Terapia del DM in ambiente ospedaliero. Edoardo Duratorre U.O. Medicina Interna Ospedale di Luino

Transcript

1 Terapia del DM in ambiente ospedaliero Edoardo Duratorre U.O. Medicina Interna Ospedale di Luino

2 Profili glicemici delle 24 ore: Normotolleranza glicemica e Diabete di Tipo Glicemia (mg/dl) h PPG 2-h PPG 2-h PPG Diabetic 100 Meal Meal Meal Normal Orario Polonsky et al, N Engl J Med. 1988;318:

3 Correlazione tra glicemia postprandiale e mortalità: Studio DECODE Associazione fra 2hPG, FPG e rischio cardiovascolare nei vari range di glicemia 2-hour glucose (mmol/l) fasting glucose (mmol/l) The Decode Study Group On Behalf Of The European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Care 26(3), 2003

4 Iperglicemia e mortalità intraospedaliera Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed. 2007

5 Mortalità intraospedaliera e glicemia al ricovero Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed. 2007

6 Relazione tra iperglicemia e decorso ospedaliero insoddisfacente Clement S et al. Diabetes Care 27(2): , 2004

7 Fattori che influiscono sul controllo glicemico Iperglicemia Ipoglicemia Da: Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed. 2007

8 Fattori che influiscono sul controllo glicemico Iperglicemia Ipoglicemia Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed. 2007

9 Errori che influiscono sul controllo glicemico Mantenimento dello stesso regime terapeutico (in particolare le stesse dosi di insulina) indipendentemente dal compenso glicemico Sospensione completa della terapia ipoglicemizzante soprattutto in pazienti a digiuno Preferire uno stato iperglicemico di sicurezza > 200 mg/dl Minimo aggiustamento terapeutico con ridotto utilizzo delle insuline a durata intermedia Uso indiscriminato delle sliding scale senza contestualizzazione dell intervento Sottoutilizzazione della terapia insulinica infusionale, riservata alle unità intensive Sottoutilizzazione degli analoghi rapidi dell insulina Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed. 2007

10 Obiettivi del controllo glicemico in base al tipo di reparto ospedaliero Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed. 2007

11 Variazioni nel tempo degli obiettivi glicemici secondo il Protocollo di Portland Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed. 2007

12 Durata media del ricovero ospedaliero in rapporto alla presenza di un team diabetologico strutturato Giorni Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed. 2007

13 Scala nutrizionale di Plymouth Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. Pacini Ed. 2007

14 Indagini che richiedono preparazione dietetica (elenco variabile nelle diverse realtà) Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed. 2007

15 OBIETTIVI TERAPEUTICI EVITARE L IPOGLICEMIA CORREGGERE L IPERGLICEMIA RAGGIUNGERE L EUGLICEMIA

16 GLI ANTIDIABETICI DISPONIBILI SECRETAGOGHI: SULFANILUREE GLIBENCLAMIDE GLICLAZIDE GLIMEPIRIDE INSULINOSENSIBILIZZANTI: BIGUANIDI METFORMINA

17 Trattamento del Diabete di Tipo 2 Acarbosio Riduce l assorbimento - Carboidrati ENZIMI DIGESTIVI Glucosio Sulfonilurea Repaglinide Stimolano la secrezione di insulina Metformina - Riduce l output epatico di glucosio + Limitato effetto sull insulino resistenza + Glucosio (G) Insulina (I) G I G I I G I G - + I G G I G I G I G G I G Tiazolidinedioni - Riducono l Insulino Resistenza

18 SULFANILUREE STIMOLANO LA BETA CELLULA LUNGA DURATA D AZIONE PRODUZIONE CONTINUA D INSULINA GLIBENCAMIDE > GLICLAZIDE/GLIMEPIRIDE

19 SULFANILUREE PAZIENTE CHE SI ALIMENTA NO EPATOPATIA NO CARDIOPATIA FUNZ. PANCREATICA CONSERVATA NO IPERGLICEMIE (GLUCOTOSSICITA )

20 SULFANILUREE GLIBENCLAMIDE: MAX 15 MG/DI IN 3 SOMMINISTRAZIONI (1,25 MG 15 MG) GLICLAZIDE 80: 40MG/DI 240 MG/DI IN TRE SOMMINISTRAZIONI GLICLAZIDE 30: MG/DI IN MONOSOMMINISTRAZIONE AL MATTINO GLIMEPIRIDE: 1-6 MG/DI IN MONOSOMMINISTRAZIONE AL PASTO PRINCIPALE

21 METFORMINA PAZIENTE CHE SI ALIMENTA INSULINO-RESISTENZA NO INSUFFICIENZA RENALE, SCOMPENSO CC, EPATOPATIE, INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, MEZZO DI CONTRASTO IODATO MG/DIE IN 1-3 SOMMINISTRAZIONI

22 Uso degli ipoglicemizzanti orali nel periodo perioperatorio Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed. 2007

23 GLI ANTIDIABETICI DISPONIBILI RAPIDA INSULINA UMANA REGOLARE (ACTRAPID, HUMULIN R) ANALOGA (HUMALOG, NOVORAPID, APIDRA) LENTA UMANA LENTA (HUMULIN I, PROTAPHANE) ANALOGA LENTA (HUMALOG BASAL, LANTUS, LEVEMIR)

