Domanda di permessi per l'assistenza ai familiari disabili in situazione di gravità - 1/7

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1 disabili in situazione di gravità - 1/7 ALL'UFFICIO INPS DI ALL'AZIENDA Via n. Richiedente matricola Inps dell'azienda (per le aziende agricole indicare partita IVA o codice fisce) settore di appartenenza (industria, artigianato, terziario, servizi, agricoltura ecc.) COGNOME NOME CODICE FISCALE A PROV. NATO/A IL GG/MM/AAAA STATO CITTADINANZA RESIDENTE IN PROV. STATO INDIRIZZO CAP GRADO DI PARENTELA CON IL DISABILE * TELEFONO INDIRIZZO * CELLULARE * Chiedo Per assistere figli con età superiore a otto anni, coniuge, parenti e affini disabili in situazione di gravità di usufruire dei giorni di permesso mensile (massimo tre) (articolo art. 33, comma 3 legge 104/92) e della relativa indennità nelle giornate che saranno indicate in tempo utile datore di lavoro d il pagamento diretto dell'indennità in quanto operaio agricolo Per assistere figli fino a tre anni di età disabili in situazione di gravità di usufruire del prolungamento del congedo parente (articolo 33 decreto legislativo 151/2001) e della relativa indennità nei periodi che saranno indicati tempo utile datore di lavoro d d d d * Dati facoltativi

2 disabili in situazione di gravità - 2/7 di usufruire dei giorni di permesso mensili (massimo tre) (articolo art. 33, comma 3 legge 104/92) nelle giornate che saranno indicate in tempo utile datore di lavoro, d d di usufruire dei giorni di permesso mensili (massimo tre) (articolo art. 33, comma 3 legge 104/92) nelle giornate che saranno indicate in tempo utile datore di lavoro, d pagamento diretto dell'indennità in quanto operaio agricolo Per assistere figli di età compresa tra i tre e gli otto anni di vita disabili in situazione di gravità di usufruire del prolungamento del congedo parente (articolo 33 decreto legislativo 151/2001) e della relativa indennità nei periodi che saranno indicati tempo utile datore di lavoro d d d d di usufruire dei giorni di permesso mensili (massimo tre) (articolo art. 33, comma 3 legge 104/92) nelle giornate che saranno indicate in tempo utile datore di lavoro, d pagamento diretto dell'indennità in quanto operaio agricolo Dichiaro di svolgere attività lavorativa a tempo pieno le dipendenze dell'azienda indicata nella prima pagina con quifica di (impiegato, operaio, ecc.) di svolgere l'attività lavorativa part time orizzonte vertice: n. giorni lavorativi n. giorni di lavoro effettivi di svolgere un orario di lavoro pari ad ore che nessun tro familiare beneficia dei permessi o dei riposi per la stessa persona disabile in situazione di gravità che l'tro genitore beneficia dei permessi giornieri per la stessa persona disabile in situazione di gravità ternativamente con il sottoscritto, nel limite massimo di tre giorni complessivi tra i due genitori che nessuno tro familiare beneficia del congedo straordinario per la stessa persona disabile in situazione di gravità che l'tro genitore beneficia del congedo straordinario per la stessa persona disabile in situazione di gravità che la persona disabile in situazione di gravità non è ricoverata a tempo pieno che la persona disabile in situazione di gravità è ricoverata a tempo pieno, ma i sanitari della struttura hanno richiesto la mia presenza (lego documentazione) che il signor è in stato di handicap in situazione di gravità accertato dla Commissione (art. 4, comma 1, della legge n. 104/1992) di di essere nella seguente relazione di parentela con la persona disabile in situazione di gravità: padre madre fratello sorella figlio coniuge; parente entro il secondo grado affine entro il secondo grado;

