ED ORIENTAMENTO GENERALE Nello studio DIGAMI sono stati utilizzati schemi insulinici ottimizzati con infusione di insulina/glucosio endovena durante la fase acuta e con insulina sottocute nei mesi successivi. In questa linea guida si è preferito utilizzare l infusione di glucosio/insulina separatamente, ciò offre il vantaggio di variare la quantità di insulina infusa ogni ora, senza cambiare le soluzioni. (Grado di raccomandazione: L) Gli schemi di trattamento adottati, con infusione di insulina/glucosio o con somministrazione di insulina sottocute, seguono gli schemi indicati dall ADA. (Grado di raccomandazione: C) 8, 9 Per esigenze locali e per uniformità con le procedure di trattamento peri-operatorio nel paziente diabetico, adottate nella nostra realtà, gli schemi sono stati modificati nel rispetto del rapporto glicemia/glucosio/insulina, considerando le quantità di glucosio infuse per ora e le diverse percentuali di carboidrati e calorie dell alimentazione mediterranea rispetto all anglosassone. (Grado di raccomandazione: L) 1. Stratificazione dei pazienti 1.1. Si considerano eleggibili al trattamento, tutti i pazienti ricoverati per ACS e affetti da diabete noto o iperglicemia di primo riscontro (BG > 140 mg/dl) Soggetti con iperglicemia e HbA1c > 6,5% sono considerati diabetici non noti 1.3. I pazienti saranno stratificati al trattamento insulinico infusionale o sottocute in base ai criteri di rischio elevato (Tabella 1), all indicazione alla trombolisi ed alla gravità dello scompenso glicemico (Figura 1) Il trattamento deve essere iniziato senza ulteriori conferme del valore glicemico. Figura 1. Stratificazione al trattamento insulinico 7

8 N documento Pagina 8 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 2. Indicazioni alla terapia infusionale insulina/glucosio 2.1. Tutti i soggetti con glicemia > 140 mg/dl, con profilo a basso rischio e/o sottoposti a trombolisi, devono essere trattati con insulina/glucosio per infusione Il trattamento con infusione insulina/glucosio può essere attuato in ogni altro caso, in particolare se il paziente è già insulino-trattato o in compenso glicemico precario Nei casi in cui il paziente debba essere sottoposto a CABG il trattamento di scelta è infusionale. 3. Indicazioni alla terapia insulinica sottocute 3.1. Nei pazienti con glicemia 140 mg/dl senza indicazioni alla trombolisi e con profilo ad alto rischio, si raccomanda almeno il trattamento insulinico ottimizzato sottocute In tutti i pazienti dovrà essere mantenuto uno schema insulinico sottocute ottimizzato per almeno 3 mesi Gli obiettivi terapeutici sono indicati nella Tabella 2 Tabella 2 Parametri compenso glicemico Parametri IDF Adeguato Inadeguato HbA 1 c % > 7.5% Glicemia pre-prandiale mg/dl > 120 mg/dl Glicemia post-prandiale mg/dl > 160 mg/dl Glicemia prima di dormire mg/dl > 135 mg/dl Parametri ADA Adeguato Inadeguato HbA 1 c < 7% > 8 Glicemia pre-prandiale mg/dl < 90 > 150 mg/dl Glicemia post-prandiale < 180 mg/dl > 180 mg/dl Glicemia prima di dormire mg/dl < 110 > 180 mg/dl 4. Terapia infusionale glucosio/insulina (Grado di raccomandazione: L) 4.1. L infusione di glucosio sarà mantenuta mediante sacca per infusione endovenosa di soluzione elettrolitica contenente 50 gr di glucosio per ogni ml (soluzione di glucosio 5%), Sacca D, distribuita dal Servizio Farmaceutico (vedi allegata scheda tecnica) L insulina sarà infusa in seconda via, a velocità variabile in base ai controlli della glicemia capillare (HGT) (Tabella 3) In caso sia necessario un ridotto apporto di liquidi, si utilizzeranno schemi con soluzione glucosata al 10% o 20% (Tabelle 4 e 5) Mantenere gli schemi con infusione glucosio/insulina per almeno ore 4.5. Si considerano ottimali livelli glicemici fra 110 e 140 mg/dl ed almeno inferiori a 180 mg/dl. 6,18, 23, 31 (Grado di raccomandazione: A) 5. Competenze e responsabilità 5.1. Le indicazioni al programma di trattamento sono di competenza del medico di reparto ove è ricoverato il paziente Lo specialista diabetologo sarà disponibile per consulenze, se richieste dal medico del reparto Nel passaggio dalla terapia insulinica infusionale o sottocute, durante l episodio acuto, alla terapia insulinica ottimizzata, è auspicabile un intervento precoce del diabetologo. 8

