Il ruolo della Direzione Medica. La qualità del processo. Aspetti organizzativi.
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- Giulietta Perrone
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1 Il ruolo della Direzione Medica. La qualità del processo. Aspetti organizzativi. Dr.ssa Maria Cristina Giombelli Direzione Medica A.O. Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Varese
2 I trapianti non sono un evento, sono un processo,molto complesso, che si effettua attraverso numerose procedure e coinvolge un numero rilevante di persone.
3 Legge 1 aprile 1999 n. 91: Disposizioni in materia di trapianti di organi e di tessuti definisce che le attività di trapianto di organi e tessuti ed il coordinamento delle stesse costituiscono obiettivi del SSN disciplina il procedimento per l esecuzione dei trapianti secondo modalità tali da assicurare il rispetto di criteri di trasparenza e di pari opportunità tra i cittadini promuove l informazione della popolazione regolamenta la dichiarazione di volontà in ordine alla donazione
4 Legge 1 aprile 1999 n. 91: Disposizioni in materia di trapianti di organi e di tessuti definisce l organizzazione dei prelievi e dei trapianti prevedendo una rete articolata in - livello nazionale, Centro nazionale per i trapianti e Consulta tecnica permanente - centri regionali o interregionali per i trapianti di cui determina composizione e funzioni - strutture per i prelievi - strutture per la conservazione dei tessuti prelevati - strutture per i trapianti - aziende Sanitarie Locali
5 Legge 1 aprile 1999 n. 91: Disposizioni in materia di trapianti di organi e di tessuti istituisce i coordinatori dei centri regionali e interregionali istituisce il coordinatore locale e ne definisce le funzioni disciplina il prelievo di organi e tessuti definendo anche la documentazione che lo deve corredare e in particolare: - verbale di accertamento della morte - verbale relativo alle modalità di accertamento della volontà espressa in vita dal soggetto in ordine al prelievo di organi - verbale relativo alle modalità di svolgimento del prelievo
6 Legge 1 aprile 1999 n. 91: Disposizioni in materia di trapianti di organi e di tessuti individua le strutture in cui si effettua il prelievo di organi affida alle Regioni a)l individuazione di - strutture per la conservazione dei tessuti prelevati - strutture accreditate idonee ad effettuare i trapianti di organi e tessuti b) la verifica periodica della qualità e dei risultati delle attività di trapianti di organi e tessuti svolte dalle strutture individuate definisce gli obblighi del personale impegnato in attività di prelievo e trapianto, che deve essere diverso, per quanto concerne i medici, da quello che accerta la morte regolamenta l esportazione e l importazione di organi e tessuti e i trapianti all estero dà indicazione e definisce stanziamenti in ordine alla formazione del personale
7 Ruolo della Direzione Sanitaria / Medica Legge 29 dicembre 1993, n. 578 Norme per l accertamento e la certificazione della morte Art 3 Quando il medico della struttura sanitaria ritiene che sussistano le condizioni definite dal decreto del Ministro della sanità deve darne immediata comunicazione alla direzione sanitaria che è tenuta a convocare il collegio medico di cui all art. 2, comma 5 Le condizioni sono definite dal Decreto 22 agosto 1994 n. 582 e sono:
8 :a) stato di incoscienza b) assenza dei riflessi del tronco e del respiro spontaneo c) silenzio elettrico cerebrale In situazioni particolari (che vengono elencate) deve essere prevista l esecuzione di ulteriori indagini complementari atte ad evidenziare l esistenza di flusso ematico cerebrale
9 Ruolo della Direzione Sanitaria/ Medica Legge 29 dicembre 1993, n. 578 Norme per l accertamento e la certificazione della morte Art 2 comma 5 L accertamento della morte dei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie è effettuato da un collegio medico nominato dalla direzione sanitaria, composto - da un medico legale o, in mancanza, da un medico di direzione sanitaria o da un anatomopatologo - da un medico specialista in anestesia e rianimazione - e da un medico neurofisiopatologo o, in mancanza, da un neurologo o da un neurochirurgo esperti in elettroencefalografia
10 L accertamento viene effettuato durante un periodo di osservazione che varia in funzione dell età del soggetto: sei ore per l adulto e i bambini al di sopra di cinque anni di età; dodici ore per i bambini tra uno e cinque anni; ventiquattro ore per i bambini di età inferiore ad un anno.