3 disabili in situazione di gravità - 3/7 di essere parente / affine di terzo grado della persona disabile in situazione di gravità ma che la stessa: (1) non è coniugata è vedova è coniugata, ma il coniuge ha compiuto 65 anni di età è coniugata, ma il coniuge è affetto da patologia invidante (2) è stata coniugata, ma il coniuge è deceduto è separata legmente o divorziata (3) è coniugata, ma in situazione di abbandono (4) ha uno o entrambi i genitori deceduti ha uno o entrambi i genitori con più di 65 anni di età ha uno o entrambi i genitori affetti da patologia invidante (2) dati del coniuge della persona disabile in situazione di gravità: Cognome Nome Cofice fisce dati dei genitori della persona disabile in situazione di gravità: Cognome Nome Cofice fisce Cognome Nome Cofice fisce Nato il (gg/mm/aaaa) A Prov. Di risiedere in comune situato a distanza strade pari o inferiore a 150 km rispetto la residenza della persona disabile in situazione di gravità Di risiedere in comune situato a distanza strade superiore a 150 km rispetto la residenza della persona disabile in situazione di gravità In caso il richiedente fruisca/intenda fruire dei permessi anche per tro disabile in situazione di gravità di essere nella seguente relazione di parentela con la persona disabile in situazione di gravità: padre madre fratello sorella figlio coniuge; di essere parente / affine di secondo grado della persona disabile in situazione di gravità ma che la stessa: (1) non è coniugata è vedova è coniugata, ma il coniuge ha compiuto 65 anni di età è coniugata, ma il coniuge è affetto da patologia invidante (2) è stata coniugata, ma il coniuge è deceduto è separata legmente o divorziata (3) è coniugata, ma in situazione di abbandono (4) ha uno o entrambi i genitori deceduti ha uno o entrambi i genitori con più di 65 anni di età ha uno o entrambi i genitori affetti da patologia invidante (2) dati del coniuge della persona disabile in situazione di gravità: Cognome Nome Cofice fisce dati dei genitori della persona disabile in situazione di gravità: Cognome Nome Cofice fisce Cognome Nome Cofice fisce Nato il (gg/mm/aaaa) A Prov. (1) Ai fini del diritto la fruizione dei permessi è sufficiente la sussistenza di una delle condizioni elencate. (2) Per patologie invidanti si intendono soltanto quelle, a carattere permanente, indicate dl'art. 2 del Decreto Interministerie n. 278 del 21/7/2000. In te In te caso deve essere legata, in busta chiusa indirizzata UOC/UOS territorimente competente, idonea documentazione del medico speciista del Servizio Sanitario Nazione o con esso convenzionato o del medico di medicina genere o della struttura sanitaria nel caso di ricovero o intervento chirurgico. (3) In te ipotesi è necessario legare copia del provvedimento da cui risulti lo stato giuridico di separazione o divorzio. (4) In te caso è necessario legare copia della documentazione dell'autorità giudiziaria o di tra pubblica autorità da cui risulti la stato giuridico di abbandono.

4 disabili in situazione di gravità - 4/7 In caso di adozione/affidamento data del provvedimento di adozione/affidamento (gg/mm/aaaa) rilasciato d tribune di provvedimento n. Delega Patronato Delego il patronato presso il que eleggo domicilio (ai sensi dell'articolo 47 del Codice Civile) a rappresentarmi ed assistermi gratuitamente nei confronti di Inps, per la trattazione della presente domanda. Firma dell'operatore del Patronato Mi impegno a comunicare l'inps qusiasi variazione dovesse intervenire nella situazione certificata entro trenta giorni l'avvenuto cambiamento. Sono inoltre consapevole che le amministraizoni sono tenute a controllare la veridicità delle autocertificazioni e che, in caso di dichiarazioni fse, posso subire una condanna pene e decadere da eventui benefici ottenuti. Dichiaro che le notizie fornite in questo modulo rispondono a verità e sono consapevole delle conseguenze civili e peni previste per chi rende attestazioni fse. Data Firma

5 disabili in situazione di gravità - 5/7 Dati della persona disabile in situazione di gravità Cognome Nome Codice fisce Nato il (gg/mm/aaaa) A Prov. Stato Cittadinanza Residente in Prov. Stato Indirizzo C.A.P. io sig. Dichiaro (solo se maggiorenne) di essere coniuge parente o affine entro il secondo grado (specificare rapporto di parentela o affinità. es.: figlio, cognato, ecc.) del richiedente con il que convivo e d que intendo essere assistito di essere parente o affine di terzo grado (specificare rapporto di parentela o affinità. es.: nipote, zio) del richiedente d que intende essere assistito e di essere nelle condizioni dichiarate a pag. 2 del modulo d richiedente medesimo di essere in stato di handicap in situazione di gravità accertato dla Commissione (art. 4, comma 1, della legge n. 104/1992) di di non essere ricoverato a tempo pieno di essere ricoverato a tempo pieno, ma i sanitari della struttura hanno richiesto la presenza del richiedente (lego documentazione) di essere impegnato in attività lavorativa e beneficiario dei permessi previsti dla legge 104/92 Firma Se la non è apposta in presenza dl'impiegato, la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente la fotocopia di un documento di riconoscimento Dichiarazione del familiare del disabile in situazione di gravità che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di sute questa dichiarazione in quità di (grado di parentela) del disabile che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di sute. del familiare ho prestato Attesto che te dichiarazione è stata resa d sig. (estremi di un documento di riconoscimento) il que ha tresì dichiarato di essere (grado di parentela) del disabile che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di sute. luogo e data timbro o dell'addetto Dichiarazione del disabile che non sa o non può re Attesto che te dichiarazione è stata resa in mia presenza d dichiarante, identificato mediante documento di riconoscimento) (estremi di un il que mi ha tresì dichiarato che non sa re che non può re a causa di un impedimento luogo e data timbro o dell'addetto