24 Limiti delle insuline umane Insuline umane rapide Inizio d azione lento (da somministrare min prima del pasto) Picco d azione tardivo, dose e sede dipendente (insufficiente copertura del pasto) Durata d azione eccessiva (rischio di ipoglicemia interprandiale) Insuline umane basali Assorbimento erratico (variabilità glicemica/ipoglicemia) Insufficiente durata d azione (necessità di più iniezioni) Picco d azione (rischio di ipoglicemia)

25 Profilo farmacocinetico dell insulina umana solubile Livello insulinico fisiologico Insulina umana lll Ipoinsulinizzazione Iperinsulinizzazione 7:00 9:00 11:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 5:00 7:00

26 Problemi con le insuline umane: insulina regolare Colazione Pranzo Cena Regolare 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tempo = somministrazione insulinica

27 Schema iniettivo più fisiologico Analogo rapido ai pasti Colazione Pranzo Cena Analogo rapido 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tempo = somministrazione insulinica

28 Profili glicemici di 24 ore in soggetti sani e con diabete di tipo T2DM, severo Glicemia (mg/dl) T2DM, moderato Non diabetico Iperglicemia a digiuno dovuta prevalentemente a eccessiva produzione epatica di glucosio Ora del giorno Reaven G, e al. Diabetes 1988;37:

29 LIVELLI GLICEMICI RACCOMANDATI MG/DL NEI REPARTI DI T.I MG/DL NEI REPARTI ORDINARI

30 TERAPIA INSULINICA 0,5-1 UI/KG PESO (0,3 MAGRI 1,5 GRASSI CON IR) 50% BASALE 30-50% BOLI CORREZIONE IPERGLICEMIA: 1500/TOTALE UNITA DI INSULINA

31 Titolazione della terapia insulinica in rapporto al fabbisogno insulinico Bruno A, De Feo ME, Orrasch M. L iperglicemia in Ospedale. Pacini Ed Clement S, et al. Diabetes Care 2004;27:

32 SCHEDA TECNICA INSULINE RAPIDE HUMULIN R ACTRAPID NOVORAPID APIDRA HUMALOG BAMBINI <6 SI SI SI NO SI ANZIANI SI SI SI DATI LIMITATI SI GRAVIDANZA SI SI SI ND SI EPATOPATIA SI SI SI ND SI USO EV SI SI SI? SI

33 SCHEDA TECNICA INSULINE LENTE HUMULIN I PROTAPHANE LANTUS LEVEMIR HUMALOG BASAL BAMBINI <6 SI SI ND ND SI ANZIANI SI SI SI SI SI GRAVIDANZA SI SI ND ND SI EPATOPATIA SI SI LIMITATA ESPERIENZA SI SI USO EV NO NO NO NO NO

34 INSULINA PER NUTRIZIONE PARENTERALE 0,1 UI di insulina per gr di glucosio infuso 0,15 UI se la glicemia è > 150 mg/dl. In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono essere necessarie 0,2 UI di insulina per gr di glucosio infuso. In diabetici di tipo 1 possono essere necessarie 0,05 UI di insulina per gr di glucosio infuso.

35 Algoritmo per infusione EV di insulina: protocollo di Braitwaite et al > , ,5 1, , ,5 1 0, ,5 1 0,5 Off ,5 1 0,5 Off Off ,5 1 0,5 Off Off Off ,5 Off Off Off Off Off Off Off Off Off Off < Glicemia

36 IPOGLICEMIA SOSPENDERE INSULINA BOLO GLUCOSATA 33% 40 ML INFUSIONE GLUCOSATA 10% CONTROLLO GLICEMIA CAPILLARE DOPO 30

37 PASSAGGIO DA INSULINA EV AD INSULINA SC U/h DI SOMMINISTRAZIONE X 24 ORE = TOTALE DI INSULINA INFUSA 70% DEL TOTALE CONVERTITO IN SC 50% INSULINA BASALE 50% BOLI IN 3-4 INIEZIONI/DIE: OGNI 6 ORE SE IN NUTRIZIONE PARENTERALE OGNI PASTO SE SI ALIMENTA INTERROMPERE INFUSIONE EV DOPO 1 H DALLA SOMMINISTRAZIONE SC

38 PAZIENTE RICOVERATO CON IPERGLICEMIA PAZIENTE IN TERAPIA INSULINICA PAZIENTE IN TERAPIA ORALE NON SI ALIMENTA SI ALIMENTA NON SI ALIMENTA SI ALIMENTA INSULINA BASALE 0,2-0,3 UI/KG + BOLI OGNI 6 ORE PROSEGUE SUA TERAPIA SOSPENDERE TERAPIA ORALE. PASSA A INSULINA BASAL/BOLUS PROSEGUE SUA TERAPIA CONTROLLO GLICEMICO INSODDISFACENTE AUMENTARE INSULINA BASALE DEL 10-20% OGNI 1-2 GG AUMENTARE OGNI BOLO DI 1-2 UI OGNI 1-2 GG

39