9 N documento Pagina 9 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n Il monitoraggio glicemico e le variazioni terapeutiche, secondo gli schemi prefissati, saranno effettuati dal personale infermieristico con l appoggio ed il controllo del medico di reparto e del diabetologo In cartella clinica saranno allegati lo schema effettuato e la diaria di raccolta dati In previsione delle dimissioni, si raccomanda di avvertire preventivamente il CAD di riferimento 9

10 N documento Pagina 10 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA Infusione continua glucosio/insulina In tutti gli schemi adottati è costante il rapporto Glicemia / Unità Insulina / Grammi di Glucosio /ora. Si è calcolato che, in caso di glicemia < 80 mg/dl, dopo la somministrazione di 3-6 g di glucosio ev, l infusione di 5 g di glucosio/ora sia sufficiente a ripristinare la normoglicemia. Se necessaria l idratazione possono essere infuse contemporaneamente soluzione fisiologica o elettrolitica. Schema standard Prevede l infusione, in doppia via, di una sacca elettrolitica idratante ml con 100 g di glucosio (Sacca D) e di soluzione fisiologica 500 ml, con 20 UI di insulina regolare (Actrapid o Humulin R), le velocità di infusione dell insulina e della sacca D variano in base alla glicemia, (Tabella 3). Si raccomanda di utilizzare due pompe infusionali per regolare il flusso della sacca D e dell insulina. In ogni caso utilizzare sempre la pompa per infondere l insulina. Tabella 3 Schema Glucosio/Insulina normale (circa ml/24h) Sacca D ml/glucosio 100 g Fisiologica 500 ml/insulina Regolare 20 UI Glicemia Infusione insulina Infusione glucosio mg/dl ml/h UI/h UI/g glucosio ml/h g/h < 80 0 * < ** ** * Somministrare ml di glucosata 33% fino a valori > 80 mg/dl controllando la glicemia ogni 15 ** Per mantenere i livelli glicemici costanti la velocità dell infusione può variare Se glicemia > 400 mg/dl possono essere somministrate 10 UI di insulina regolare endovena 10

11 N documento Pagina 11 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 Schemi a ridotto apporto di liquidi Se necessita la contrazione dei liquidi utilizzare soluzione glucosata 10% o 20% con 20 UI di insulina regolare in 500 ml di soluzione fisiologica, in seconda via (Tabelle 4 e 5). Tabella 4 Schema Glucosio/Insulna a ridotto apporto liquidi (circa ml/24h) Soluzione glucosata 10% Fisiologica 500 ml/insulina Regolare 20 UI Glicemia Infusione insulina Infusione glucosio mg/dl ml/h UI/h UI/g glucosio ml/h g/h < 80 0 * < ** ** * Somministrare ml di glucosata 33% fino a valori > 80 mg/dl controllando la glicemia ogni 15 ** Per mantenere i livelli glicemici costanti la velocità dell infusione può variare Se glicemia > 400 mg/dl possono essere somministrate 10 UI di insulina regolare endovena Tabella 5 Schema Glucosio/Insulina a restrizione idrica (circa ml/24h) Soluzione glucosata 20% Fisiologica 500 ml/insulina Regolare 20 UI Glicemia Infusione insulina Infusione glucosio mg/dl ml/h UI/h UI/g glucosio ml/h g/h < 80 0 * < ** ** * Somministrare ml di glucosata 33% fino a valori > 80 mg/dl controllando la glicemia ogni 15 ** Per mantenere i livelli glicemici costanti la velocità dell infusione può variare Se glicemia > 400 mg/dl possono essere somministrate 10 UI di insulina regolare endovena 11