6 disabili in situazione di gravità - 6/7 Dati e dichiarazione del tutore / curatore / amministratore di sostegno Cognome Nome Codice fisce Nato il (gg/mm/aaaa) A Residente in Indirizzo Telefono Indirizzo Cellulare nella sua quità di: tutore curatore amministratore di sostegno Se l'interessato è soggetto a tutela, a curatela o ad amministrazione di sostegno, la presente dichiarazione è resa e sottoscritta rispettivamente d tutore o dl'interessato con l'assistenza del curatore o dell'amministratore di sostegno (art.5 del DPR 445/2000). Dichiaro che il disabile in situazione di gravità é coniuge, parente o affine entro il secondo grado (specificare rapporto di parentela o affinità. es.: figlio, cognato ecc.) è ricoverato a tempo pieno, ma i sanitari della struttura hanno richiesto l'assistenza del richiedente (lego documentazione) è impegnato in attività lavorativa e beneficiario dei permessi previsti dla legge 104/92 C.A.P. del richiedente d que intende essere assistito é parente o affine di terzo grado (specificare rapporto di parentela o affinità. es.: nipote, zio) del richiedente d que intende essere assistito e di essere nelle condizioni dichiarate a pag.2 del modulo d richiedente medesimo é in stato di handicap in situazione di gravità accertato dla competente Commissione di non è ricoverato a tempo pieno (art. 4, comma 1, della legge n. 104/1992) Documentazione legata (da non presentare se già legata a precedenti domande di permessi ex legge 104/92) Certificato rilasciato dla competente Commissione attestante lo stato di handicap in situazione di gravità Copia del decreto di nomina del tutore, curatore o amministratore di sostegno. Altro (indicare) Detrazioni d'imposta (articolo 23 del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 600 e successive modifiche e integrazioni) non chiedo cuna detrazione chiedo le detrazioni per lavoro dipendente e assimilati (di cui l'art. 13 del TUIR del DPR 917/1986) chiedo le detrazioni per carichi di famiglia (di cui l'art. 13 del TUIR del DPR 917/1986) (obbligatorio presentare il modello MV10 (disponibile sul sito

7 disabili in situazione di gravità - 7/7 Modità di pagamento (in caso di pagamento diretto) Bonifico presso Ufficio poste di Conto corrente bancario o poste - Libretto poste - INPS card - Carte di pagamento dotate di IBAN CODICE IBAN (composto da 27 caratteri) Delega Patronato Se la non è apposta in presenza dell'impiegato, la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente la fotocopia di un documento di riconoscimento Delego il patronato presso il que eleggo domicilio (ai sensi dell'articolo 47 del codice civile) a rappresentarmi ed assistermi gratuitamente nei confronti di Inps, per la trattazione della presente domanda. Mi impegno a comunicare l'inps qusiasi variazione dovesse intervenire nella situazione certificata entro trenta giorni dl'avvenuto cambiamento. Sono inoltre consapevole che le amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle autocertificazioni e che, in caso di dichiarazioni fse, posso subire una condanna pene e decadere da eventui benefici ottenuti. Dichiaro che le notizie fornite in questo modulo rispondono a verità e sono consapevole delle conseguenze civili e peni previste per chi rende attestazioni fse. Data Firma dell'operatore del Patronato Informativa sul trattamento dei dati personi (Art. 13 del d. lgs. 30 giugno 2003, n. 196, recante "Codice in materia di protezione dei dati personi") L'Inps con sede in Roma, via Ciro il Grande, 21, in quità di Titolare del trattamento, la informa che tutti i dati personi che la riguardano, compresi quelli sensibili e giudiziari, raccolti attraverso la compilazione del presente modulo, saranno trattati in osservanza dei presupposti e dei limiti stabiliti d Codice, nonchè dla legge e dai regolamenti, fine di svolgere le funzioni istituzioni in materia previdenzie, fisce, assicurativa, assistenzie e amministrativa su base sanitaria. Il trattamento dei dati avverrà, anche con l'utilizzo di strumenti elettronici, ad opera di dipendenti dell'istituto opportunamente incaricati e istruiti, attraverso logiche strettamente correlate le finità per le qui sono raccolti; eccezionmente potranno conoscere i suoi dati tri soggetti, che forniscono servizi o svolgono attività strumenti per conto dell'inps e operano in quità di Responsabili designati dl'istituto. I suoi dati personi potranno essere comunicati, se strettamente necessario per la definizione della pratica, ad tri soggetti pubblici o privati, tra cui Istituti di credito o Uffici Posti, tre Amministrazioni, Enti o Casse di previdenza obbligatoria. Il conferimento dei dati è obbligatorio e la mancata fornitura potrà comportare impossibilità o ritardi nella definizione dei procedimenti che la riguardano. L'Inps la informa, infine, che è nelle sue facolta esercitare il diritto di accesso previsto dl'art. 7 del Codice, rivolgendosi direttamente direttore della struttura territorimente competente l'istruttoria della presente domanda; se si tratta di una agenzia, l'istanza deve essere presentata direttore provincie o subprovincie, anche per il tramite dell'agenzia stessa.