11 Ruolo della Direzione Sanitaria/ Medica Legge 29 dicembre 1993, n. 578 Norme per l accertamento e la certificazione della morte Art 2 comma 6 In ogni struttura sanitaria pubblica, la direzione sanitaria nomina uno o più collegi medici per l accertamento della morte dei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie. collegio Ai fini dell accertamento della morte la direzione sanitaria - Individua preventivamente gli specialisti che fanno parte del collegio istituendo un elenco che tiene periodicamente aggiornato e che comunica con cadenza di norma annuale alla Regione - nomina di volta in volta i componenti del collegio, quando riceve la comunicazione di cui sopra.
12 Ruolo della Direzione Sanitaria/ Medica Nei casi in cui all accertamento della morte segua il prelievo di organi e o tessuti, la direzione sanitaria interviene anche: nel richiedere all autorità giudiziaria in caso di cadavere messo a sua disposizione, il nulla osta al prelievo di organi a scopo di trapianto Nel raccogliere tutta la documentazione riguardante il prelievo e nel trasmetterla alla Regione
13 La documentazione è costituita da: Comunicazione di accertamento per lesioni encefaliche Convocazione del collegio medico per l accertamento della morte Verbale di accertamento della morte* Informazione dell accertamento di morte e della manifestazione della volontà in ordine alla donazione * - Prelievo multiorgano: nel caso di opposizione da parte dei parenti aventi diritto - Prelievo di cornee: sia nel caso di opposizione che di consenso, da parte dei parenti aventi diritto
14 Nulla osta al prelievo di organi qualora la salma sia a disposizione dell Autorità giudiziaria* Verbale relativo alle operazioni di prelievo degli organi/tessuti * Tutti i documenti devono essere presenti presso la struttura che effettua il prelievo. Quelli contrassegnati con * devono essere inviati alla Regione
15 Problema universale: mancanza di organi. La disponibilità di organi da trapiantare sarebbe appena sufficiente se tutte le morti encefaliche venissero segnalate e se nessuno opponesse diniego al prelievo
16 Coordinatori Locali Designati dai Direttori Generali Comunicano al CRR o CIR i dati del donatore Coordinano gli atti amministrativi del prelievo Curano i rapporti con le famiglie dei donatori Organizzano l educazione del pubblico nell area di competenza Sono posti in staff alla Direzione Sanitaria
17 Il Nord Italia Transplant program è operativo dal 18 giugno 1972 Serve: oltre 18 milioni di abitanti e comprende: 129 rianimazioni (oltre 80 procurano donatori) 35 unità di trapianto in 16 ospedali 5 Coordinamenti Regionali e uno della Provincia Autonoma di Trento 1 Centro Interregionale di Riferimento (CIR)
18 Elementi cardine del programma di prelievo e trapianto Attenzione ai soggetti deboli Pazienti in attesa e trapiantati Famiglie dei donatori Trasparenza del processo Carta dei principi Carta dei servizi Formazione degli operatori
19 I pazienti in lista sono molti di più degli organi disponibili Prospettive dei pazienti in lista nel 2007
20 Il Reperimento E necessario mettere a punto un programma specifico, sotto la responsabilità della persona chiave della donazione: il Coordinatore Locale del Prelievo Il programma deve prevedere: protocolli per l identificazione e la gestione dei potenziali donatori programmi di educazione per il personale sanitario
21 Il reperimento donatori Identificazione del donatore Osservazione morte cerebrale Rianimatore Colloquio con i familiari Mantenimento del donatore Rapporti con il CIR
22 L identificazione corretta ed il trattamento ottimale di tutti i soggetti che evolvono in Morte Encefalica rappresentano le condizioni di base per poter incrementare significativamente il pool dei potenziali donatori di organi.
23 Il reperimento si basa su un programma di garanzia di qualità per: Ottenere dati epidemiologici prospettici certi Definire le capacità teoriche di donazione di organi, secondo il tipo di ospedale Rilevare le fughe durante il processo di donazione Rilevare le carenze organizzative che abbiano un impatto negativo sul processo
24 In sintesi il reperimento si basa su un programma di garanzia di qualità per: Per sapere QUANTI decessi avvengono nelle Rianimazioni Per sapere QUALI pazienti decedono nelle Rianimazioni Per sapere COME muoiono i pazienti nelle Rianimazioni Per ricordarsi che OGNI DECEDUTO è un potenziale donatore di organi o tessuti
25 Ottenere dati epidemiologici prospettici certi L epidemiologia della ME si è modificata negli ultimi anni per: ridotta incidenza di traumi cranici ridotta incidenza di traumi cranici maggior incidenza di lesioni cerebrovascolari rianimate aggressivamente innalzamento dell età media e delle fasce di età più elevate
26 Rilevare le fughe durante il processo di donazione Probabilmente non in tutti i soggetti che evolvono in ME viene effettuato l accertamento legale di morte (peraltro prescritto dalla legge), che appare talvolta limitato ai soggetti che il rianimatore percepisce come possibili donatori
27 Un elevata percentuale di soggetti che decedono a seguito di gravi lesioni cerebrali non transita in ICU
28 Importante... Qual è la potenzialità generatrice di organi e tessuti di un Ospedale?
29 ... sono possibili aree di miglioramento nella qualità del processo di donazione di organi e tessuti a scopo di trapianto?