12 N documento Pagina 12 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 Controllo parametri I controlli HGT devono essere effettuati prima di iniziare l infusione e ogni 1-2 ore, fino a stabilizzazione della glicemia, successivamente possono essere eseguiti ogni 4-6 ore Mantenere glicemia fra mg/dl, e comunque < 180 mg/dl In caso di ipoglicemia (Glicemia < 80 mg/dl) è prevista la somministrazione di glucosio ev (soluzione glucosata 33% 15 cc) In caso di livelli glicemici > 400 mg/dl è raccomandabile la somministrazione estemporanea di insulina regolare (10 UI ev a bolo) Controllare la potassiemia prima ed a 4 ore dell'inizio dell'infusione, successivamente i controlli possono essere eseguiti ogni 4-6 ore e quando i livelli sono stabilizzati ogni ore Se valori di K < 3.3 o > 5.0 si raccomandano controlli più frequenti. Correzione della potassiemia La correzione di un eventuale deficit di potassio o iperpotassiemia deve seguire i normali schemi terapeutici (Tabella 6) 33. Ad una riduzione di 1 meq/l di K plasmatico, corrisponde un deficit di 350 meq. La Sacca D contiene 28 meq/l di potassio (56 meq/24h), di conseguenza: se K > 5.0 meq/l si raccomanda di sostituire la Sacca D con soluzione glucosata 5% alla stessa velocità di infusione In caso di insufficienza renale e quando creatininemia > 1.5 mg/dl le dosi vanno dimezzate ed i controlli della potassiemia eseguiti assolutamente ogni 4 ore. Tabella 6 Regole per correggere la potassiemia Condizioni per terapia QUANTITÀ MAX MEQ/H QUANTITÀ MAX MEQ/L Normale Estrema necessità Sospensione infusione Mantenere l infusione fino a quando il paziente si alimenta o fino all inizio della NPT Prima di sospendere l infusione (30 prima) somministrare insulina regolare nelle dosi indicate dallo schema sottocute (Tabella 7) Se il paziente può alimentarsi, attuare la sospensione preferibilmente prima del pasto. Insulina sottocute nel digiuno Nei pazienti con ACS si raccomanda di sospendere un eventuale terapia con OHA 1.3. Sospensione della dose usuale di insulina o ipoglicemizzanti orali, misura della glicemia capillare ogni 2-4 ore 12

13 N documento Pagina 13 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n Somministrazione di un supplemento di insulina regolare sottocutanea a dosi variabili in base ai valori glicemici (Tabella 7) 1.5. I soggetti con ACS, a causa dello stress, sono maggiormente insulinoresistenti; è prevedibile pertanto la necessità di dosi insuliniche maggiori In caso d insuccesso con le dosi iniziali utilizzare dosaggio insulinico maggiore Quando il paziente si alimenta nuovamente, possono essere somministrate le dosi usuali di insulina o, preferibilmente, utilizzare lo schema della Tabella 8. Tabella 7 Schema insulina sottocute nel paziente a digiuno Glicemia (mg/dl) Insulina regolare (UI) Insulina regolare UI (Insuccesso) < > Insulina sottocute in ripresa dell alimentazione Nel paziente con ripresa progressiva dell alimentazione, si suggerisce di adottare uno schema insulinico sottocute in base alle glicemie pre-prandiali e serali (Tabella 8) Prima dei tre pasti può essere utilizzata o insulina regolare (Actrapid o Humulin R 30 prima del pasto) o analogo ad azione breve (Humalog o Novo-Rapid subito prima del pasto). Alle ore 22:00-22:30 quando indicata, è prevista la somministrazione di insulina intermedia (Protaphane o Humulin I) Negli anziani e/o nei soggetti in precarie condizioni cliniche, per ridurre al minimo le possibili ipoglicemie, si raccomanda di utilizzare gli analoghi ad azione rapida e di ridurre o non somministrare la dose di insulina se glicemia < 100 mg/dl (Grado di raccomandazione L). Tabella 8 Schema insulina sottocute in ripresa dell alimentazione Insulina UI Glicemia mg/dl Colazione Pranzo Cena Ore 22:00 < > Dimissioni Si raccomanda di continuare con terapia insulinica per almeno tre mesi dopo l evento acuto 1, 2, 7. 13

14 N documento Pagina 14 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 Alla dimissione inviare il paziente al Centro Diabetologico di riferimento per presa in carico e prosecuzione controlli e terapia. 14

15 N documento Pagina 15 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 IMPLEMENTAZIONE 1. Identificazione di opinion leader nelle singole Unità Operative 2. Organizzazione di periodici incontri multiprofessionali d informazione e aggiornamento utilizzando il metodo dei piccoli gruppi 3. Uso di promemoria (reminders) relativi alle procedure diagnostico-terapeutiche che devono essere presenti nelle cartelle cliniche medico-infermieristiche 4. Applicazione delle linee guida come requisito da inserire come obiettivi correlati all attribuzione di risultato. VALUTAZIONE POST-IMPLEMENTAZIONE Verrà valutata l aderenza alla linea guida nei pazienti ricoverati con diagnosi di infarto e angina (sindrome coronarica acuta). 15