30 Applicazione del Programma di Garanzia della Qualità... offre la possibilità di una revisione critica e congiunta da parte di tutti gli operatori impegnati nelle fasi dell intero processo di donazione a partire dall individuazione del potenziale donatore
31 Le attenzioni per una efficace applicazione: UTILIZZARE - E CURARE l ARCHIVIAZIONE delle FONTI UFFICIALI AZIENDALI (Flussi informativi correnti) Numero Posti Letto Istituzionali (Posti Letto UTI) Numero ricoveri per Struttura Organizzativa Numero deceduti per Struttura Organizzativa Schede ISTAT Evoluzione della tipologia delle Strutture organizzative Aziendali
32 Le attenzioni per una efficace applicazione: prestare particolare cura nella compilazione della CARTELLA CLINICA con particolare riferimento alla DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
33 Riferimento: SPAGNA Morti encefaliche: 5/30 % dei decessi in Rianimazione 4/5 % dei decessi dell ospedale Donatori effettivi: 50 % delle morti encefaliche
34 indicatori di qualità del processo di donazione n donatori effettivi = 10 n potenziali donatori = 37 = 27% Procaccio 1 Potenzialità Donatori Effettivi: Obiettivo: 30% (15-45%) n donatori effettivi = 10 n cerebrolesi deceduti in TI = 18 = 55,5% Procaccio 2 Potenzialità Morti Encefaliche: Obiettivo: 60% (45-70%)
35 Programma nazionale Registro Nazionale dei cerebrolesi deceduti nelle Terapie Intensive Italiane Qualità del processo di donazione attraverso l analisi della efficienza nell identificazione dei potenziali donatori
36 Flusso informativo T.I. Ospedale Dir. San. CL CRT Coordinamento CNT Progetti Qualità CIR
37 Programma nazionale Censimento e caratteristiche di tutte le TI italiane (dati aggregati) Caratteristiche dell ospedale Numero dei posti letto, tipo di TI, posti letto TI, ricoveri, decessi, accertamenti di morte Audit da parte del CNT
38 Programma nazionale Registrazione nel SIT (sistema informatico trapianti) di ogni decesso in TI con lesione cerebrale acuta Elaborazione dei dati ed analisi delle performance
39 Accertamento di morte Punti critici: Disponibilità del Collegio Autorizzazione della Magistratura (se dovuta) Esperienza di tutti i professionisti coinvolti nelle procedure Corretta applicazione delle Linee Guida
40 Segnalazione del donatore al CRT/CIR Punti critici: Livello organizzativo delle Rianimazioni Livello organizzativo dell ospedale Livello organizzativo del Coordinamento
41 Consenso e relazione di aiuto Punti critici: Familiari: - rivendicazioni verso l ospedale - sfiducia nel sistema - non comprensione della m.e. - convincimento contrario - rispetto del corpo
42 Altre cause di perdita del donatore: Arresto cardiocircolatorio Opposizione: della magistratura della famiglia
43 Tutte le criticità esposte sono la causa della perdita di potenziali donatori Il miglioramento dei livelli organizzativi e Il miglioramento dei livelli organizzativi e l analisi di tutti i decessi aumenta il numero di potenziali donatori
44 Conclusioni 1 Il progetto Qualità della donazione è un obiettivo importante per lo sviluppo dei trapianti e deve essere considerato un valido strumento di lavoro per il Coordinatore locale e per il Rianimatore.
45 Conclusioni 2 In Italia non c è corrispondenza tra il numero delle morti encefaliche ed il numero di accertamenti / segnalazioni. Se il numero delle morti encefaliche è sottostimato tutti gli indici di qualità perdono efficacia
46 Conclusioni 3 L epidemiologia di tutti i decessi delle rianimazioni e la valutazione della possibile evoluzione verso la morte encefalica sono il presupposto per il miglioramento della qualità della donazione.
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