16 N documento Pagina 16 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 BIBLIOGRAFIA 1. Malmberg K. et al. Glycometabolic state at Admission: Important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction. long-term results from the diabetes and insulin-glucose infusion in acute myocardial infarction (DIGAMI) study. Circulation 1999; 25: Malmberg K. et al. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997; 314: Davis T.M.E. et al. Arrhythmias and mortality after myocardial infarction in diabetic patients. Diabetes Care 1998; 21: Yudkin J.S. et al. Managing the diabetic patients with acute myocardial infarction. Diabetic Medicine 1998; 15: Malberg K. et al. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-q-wave myocardial infarction. Results of the OASIS (Organization to assess strategies for ischemic syndromes) registry. Circulation 2000; 102: Clement S. et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospital. Diabetes Care 2004; 27: Malmberg K. et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): Effects on mortality at 1 year. JACC 1996; 26 n 1: Arauz-Pacheco C, Raskin P. Surgery and Anesthesia, In Therapy for diabetes mellitus and related disorders 2th Edition. Lebovitz HE Eds. ADA 1994, pp American Diabetes Association guide to medical nutrition therapy for diabetes. Franz MJ, Bantle JP edit Linee guida per il paziente diabetico tipo 1 e 2. IDF Diabetic Medicine: 16, Terapia 98 - Pocket manual, following therapeutic patterns of Karolinska Sjukhuset Stockholm-(Sweden).Bartoccioni S., La Treggia edit., Kannel W.B. et al. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA 1979; 241: Moss S.E. et al. Cause-specific mortality in a population-based study of diabetes. Am. J. Health 1991; 81: Manson J.E. et al. A prospective study of maturity-onset diabetes mellitus and risk of coronary heart disease and stroke in women. Arch. Int. Med. 1991; 151:

17 N documento Pagina 17 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n Laakso M. et al. Does NIDDM increase the risk for coronary heart disease similarly in both low and high-risk populations? Diabetologia 1995; 38: Hadden D.R. et al. Macrovascular disease and hyperglycemia: 10-year survival analysis in type 2 diabetes dellitus: the Belfast Diet Study. Diabetic Med. 1997; 14: Haffner S.M. et al. Mortality from coronary heart disease in subject with type 2 diabetes and in non diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. NEJM 1998; 339: Czyzk A. et al. Clinical course of myocardial infarction among diabetic patients. Diabetes Care 1980; 3: Gwilt D.J. et al. Myocardial infarct size and mortality in diabetic patients. Br Heart J. 1985; 54: Singer D.E. et al. Diabetic myocardial infarction. Interaction of diabetes with other preinfarction risk factors. Diabetes. 1989; 38: Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet Aug 13;2(8607): Woodfield S.L. et al. Angiographic findings and outcome in diabetic patients treated with thrombolytic Therapy for acute myocardial infarction: the GUSTO-I Experience. J Am Coll Cardiol. 1996; 28: Miettinen H. et al. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction. The FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group. Diabetes Care. 1998; 2: Lehto S. et al. Myocardial infarction size and mortality in patients with non-insulindependent diabetes mellitus. J. Int. Med. 1994; 236: Orlander P.R. et al. The relation of diabetes mellitus to the severity of acute myocardial infarction and post myocardial infarction survival in mexican-americans and non-hispanic whites: The Corpus Christi Heart Project. Diabetes 1994; 43: Uusitupa M.I. et al. Diabetic heart muscle disease. Ann Med. 1990; 22: Fein F.S. et al. Diabetic cardiomyopaty. Diabetes Care 1990; 13: Burchfield C.M. et al. Association of diabetes mellitus with coronary atherosclerosis and myocardial lesions: an autopsy study from the Honolulu Heart Program. Am. J. Epidemiol. 1993; 137: Shindler D.M. et al. Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Trials and Registry. Am J Cardiol. 1996; 77:

18 N documento Pagina 18 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n Nichols G.A. et al. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care. 2001; 24: Van den Berghe G, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. NEJM 2001; 345: Dagogo-Jack S. Management of diabetes mellitus in surgical patients. Diabetes Spectrum 15: 44-48,

19 N documento Pagina 19 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 SCHEDA SACCA IDRATRANTE 19

20 N documento Pagina 20 di 20 SINDROME CORONARICA ACUTA Revisione n 0 RACCOMANDAZIONI 1. Sospendere ogni terapia con OHA e sostituire con insulina 2. In caso di glicemia mantenere glicemia fra 120 e 180 mg/dl 3. I soggetti a basso rischio o sottoposti a trombolisi devono essere posti in terapia insulinica infusionale 4. Continuare con insulina sc almeno per tre mesi dopo episodio ACS 20